Умствена изостаналост: лечение

Лечение на умствена изостаналост

Психофармакотерапията на умственото забавяне навлиза в нова ера, характеризираща се с подобрена диагностика, разбиране на нейните патогенетични механизми и разширяване на терапевтичните възможности.

Изследванията и лечението на деца и възрастни с умствена изостаналост трябва да бъдат изчерпателни и да отчитат начина, по който това лице се учи, работи, как взаимоотношенията му се развиват с други хора. Медицинските възможности включват широк спектър от интервенции: индивидуални, групови, семейни, поведенчески, физически, трудови и други видове терапия. Един от компонентите на лечението е психофармакотерапията.

Използването на психотропни лекарства при лица с умствена изостаналост изисква специално внимание към правните и етичните аспекти. През 70-те години на миналия век международната общност обяви правата на умствено изостаналите да получат адекватна медицинска помощ. Тези права бяха изложени в Декларацията за правата на хората с увреждания. Декларацията обявява "правото на адекватна медицинска помощ" и "същите граждански права като другите хора". Според декларацията "хората с увреждания трябва да получат квалифицирана правна помощ, ако е необходимо тези лица да бъдат защитени".

Провъзгласяването на правата на лица с умствена изостаналост, до подходящи медицински грижи изисква тясно контрол възможни ексцесии при прилагането на ограничителни мерки, включително във връзка с употребата на психотропни лекарства за потискане на нежеланите дейност. Съдилищата обикновено ръководят позиция, според която мерките за физическа или химическа потискане трябва да се прилагат само за един човек с "настъпване или сериозен риск от насилствено поведение на нараняване или опит за самоубийство." В допълнение, съдилищата обикновено изискват "индивидуалната оценка на обхвата и характера на агресивното поведение на вероятния ефект от лекарствата върху индивида и възможността за алтернативни начини за действие, носещи по-малко ограничителни" - с цел да се потвърди, че се реализира "най-малко ограничаваща алтернатива". По този начин, когато се решава за използването на психотропни лекарства в умствена изостаналост лица трябва внимателно да преценят потенциалните рискове и очакваните ползи от такава цел. Защитата на интересите на умствена изостаналост пациента се извършва чрез участието на "второ мнение" (ако е на историческите данни показват липсата на критика и предпочитанията на пациента) или чрез така наречения "мнение смяна" (ако има някаква информация за индивидуалните предпочитания в настоящето или миналото).

През последните две десетилетия доктрината за "най-малко рестриктивната алтернатива" стана релевантна във връзка с изследователските данни за употребата на психотропни лекарства при пациенти с умствена изостаналост. Установено е, че психотропни лекарства се предписват за 30-50% от пациентите в психиатричните институции, 20-35% от възрастните пациенти и 2-7% от децата с умствена изостаналост се наблюдава в амбулаторни условия. Установено е, че психотропните лекарства са по-често предписани за пациенти в напреднала възраст, за лица, които са подложени на по-тежки ограничителни мерки, както и за пациенти със социални, поведенчески проблеми и нарушения на съня. Сексът, нивото на интелигентност, естеството на поведенческите разстройства не засягат честотата на употребата на психотропни лекарства при лица с умствена изостаналост. Трябва да се отбележи, че въпреки че 90% от хората с умствена изостаналост живеят извън психиатричните заведения, систематичните изследвания на този контингент от пациенти са изключително редки.

Психотропни лекарства и умствено изоставане

Тъй като хората с интелектуални затруднения да контролират поведението в дългосрочен план често са предписани психотропни лекарства, а често и на комбинация, важно е да се помисли за краткосрочните и дългосрочните ефекти на тези средства - с цел да се избере най-сигурни от тях. По-специално това се отнася за невролептици, които най-често се използват при тези пациенти и често предизвикват сериозни странични ефекти, включително необратима тардивна дискинезия. Въпреки антипсихотици позволяват да наблюдава неподходящо поведение се дължи на потискането на поведенческата активност като цяло, те също са в състояние селективно да инхибират стереотипни и автоагресивни действие. За да се намали авто-агресивни действия и стереотипия използва като опиоидни антагонисти и инхибитори на обратното поемане на серотонина. Настроение стабилизатор - литиеви соли, валпроева киселина (Depakinum), карбамазепин (Finlepsinum) - полезни при коригиране циклични афективни разстройства и ярост изблици. Бета-блокери, такива като пропранолол (Индерал), са ефективни при лечението на агресия и разрушително поведение. Стимулантите - метилфенидат (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), пемолин (tsilert) - и агонисти на алфа2-адренергични рецептори като клонидин (клонидин) и гуанфацин (estulik), имат положителен ефект при лечение на хора със синдром на умствена изостаналост, дефицит на вниманието и хиперактивност ,

Комбинираното лечение с невролептици, антиконвулсанти, антидепресанти и нормотипи е затруднено с проблеми, свързани с фармакокинетичното и фармакодинамичното взаимодействие. Следователно, преди да се предпише комбинация от лекарства, лекарят трябва да се допита до възможността за лекарствено взаимодействие в справочници или други източници на информация. Трябва да се подчертае, че често пациентите приемат ненужни лекарства от дълго време, чиято отмяна не влияе неблагоприятно на тяхното състояние, но избягва страничните ефекти на тези лекарства.

Невролептици. Много психотропни средства бяха използвани за потискане на деструктивните действия, но нито един от тях не беше толкова ефективен, колкото невролептиците. Ефективността на невролептиците може да се обясни с ролята на хиперактивността на допаминергичните мозъчни системи в патогенезата на автоагресивните действия. Клиничните изпитвания на хлорпромазин (аминоазин), тиоридазин (сонапакс), рисперидон (рисполепт) показват способността на всички тези лекарства да съдържат разрушителни ефекти. Откритите проучвания на флуфеназин (moditene) и халопериан също демонстрираха своята ефективност при коригирането на автоагресивните (агресивни) и агресивни действия. Независимо от това, агресивността не може да реагира в същата степен като самоувреждащи се действия за лечение с невролептици. Може би с автоагресивни действия вътрешните невробиологични фактори са по-важни, а агресивността е по-зависима от външните фактори.

Основната опасност при употребата на невролептици е в относително висока честота на екстрапирамидните странични ефекти. Според различни проучвания, около една или две трети от пациентите с умствена изостаналост разкриват признаци на късна дискинезия - хронична, понякога необратими устнолицевия дискинезия, обикновено свързана с продължително приложение на невролептици. В същото време той показва: значителна част от (в някои изследвания - една трета) от пациентите с умствена изостаналост насилие движение напомня на късна дискинезия при липса на невролептици терапия. Това показва, че тези пациенти се характеризират с висока чувствителност към развитието на тардивна дискинезия. Вероятността от развитие на тардивна дискинезия зависи от продължителността на лечение, дозата на антипсихотик, възрастта на пациента. Този въпрос е от особено значение с оглед на факта, че около 33% от деца и възрастни с умствена изостаналост приемате антипсихотици. Паркинсонизъм и други екстрапирамидни странични ефекти, по-рано (тремор, остра дистония, акатизия) показват, приблизително една трета от пациентите, приемащи антипсихотик. Акатизия характеризира вътрешен дискомфорт, принуждавайки пациентът да е в постоянно движение. Наблюдава се при около 15% от пациентите, приемащи антипсихотици. Използването на антипсихотични лекарства носи риск, и злокачествен невролептичен синдром (МНС) е рядко, но може да доведе до смърт. Рискови фактори ZNS - мъжки пол, използването на високо потенциални невролептици. Според едно скорошно проучване, процентът на смъртност сред лица с умствена изостаналост в развитието на новите страни-членки е 21%. В случаите, когато пациенти с умствена изостаналост предписано антипсихотици, необходими динамична оценка на потенциалните екстрапирамидни нарушения преди лечението и по време на лечение с помощта на специални везни: Scale абнормни неволеви движение (абнормни неволеви движение Scale - AIMS), системи за идентификация дискинезия (System дискинезия Идентификация Condensed Потребителят Scale - диск, акатизия Scale (Acathisia Scale - AS). Атипичните антипсихотици като клозапин и оланзапин, по-малко вероятно да предизвикват екстрапирамидни странични ефекти, но тяхната ефективност е в умствена изостаналост лица, трябва да бъдат потвърдени в контролирани клинични изпитвания следва да се припомни, че макар и клозапин е ефективен с антипсихотици, той може да предизвика агранулоцитоза и припадъци оланзапин, сертиндол, кветиапин и зипразидон - .. Новите атипични антипсихотици, които в бъдеще несъмнено ще бъдат използвани за лечение на умствено изостанали пациенти, тъй като те са по-безопасни от традиционните антипсихотици.

В същото време наскоро се появи алтернатива на невролептиците под формата на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и нормотични агенти, но тяхното използване изисква по-ясна идентификация на структурата на психичните разстройства. Тези лекарства могат да намалят необходимостта от невролептици при лечението на самонараняващи се действия и агресивност.

Норматимическото означава. Normotimics включва литиеви препарати, карбамазепин (филепсин), валпроева киселина (депакин). Изразената агресивност и самоунищожителните ефекти се лекуват успешно с литий дори при липса на афективни разстройства. Употребата на литий води до намаляване на агресивните и автоагресивни действия, както от клиничното впечатление, така и от резултатите от точковите скали, при почти всички клинични изпитвания. Други нормотични агенти (карбамазепин, валпроева киселина) могат също така да потиснат самонараняващите се действия и агресивността при хора с умствено изоставане, но тяхната ефективност трябва да бъде проверена в клинични проучвания.

Бета-блокерите. Пропранололът (анаприлин) - блокери на бета-адренергичните рецептори - може да отслаби агресивното поведение, свързано с повишен тонус на адреналиновия нерв. Предотвратяването на активирането на адренергичните рецептори от норепинефрин, пропранололът намалява хронотропните, инотропните и вазодилатационните ефекти на този невротрансмитер. Инхибирането на физиологичните прояви на стрес само по себе си може да намали агресията. Тъй като при пациенти със синдрома на Даун профранололът в кръвта е по-висок от обичайното, бионаличността на лекарството при тези пациенти може да бъде увеличена по определени причини. Въпреки че е съобщено за способността на пропранолол успешно да потисне импулсивните изблици на гняв при някои умствено изостанали индивиди, този ефект на пропранолол трябва да бъде потвърден в контролирани проучвания.

Опиоидни рецепторни антагонисти. При лечението на автоагресивни действия се използват налтрексон и налоксон - опиоидни рецепторни антагонисти, блокиращи ефектите на ендогенните опиоиди. За разлика от налтрексона, налоксонът се освобождава във формата за парентерално приложение и има по-кратък Т1 / 2. Въпреки че ранните отворени изпитвания на антагонисти на опиоидните рецептори показват намаление на автоагресивните действия, в следващите контролирани проучвания тяхната ефикасност не надвишава плацебо-ефекта. Възможността за развитие на дисфория и негативните резултати от контролираните проучвания не позволяват разглеждането на този клас лекарства като средство за избор при автоагресивни действия. Но, както показва клиничният опит, в някои случаи тези средства могат да бъдат полезни.

Инхибитори на обратното захващане на серотонина. Сходство автоагресивни стереотипи действие може да обясни положителна реакция при някои пациенти на обратното захващане на серотонин инхибитори като кломипрамин (Anafranil), флуоксетин (Prozac), флувоксамин (лувокс), сертралин (Zoloft), пароксетин (Paxil), циталопрам (tsipramil). Самонараняване, агресия, стереотипни, поведенчески ритуали могат да бъдат намалени под влиянието на флуоксетин, особено при разработването на фона на коморбидни компулсивни действия. Подобни резултати (намаляване на автоагресивните, ритуални действия и упоритост) са постигнати с кломипрамин. Тестове с двойно-сляпо контрол ще определят дали тези средства са полезни при всички пациенти с автоагресивни актове или те помагат само ако има съпътстващо компулсивно / perseverative действие. Тъй като тези лекарства са способни да причинят възбуда, тяхното използване може да бъде ограничено само от лечението на този синдром.

Умствено изоставане и афективни разстройства

Най-новите постижения в диагностиката на депресията и дистимията при лица с умствена изостаналост позволяват да се лекуват тези състояния с по-специфични средства. Независимо от това, отговорът на антидепресантите при лица с умствена изостаналост варира. С използването на антидепресанти често се появяват дисфория, хиперактивност и поведенчески промени. В ретроспективен отговор преглед на трициклични антидепресанти при умствена изостаналост възрастни само 30% от пациентите бележи значителен положителен ефект, със симптоми като тревожност, агресия, самостоятелно вредоносен действия, хиперактивност, нрав, остава по същество непроменена.

По-предсказуемата е реакцията на нормотимните лекарства при циклични афективни разстройства при пациенти с умствена изостаналост. Въпреки че е известно, че литийът нарушава транспорта на натрий в нервните и мускулните клетки и влияе върху метаболизма на катехоламините, механизмът на действието му върху афективните функции остава неясен. При лечение с литий лекарствата трябва редовно да наблюдават нивото на този йон в кръвта, да провеждат клиничен кръвен тест и да изследват функцията на щитовидната жлеза. Едно плацебо контролирано и няколко отворени проучвания за ефективността на литий при биполярно разстройство при лица с умствена изостаналост са довели до обещаващи резултати. Страничните ефекти на литиевите лекарства включват стомашно-чревни нарушения, екзема, треперене.

Валпроева киселина (Depakinum) divalproeks и натрий (Depakote) имат про-tivosudorozhnym и настроение стабилизатор ефект, който може да се дължи на влиянието на лекарството от нивото на ГАМК в мозъка. Въпреки че описаните случаи на токсични ефекти на валпроева киселина в черния дроб, те обикновено се наблюдават в ранна детска възраст, през първите шест месеца от лечението. Въпреки това, преди началото и редовно по време на лечението е необходимо да се наблюдава функцията на черния дроб. Доказано е, че положителният ефект на валпроева киселина на афективни разстройства, агресия и самостоятелно вредоносен действия на умствена изостаналост лица се проявява в 80% от случаите. Карбамазепин (Финлепсин) - друг антиконвулсант, който се използва като стабилизатор на настроението, могат също да бъдат полезни при лечението на афективни разстройства в умствено изостаналост. Тъй като при прием на карбамазепин може да се развие апластична анемия и агранулоцитоза, преди да се предписва лекарството и по време на лечението трябва да се следи за клинично изследване на кръвта. Пациентите трябва да бъдат предупредени за ранните признаци на интоксикация и хематологични усложнения като повишена температура, болки в гърлото, обрив, афти в устата, кървене, петехии кръвоизлив или пурпура. Въпреки антиепилептично активност, трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с карбамазепин полиморфни припадъци, включително атипични абсанси, като при тези пациенти лекарството може да предизвика генерализирани тонично-клонични пристъпи. Реакцията на карбамазепин в умствена изостаналост индивиди с разстройства на настроението не са толкова предвидима като реакция на литиев лекарства и валпроева киселина.

Умствени забавяния и тревожни разстройства

Buspirone (buspar) - анксиолитичен агент, различаващ се във фармакологичните свойства на бензодиазепините, барбитуратите и други успокоителни средства и хипнотици. Предклиничните проучвания показват, че буспиронът има висок афинитет към серотонин 5-HT1D рецепторите и скромен афинитет към допаминовия D2 рецептор в мозъка. Последният ефект може да обясни появата на синдром на неспокойните крака, който понякога се случва скоро след началото на лечението с лекарството. Другите нежелани реакции включват замайване, гадене, главоболие, раздразнителност, възбуда. Ефективността на буспирон при лечение на тревожност при лица с умствена изостаналост не е била подложена на контролирани проучвания. Независимо от това, е показано, че може да бъде полезно при автоагресивни действия.

Умствено изоставане и стереотипи

Флуоксетив е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин, ефективен при депресия и обсесивно-компулсивно разстройство. Тъй като метаболити на флуоксетин инхибират CYP2D6 активност, комбинацията с лекарства, които Ме-taboliziruyutsya този ензим (например, трициклични антидепресанти) може да доведе до странични ефекти. Проучванията показват, че стабилната концентрация на имипрамин и дезипрамин в кръвта след добавянето на флуоксетин се увеличава 2-10 пъти. Освен това, тъй като флуоксетинът има дълъг полуелиминационен период, този ефект може да се появи в рамките на 3 седмици след неговото елиминиране. С флуоксетин, следните нежелани реакции: тревожност (10-15%), безсъние (10-15%), промени в апетита и тегло (9%), индуциране на мания или хипомания (1%), припадъци (0.2%) , В допълнение, може да има умора, тревожност, изпотяване, стомашно-чревни разстройства, включително анорексия, гадене, диария, замайване.

Други селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина - сертралин, флувоксамин, пароксетин и неселективен инхибитор кломипрамин - може да бъде полезен при лечението на стереотипия, особено в присъствие компулсивно компонент. Кломипрамин е дибензазепин трицикличен антидепресант със специфичен анти-обсесивно действие. Показано е, че кломипраминът е ефективен при лечението на огнища на ярост и натрапчиви ритуализирани действия при възрастни с аутизъм. Въпреки че други инхибитори на обратното захващане на серотонина също има вероятност да имат положителен ефект върху стереотипите при пациенти с умствена изостаналост, са необходими контролирани проучвания, за да се потвърди тяхната ефективност.

Умствено изоставане и дефицит на внимание с хиперактивност

Въпреки че отдавна е известно, че почти 20% от децата с умствена изостаналост имат хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието, само през последните две десетилетия са направени опити да се лекуват.

Психостимулантите. Метилфенидат (Ritalin) - лек стимулант на централната нервна система - селективно намалява симптомите на хиперактивност и внимание нарушения при хора с умствена изостаналост. Метилфенидатът е лекарство с кратко действие. Пикът на неговата активност се проявява при деца след 1.3-8.2 часа (средно 4.7 часа), когато се приема лекарството със забавено освобождаване или след 0.3-4.4 часа (средно 1.9 часа) с приемане на стандартно лекарство. Психостимуланти имат положителен ефект при пациенти с леко и умерено умствено изоставане. В същото време тяхната ефективност е по-висока при пациенти с импулсивност, нарушение на дефицита на вниманието, поведенческо разстройство, нарушена координация на движенията, перинатални усложнения. Поради стимулиращия ефект, лекарството е противопоказано в случаи на тежко безпокойство, психически стрес, възбуда. Освен това е сравнително противопоказан при пациенти с глаукома, тикове и улици с индикации за синдрома на Tourette в семейната история. Метилфенидат може да инхибира метаболизма на кумаринови антикоагуланти, антиконвулсанти (например фенобарбитал, фенитоин, примидон, или), както и фенилбутазон и трициклични антидепресанти. Следователно дозата на тези лекарства, ако се предписват заедно с метилфенидат, трябва да бъде намалена. Най-честите нежелани реакции с метилфенидат са безпокойство и безсъние, като и двете са зависими от дозата. Други странични ефекти включват алергични реакции, анорексия, гадене, виене на свят, сърцебиене, главоболие, тахикардия, дискинезия, ангина, нарушения на сърдечния ритъм, коремна болка, загуба на тегло по време на хронично приложение.

Декстрамфетамин сулфатът (d-амфетамин, декседрин) е декстротиращ изомер на d, 1-амфетамин сулфат. Периферното действие на амфетамините се характеризира с повишаване на систолното и диастолното артериално налягане, слабо действие на бронходилататора, стимулиране на дихателния център. Когато се приема перорално, концентрацията на декстрамфетамин в кръвта достига пик след 2 часа. Половината елиминационен период е приблизително 10 часа. Лекарства, които увеличават киселинността, намаляват абсорбцията на декстрамфетамин и лекарства, които намаляват киселинността, засилват го. Клиничните проучвания показват, че декстрамфетаминът намалява появата на DVN при деца с умствено изоставане.

Агонисти на алфа-адренергичните рецептори. Клонидин (клонидин) и гуанфацин (estulik) - а-адренергични агонисти, които са успешно използвани за лечение на хиперактивност. Клонидин - имидазолин производно - стимулира а-адренорецептори в мозъчния ствол, което намалява активността на симпатиковата система, намаляване на периферната резистентност, бъбречно-съдова резистентност, сърдечната честота и кръвното налягане. Клонидин действа бързо: след приемане на лекарството вътре, кръвното налягане намалява след 30-60 минути. Концентрацията на лекарството в кръвта достига пик след 2-4 часа. При продължително приемане се развива толерантност към действието на лекарството. Внезапното прекратяване на клонидин може да доведе до раздразнителност, тревожност, главоболие, тремор, придружен от бързото покачване на кръвното налягане, повишени нива на катехин-Минов кръв. Тъй като клонидин може да индуцира брадикардия и атриовентрикуларен блок, трябва да се внимава при прилагане на лекарството при пациенти, приемащи дигиталисови препарати, калциеви антагонисти, бета-блокери, които инхибират функцията на синусовия възел или възел за задържане чрез atriventrikulyarny. Най-честите странични ефекти на клонидин включват сухота в устата (40%), сънливост (33%), виене на свят (16%), запек (10%), умора (10%), седация (10%).

Гуфифин (estulik) е друг алфа 2-адренергичен агонист, който също намалява периферната съдова резистентност и намалява сърдечната честота. Гуанфинцин ефективно намалява проявата на DVG при деца и може специално да подобри функцията на префронталните части на мозъка. Подобно на клонидин, гуанифаин увеличава седативния ефект на фенотиазините, барбитуратите и бензодиазепините. В повечето случаи страничните ефекти, причинени от гуанифаин, са лесни. Те включват сухота в устата, сънливост, астения, замаяност, запек и импотентност. При избора на лекарство за лечение на DBH при деца с умствена изостаналост наличие на кърлежи се влияе не толкова често при тези пациенти, след като те са по-трудни за откриване, отколкото в нормално развиващи се деца. Въпреки това, ако пациент с умствена изостаналост са тикове или индикации за случаи на синдрома на Турет в историята на семейството си, на алфа2-адренергични агонисти трябва да се считат за лечение на избор за лечение на DBH.