Умствена изостаналост - лечение

Лечение на умствена изостаналост

Психофармакотерапията на умствената изостаналост навлиза в нова ера, характеризираща се с подобрена диагностика, разбиране на нейните патогенетични механизми и разширяване на терапевтичните възможности.

Прегледът и лечението на деца и възрастни с умствена изостаналост трябва да бъдат всеобхватни и да отчитат как индивидът учи, работи и как се развиват взаимоотношенията му с другите. Възможностите за лечение включват широк спектър от интервенции: индивидуална, групова, семейна, поведенческа, физическа, трудова и други видове терапия. Един от компонентите на лечението е психофармакотерапията.

Употребата на психотропни лекарства при лица с умствена изостаналост изисква специално внимание по отношение на правните и етичните аспекти. През 70-те години на миналия век международната общност провъзгласи правата на лицата с умствена изостаналост да получават адекватни медицински грижи. Тези права бяха посочени в „Декларацията за правата на хората с увреждания“. Декларацията провъзгласи „правото на адекватни медицински грижи“ и „същите граждански права като другите хора“. Според Декларацията „на лицата с увреждания трябва да се предоставя квалифицирана правна помощ, ако това е необходимо за защитата на тези лица“.

Прокламирането на правото на умствено изостаналите лица на адекватни медицински грижи предполагаше строг контрол върху евентуални ексцесии при прилагането на ограничителни мерки, включително във връзка с употребата на психотропни лекарства за потискане на нежелана активност. Съдилищата обикновено се ръководят от разпоредбата, че физическите или химическите мерки за ограничаване трябва да се прилагат към лице само когато „се наблюдава или е налице сериозна заплаха от насилствено поведение, нараняване или опит за самоубийство“. Освен това съдилищата обикновено изискват „индивидуална оценка на възможността и характера на насилственото поведение, вероятния ефект на лекарствата върху индивида и възможността за алтернативни действия с по-малко рестриктивен характер“ - за да се потвърди, че е приложена „най-малко рестриктивната алтернатива“. По този начин, при вземане на решение за употреба на психотропни лекарства при умствено изостанали лица, е необходимо внимателно да се преценят възможните рискове и очакваните ползи от такова предписване. Защитата на интересите на умствено изостанал пациент се осъществява чрез използването на „алтернативно мнение“ (ако анамнестични данни показват липса на критика и предпочитания на пациента) или чрез така нареченото „заместено мнение“ (ако има известна информация за предпочитанията на индивида в настоящето или миналото).

През последните две десетилетия доктрината за „най-малко рестриктивната алтернатива“ придобива актуалност във връзка с данните от проучвания върху употребата на психотропни лекарства при пациенти с умствена изостаналост. Оказа се, че психотропни лекарства се предписват на 30-50% от пациентите, настанени в психиатрични заведения, на 20-35% от възрастните пациенти и на 2-7% от децата с умствена изостаналост, наблюдавани амбулаторно. Установено е, че психотропните лекарства се предписват по-често на възрастни пациенти, лица, към които се прилагат по-тежки ограничителни мерки, както и на пациенти със социални, поведенчески проблеми и нарушения на съня. Полът, нивото на интелигентност, характерът на поведенческите разстройства не са повлияли на честотата на употреба на психотропни лекарства при лица с умствена изостаналост. Трябва да се отбележи, че въпреки че 90% от лицата с умствена изостаналост живеят извън психиатрични заведения, систематичните проучвания на този контингент пациенти са изключително редки.

Психотропни лекарства и умствена изостаналост

Тъй като на хора с умствена изостаналост често се предписват психотропни лекарства, а често и комбинация от тях, за да се контролира поведението им за дълъг период, е изключително важно да се вземат предвид краткосрочните и дългосрочните ефекти на тези лекарства, за да се изберат най-безопасните. На първо място, това се отнася до невролептиците, които се използват особено често при тази категория пациенти и често причиняват сериозни странични ефекти, включително необратима тардивна дискинезия. Въпреки че невролептиците позволяват контролиране на неподходящото поведение чрез потискане на поведенческата активност като цяло, те са способни и селективно да инхибират стереотипите и автоагресивните действия. Опиоидните антагонисти и инхибиторите на обратното захващане на серотонина също се използват за намаляване на автоагресивните действия и стереотипите. Нормотимичните лекарства - литиеви соли, валпроева киселина (депакин), карбамазепин (финлепсин) - са полезни за коригиране на циклични афективни разстройства и изблици на ярост. Бета-блокерите, като пропранолол (Анаприлин), могат да бъдат ефективни при лечение на агресия и разрушително поведение. Психостимуланти - метилфенидат (Риталин), декстрамфетамин (Декседрин), пемолин (Цайлерт) - и алфа2-адренергични агонисти, като клонидин (Клонидин) и гуанфацин (Естулик), имат положителен ефект при лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност при хора с умствена изостаналост.

Комбинираното лечение с невролептици, антиконвулсанти, антидепресанти и нормотимици е изпълнено с проблеми, свързани с фармакокинетичните и фармакодинамичните взаимодействия. Следователно, преди да предпише комбинация от лекарства, лекарят трябва да се информира за възможността за лекарствени взаимодействия в справочници или други източници на информация. Трябва да се подчертае, че пациентите често приемат ненужни лекарства за продължителен период от време, чието спиране не оказва неблагоприятно влияние върху състоянието им, но им позволява да избегнат страничните ефекти на тези лекарства.

Невролептици. Много психотропни лекарства са били използвани за потискане на разрушителните действия, но никое от тях не е било толкова ефективно, колкото невролептиците. Ефективността на невролептиците може да се обясни с ролята на хиперактивността на допаминергичните системи на мозъка в патогенезата на автоагресивните действия. Клиничните изпитвания на хлорпромазин (хлорпромазин), тиоридазин (сонапакс) и рисперидон (рисполепт) са демонстрирали способността на всички тези лекарства да инхибират разрушителните действия. Отворените изпитвания на флуфеназин (модитен) и халоперидол също са демонстрирали тяхната ефективност при коригиране на автоагресивни (самонавреждащи) и агресивни действия. Агресивността обаче може да не реагира на невролептично лечение в същата степен, както самонавреждащите действия. Може би вътрешните, невробиологични фактори са по-важни при автоагресивните действия, докато агресивността зависи повече от външни фактори.

Основната опасност при употребата на невролептици е относително високата честота на екстрапирамидни странични ефекти. Според различни проучвания, приблизително една или две трети от пациентите с умствена изостаналост показват признаци на тардивна дискинезия - хронична, понякога необратима орофациална дискинезия, обикновено свързана с продължителна употреба на невролептици. В същото време е доказано, че при значителна част (в някои проучвания, при една трета) от пациентите с умствена изостаналост, се наблюдават насилствени движения, наподобяващи тардивна дискинезия, при липса на невролептична терапия. Това показва, че тази категория пациенти се характеризира с висока предразположеност към развитие на тардивна дискинезия. Вероятността от развитие на тардивна дискинезия зависи от продължителността на лечението, дозата на невролептика и възрастта на пациента. Този проблем е особено актуален поради факта, че приблизително 33% от децата и възрастните с умствена изостаналост приемат невролептици. Паркинсонизъм и други ранни екстрапирамидни странични ефекти (тремор, остра дистония, акатизия) се откриват при около една трета от пациентите, приемащи невролептици. Акатизията се характеризира с вътрешен дискомфорт, принуждаващ пациента да бъде в постоянно движение. Среща се при около 15% от пациентите, приемащи невролептици. Употребата на невролептици носи риск от невролептичен малигнен синдром (НМС), който е рядък, но може да доведе до смърт. Рискови фактори за НМС са мъжкият пол, употребата на високоефективни невролептици. Според скорошно проучване, смъртността сред умствено изостанали лица с развитие на НМС е 21%. В случаите, когато на пациенти с умствена изостаналост се предписват невролептици, е задължителна динамична оценка на възможните екстрапирамидни нарушения преди и по време на лечението, като се използват специални скали: Скала за анормални неволеви движения (AIMS), Скала за кондензирана потребителска скала на системата за идентифициране на дискинезия (DISCUS), Скала за акатизия (AS). Атипичните невролептици като клозапин и оланзапин е по-малко вероятно да причинят екстрапирамидни странични ефекти, но тяхната ефективност при умствено изостанали лица трябва да бъде потвърдена в контролирани клинични проучвания. Трябва също да се припомни, че въпреки че клозапин е ефективен невролептик, той може да причини агранулоцитоза и епилептични припадъци. Оланзапин, сертиндол, кветиапин и зипразидон са нови атипични невролептици, които несъмнено ще бъдат използвани в бъдеще за лечение на пациенти с умствена изостаналост, тъй като са по-безопасни от традиционните невролептици.

Същевременно, наскоро се появи алтернатива на невролептиците под формата на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и нормотимични средства, но тяхното приложение изисква по-прецизно определяне на структурата на психичните разстройства. Тези лекарства могат да намалят нуждата от невролептици при лечението на самонараняващи се действия и агресия.

Нормотимични средства. Нормотимичните средства включват литий, карбамазепин (финлепсин) и валпроева киселина (депакин). Тежката агресия и самонараняващите действия се лекуват успешно с литий, дори при липса на афективни разстройства. Употребата на литий е довела до намаляване на агресивните и автоагресивните действия, както според клиничните впечатления, така и според резултатите от скалите за оценка, в почти всички клинични проучвания. Други нормотимични средства (карбамазепин, валпроева киселина) също могат да потиснат самонараняващите действия и агресията при лица с умствена изостаналост, но тяхната ефективност трябва да бъде потвърдена в клинични проучвания.

Бета-блокери. Пропранолол (анаприлин), бета-адренергичен рецепторен блокер, може да намали агресивното поведение, свързано с повишен адренергичен тонус. Чрез инхибиране на активирането на адренорецепторите от норадреналин, пропранололът намалява хронотропните, инотропните и вазодилататорните ефекти на този невротрансмитер. Инхибирането на физиологичните прояви на стрес само по себе си може да намали агресията. Тъй като нивото на пропранолол в кръвта при пациенти със синдром на Даун е по-високо от обичайното, бионаличността на лекарството при тези пациенти може да бъде повишена по определени причини. Въпреки че е съобщена способността на пропранолол успешно да потиска импулсивните изблици на гняв при някои умствено изостанали индивиди, този ефект на пропранолол трябва да бъде потвърден в контролирани проучвания.

Антагонисти на опиоидните рецептори. Налтрексон и налоксон са антагонисти на опиоидните рецептори, които блокират ефектите на ендогенните опиоиди и се използват за лечение на автоагресия. За разлика от налтрексон, налоксонът се предлага в парентерална форма и има по-кратък T1/2. Въпреки че ранните отворени проучвания на антагонисти на опиоидните рецептори демонстрират намаляване на автоагресията, последващите контролирани проучвания показват, че тяхната ефикасност не е по-голяма от плацебо. Потенциалът за дисфория и отрицателните резултати от контролираните проучвания не позволяват този клас лекарства да се счита за лечение на избор за автоагресия. Клиничният опит обаче показва, че тези средства могат да бъдат полезни в някои случаи.

Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина. Сходството на автоагресивните действия със стереотипите може да обясни положителния отговор на някои пациенти към селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, като кломипрамин (Анафранил), флуоксетин (Прозак), флувоксамин (Феварин), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил), циталопрам (Ципрамил). Самонараняването, агресията, стереотипите и поведенческите ритуали могат да намалеят под влиянието на флуоксетин, особено ако се развиват на фона на съпътстващи компулсивни действия. Подобни резултати (намаляване на автоагресивните, ритуалните действия и персеверациите) са получени и при употребата на кломипрамин. Двойно-слепи проучвания ще определят дали тези средства са полезни при всички пациенти с автоагресивни действия или помагат само при наличие на съпътстващи компулсивни/персеверативни действия. Тъй като тези средства са способни да предизвикат възбуждане, употребата им може да бъде ограничена до лечението на този синдром.

Умствена изостаналост и афективни разстройства

Последните постижения в диагностицирането на депресия и дистимия при хора с умствена изостаналост позволяват тези състояния да бъдат лекувани с по-специфични средства. Въпреки това, отговорът към антидепресанти при хора с умствена изостаналост е променлив. Дисфория, хиперактивност и промени в поведението често се наблюдават при антидепресанти. В ретроспективен преглед на отговора към трициклични антидепресанти при възрастни с умствена изостаналост, само 30% от пациентите показват значителен положителен ефект, като симптоми като възбуда, агресия, самонараняване, хиперактивност и раздразнителност остават до голяма степен непроменени.

Реакцията на нормотимични лекарства при циклични афективни разстройства при пациенти с умствена изостаналост е по-предсказуема. Въпреки че е известно, че литият нарушава транспорта на натрий в нервните и мускулните клетки и влияе върху метаболизма на катехоламините, механизмът на неговото действие върху афективните функции остава неясен. При лечение с литий нивото на този йон в кръвта трябва редовно да се следи, да се направи клиничен кръвен тест и изследване на функцията на щитовидната жлеза. Едно плацебо-контролирано и няколко отворени проучвания за ефективността на лития при биполярно разстройство при лица с умствена изостаналост са дали окуражаващи резултати. Страничните ефекти на литиевите препарати включват стомашно-чревни нарушения, екзема и тремор.

Валпроевата киселина (Депакин) и дивалпроекс натрий (Депакот) имат антиконвулсивни и нормотимични ефекти, които могат да се дължат на ефекта на лекарството върху нивата на GABA в мозъка. Въпреки че са съобщени случаи на чернодробна токсичност с валпроева киселина, те обикновено са се появявали в ранна детска възраст, през първите шест месеца от лечението. Чернодробната функция обаче трябва да се следи преди и редовно по време на лечението. Положителният ефект на валпроевата киселина върху афективните разстройства, агресията и самонараняването при умствено изостанали лица е доказано, че се проявява в 80% от случаите. Карбамазепин (Финлепсин), друг антиконвулсант, използван като нормотимично средство, също може да бъде полезен при лечението на афективни разстройства при умствено изостанали лица. Тъй като при прием на карбамазепин могат да се развият апластична анемия и агранулоцитоза, клиничните кръвни изследвания трябва да се проследяват преди предписване на лекарството и по време на лечението. Пациентите трябва да бъдат предупредени за ранни признаци на токсичност и хематологични усложнения, като треска, болки в гърлото, обрив, афти, кървене, петехиални кръвоизливи или пурпура. Въпреки антиепилептичната си активност, карбамазепин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с полиморфни припадъци, включително атипични абсанси, тъй като лекарството може да провокира генерализирани тонично-клонични припадъци при тези пациенти. Отговорът на карбамазепин при умствено изостанали лица с афективни разстройства не е толкова предвидим, колкото отговорът на литий и валпроева киселина.

Умствена изостаналост и тревожни разстройства

Буспирон (Buspar) е анксиолитично лекарство, което се различава по своите фармакологични свойства от бензодиазепините, барбитуратите и други успокоителни и хипнотични средства. Предклиничните проучвания показват, че буспиронът има висок афинитет към серотониновите 5-HT1D рецептори и умерен афинитет към допаминовите D2 рецептори в мозъка. Последният ефект може да обясни появата на синдром на неспокойните крака, който понякога се появява скоро след началото на лечението с лекарството. Други странични ефекти включват замаяност, гадене, главоболие, раздразнителност и възбуда. Ефективността на буспирона при лечението на тревожност при умствено изостанали лица не е била подложена на контролирани проучвания. Доказано е обаче, че той може да бъде полезен при автоагресивни действия.

Умствена изостаналост и стереотипи

Флуоксетинът е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, ефективен при депресия и обсесивно-компулсивно разстройство. Тъй като метаболитите на флуоксетина инхибират активността на CYP2D6, комбинацията с лекарства, които се метаболизират от този ензим (напр. трициклични антидепресанти), може да причини странични ефекти. Проучванията показват, че стационарната концентрация на имипрамин и дезипрамин в кръвта след добавяне на флуоксетин се увеличава 2-10 пъти. Освен това, тъй като флуоксетинът има дълъг период на полуелиминиране, този ефект може да се прояви в рамките на 3 седмици след спирането му. Следните странични ефекти са възможни при прием на флуоксетин: тревожност (10-15%), безсъние (10-15%), промени в апетита и теглото (9%), индуциране на мания или хипомания (1%), епилептични припадъци (0,2%). Освен това са възможни астения, тревожност, повишено изпотяване, стомашно-чревни нарушения, включително анорексия, гадене, диария и замаяност.

Други селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) - сертралин, флувоксамин, пароксетин и неселективният инхибитор кломипрамин - могат да бъдат полезни при лечението на стереотипия, особено когато има компулсивен компонент. Кломипраминът е дибензазепинов трицикличен антидепресант със специфична антиобсесивна активност. Доказано е, че кломипраминът е ефективен при лечението на изблици на ярост и компулсивно ритуално поведение при възрастни с аутизъм. Въпреки че други SSRIs също могат да имат положителен ефект върху стереотипията при пациенти с умствена изостаналост, са необходими контролирани проучвания, за да се потвърди тяхната ефективност.

Умствена изостаналост и разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Въпреки че от известно време е известно, че почти 20% от децата с умствена изостаналост имат разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, едва през последните две десетилетия се правят опити за лечението му.

Психостимуланти. Метилфенидат (Риталин) е лек стимулант на централната нервна система. Той селективно намалява проявите на хиперактивност и дефицит на вниманието при лица с умствена изостаналост. Метилфенидатът е лекарство с кратко действие. Пиковата му активност при деца настъпва след 1,3-8,2 часа (средно след 4,7 часа) при прием на лекарство с бавно освобождаване или след 0,3-4,4 часа (средно след 1,9 часа) при прием на стандартно лекарство. Психостимулантите имат положителен ефект върху пациенти с лека до умерена умствена изостаналост. В същото време, тяхната ефективност е по-висока при пациенти с импулсивност, дефицит на вниманието, поведенчески разстройства, нарушена двигателна координация, перинатални усложнения. Поради стимулиращия ефект, лекарството е противопоказано в случаи на силна тревожност, психически стрес и възбуда. Освен това е относително противопоказано при пациенти с глаукома, тикове и такива с фамилна анамнеза за синдром на Турет. Метилфенидатът може да забави метаболизма на кумаринови антикоагуланти, антиконвулсанти (като фенобарбитал, фенитоин или примидон), както и фенилбутазон и трициклични антидепресанти. Следователно, дозата на тези лекарства трябва да се намали, ако се предписват заедно с метилфенидат. Най-честите нежелани реакции при метилфенидат са тревожност и безсъние, като и двете са дозозависими. Други нежелани реакции включват алергични реакции, анорексия, гадене, замаяност, палпитации, главоболие, дискинезия, тахикардия, ангина, сърдечна аритмия, коремна болка и загуба на тегло при продължителна употреба.

Декстрамфетамин сулфатът (d-амфетамин, декседрин) е дясновъртящ се изомер на d,1-амфетамин сулфат. Периферното действие на амфетамините се характеризира с повишаване на систоличното и диастоличното кръвно налягане, слаб бронходилататорен ефект и стимулиране на дихателния център. При перорален прием концентрацията на декстрамфетамин в кръвта достига пик след 2 часа. Периодът на полуелиминиране е приблизително 10 часа. Лекарствата, които повишават киселинността, намаляват абсорбцията на декстрамфетамин, а лекарствата, които намаляват киселинността, я засилват. Клинични изпитвания показват, че декстрамфетаминът намалява проявите на ADHD при деца с умствена изостаналост.

Агонисти на алфа-адренергичните рецептори. Клонидин (клонидин) и гуанфацин (естуличен) са агонисти на алфа-адренергичните рецептори, които се използват успешно за лечение на хиперактивност. Клонидин, имидазолиново производно, стимулира алфа-адренергичните рецептори в мозъчния ствол, намалявайки активността на симпатиковата система, намалявайки периферното съпротивление, бъбречното съдово съпротивление, сърдечната честота и кръвното налягане. Клонидинът действа бързо: след перорално приложение кръвното налягане намалява в рамките на 30-60 минути. Концентрацията на лекарството в кръвта достига своя пик в рамките на 2-4 часа. При продължителна употреба се развива толерантност към лекарството. Внезапното спиране на клонидин може да доведе до раздразнителност, възбуда, главоболие, тремор, които са съпроводени с бързо повишаване на кръвното налягане и повишаване на нивото на катехоламини в кръвта. Тъй като клонидин може да провокира развитието на брадикардия и атриовентрикуларен блок, е необходимо повишено внимание при предписване на лекарството на пациенти, приемащи дигиталисови препарати, калциеви антагонисти, бета-блокери, които потискат функцията на синусовия възел или проводимостта през атриовентрикуларния възел. Най-честите странични ефекти на клонидин включват сухота в устата (40%), сънливост (33%), замаяност (16%), запек (10%), слабост (10%), седация (10%).

Гуанфацин (Естулик) е друг алфа2-адренергичен агонист, който също така намалява периферното съдово съпротивление и забавя сърдечната честота. Гуанфацин ефективно намалява проявите на ADHD при деца и може специфично да подобри функцията на префронталните области на мозъка. Подобно на клонидин, гуанфацин усилва седативния ефект на фенотиазините, барбитуратите и бензодиазепините. В повечето случаи страничните ефекти, причинени от гуанфацин, са леки. Те включват сухота в устата, сънливост, астения, замаяност, запек и импотентност. При избора на лекарство за лечение на ADHD при деца с умствена изостаналост, наличието на тикове не е толкова често проблем; при тази категория пациенти те са по-трудни за разпознаване по-късно, отколкото при нормално развиващи се деца. Ако обаче пациент с интелектуално увреждане има тикове или фамилна анамнеза за синдром на Турет, алфа2-адренергичните агонисти трябва да се считат за лекарства по избор за лечение на ADHD.