Ултразвук на сухожилията

Ултразвуковият метод се конкурира с ЯМР при диагностицирането на патология на сухожилията. Основното предимство на ултразвука е: висока пространствена резолюция при сканиране на мекотъканни структури и възможност за динамично изследване в реално време.

Ултразвукова техника на сухожилия.

Изборът на честота 7,5 MHz на линейния сензор е оптимален за изследване на почти всички сухожилия. За повърхностни сухожилия се препоръчва използването на по-високи честоти - 12-15 MHz. Изследването трябва да започне с идентифициране на костната структура - зоната на прикрепване на сухожилието. За търсене на малки сухожилия изследването може да започне с напречни сечения. Изображенията на сухожилията се получават както в напречни, така и в надлъжни сечения. За сравнение на резултатите е необходимо да се изследва и контралатералната страна. Известна промяна в ъгъла на сканиране може да доведе до промяна в ехогенността на сканираното сухожилие поради получения ефект на анизотропия, така че е важно изследваното сухожилие да е под ъгъл от 90 градуса спрямо ултразвуковия лъч. Панорамният режим на сканиране осигурява визуализация на сухожилието по цялата му дължина.

Ехокартината на сухожилията е нормална.

Сухожилията се състоят от дълги колагенови влакна. Някои сухожилия имат синовиална обвивка около себе си. Между сухожилието и обвивката има малко количество синовиална течност, което улеснява плъзгането на сухожилието в синовиалната обвивка. Такива сухожилия се намират в особено подвижни стави (ръка, китка, глезен). Наличието на такава обвивка позволява провеждането на добра ултразвукова оценка на сухожилието. Например, при изследване на рамото, сухожилието на дългата глава на бицепсовия мускул, което е обградено от синовиална обвивка, е добре диференцирано. Сухожилията без синовиална обвивка са по-трудни за изследване с помощта на ултразвуков метод. Те са обградени от съединителна тъкан - паратенон и винаги образуват сухожилни торбички (бурси) на мястото на тяхното прикрепване. С помощта на ултразвуковия метод е възможно да се изследват големи сухожилия: ахилесово, плантарно, проксимално гастрокнемиус и полумембранозус. Докато по-малките сухожилия са трудни за изобразяване с ултразвук. При надлъжно ултразвуково сканиране сухожилията изглеждат като линейни фибриларни, редуващи се хипер- и хипоехогенни структури. Тъканният хармоничен режим очертава по-ясно контурите и влакнестата структура на сухожилията. Сухожилията със синовиална обвивка са обградени от хипоехогенен "ореол", който обикновено винаги съдържа малко количество течност. Сухожилията без синовиална обвивка са обградени от хиперехогенна съединителна тъкан, образуваща перитендиновото пространство.

Ходът на сухожилните влакна в областта на прикрепване не винаги е перпендикулярен на ултразвуковия лъч и следователно, поради ефекта на анизотропия, тази зона изглежда хипоехогенна. При напречно сканиране някои сухожилия имат заоблена форма, например сухожилието на дългата глава на бицепса, или овална форма - ахилесовото сухожилие, а също и квадратна форма - плантарното сухожилие. При MR томограмите сухожилията в T1- и T2-претеглени изображения имат ниска интензивност.

Ултразвукови признаци на патология на сухожилията.

Разтяганията или разкъсванията най-често се появяват на мястото на свързване на сухожилието и мускула или на мястото на прикрепване на сухожилието към костта.

Разтягане. При разтягане не се нарушава целостта на сухожилните влакна. Въпреки това, на мястото на разтягане, сухожилието може да се удебели поради оток. Локална болезненост се определя чрез палпация, а при пасивно напрежение се открива остра болка. Дискомфорт при движение на ставата. Често в отговор на разтягане се появява мускулен спазъм. Лечението се състои в ограничаване на подвижността и натоварването, в някои случаи - обездвижване; използват се болкоуспокояващи, мускулни релаксанти и противовъзпалителни лекарства.

Частично разкъсване на сухожилието. Частичните разкъсвания се характеризират с непълно нарушаване на целостта на сухожилните влакна със значителна загуба на функцията на съответния мускул. Ехографската картина зависи от вида на сухожилието и наличието или отсъствието на синовиална мембрана.

Сухожилия със синовиална обвивка. Най-често се уврежда сухожилието на дългата глава на бицепса. Предразполагащи фактори са тендинит на ротаторния маншон и възпаление на сухожилието на дългата глава на бицепса. На мястото на разкъсването се наблюдава частично нарушаване на фибриларната структура на сухожилието с образуване на анехогенен дефект - синовиален излив около увреденото сухожилие.

Сухожилия без синовиална обвивка. Частичното разкъсване на сухожилия без синовиална обвивка води до локално удебеляване на сухожилието с нарушаване на сухожилните контури и фибриларната структура на мястото на дефекта. Мястото на разкъсване е запълнено с течност или мастна тъкан. Подходът към лечението е диференциран, в зависимост от вида на сухожилието, степента му на значимост и активност. Препоръчва се дългосрочно обездвижване.

Пълно разкъсване на сухожилия. Пълното разкъсване на сухожилие е съпроводено с пълна загуба на функцията на съответния мускул и пълно нарушаване на целостта на влакната с ретракция на проксималната част, което се проявява с локална издутина на повърхността и вдлъбнатина на мястото на разкъсването. Лечението се състои в спешно възстановяване целостта на сухожилието.

Сухожилия със синовиална обвивка. В случай на пълно разкъсване, фибриларната структура на сухожилието е нарушена и сухожилните влакна напълно липсват на мястото на разкъсването. Сухожилната обвивка на мястото на разкъсването е изпълнена с хипоехогенна синовиална течност и кръв, които в дисталните отдели обграждат контракционираните влакна на разкъсаното сухожилие.

Сухожилия без синовиална обвивка. Разкъсаните краища на сухожилия без синовиална обвивка се свиват, фибриларната им структура е напълно нарушена, дефектът е запълнен с кръв при разкъсване на ротаторния маншон или с мастна тъкан при разкъсване на ахилесовото сухожилие.

Лечението се състои в спешно възстановяване целостта на сухожилието, преди развитието на спазъм и скъсяване на сухожилно-мускулната част. След хирургична корекция се извършва обездвижване. Най-типичните и чести травми се считат за разкъсвания на ротаторния маншон и ахилесовото сухожилие.

Остър тендинит и теносиновит.

Сухожилия със синовиална обвивка. Сухожилията със синовиална обвивка могат да се удебелят, но ехогенността им не се променя. Тендинитът обикновено е съпроводен с теносиновит - увеличаване на количеството синовиална течност, обграждаща сухожилието. Течността в сухожилната обвивка се открива по-добре на напречни срезове, тъй като компресията на сухожилието по време на надлъжно сканиране може да измести синовиалната течност към страничните секции. В режим на енергийно картографиране се наблюдава увеличение на броя на съдовете по протежение на влакната на възпаленото сухожилие. Ултразвуковото изследване помага за визуализиране на сухожилието при инжектиране на кортикостероиди в синовиалната обвивка.

Сухожилия без синовиална обвивка. Сухожилията без синовиална обвивка при остър тендинит изглеждат удебелени, ехогенността им намалява фокално или дифузно. Контурите могат да бъдат неясни. Ехоструктурата е неравномерна, с малки хипоехогенни области, симулиращи микроразкъсвания. Кръвният поток по сухожилните влакна в острата фаза се увеличава рязко. Тендинитът на мястото на прикрепване на сухожилието към костта е една от най-често срещаните патологии. Най-типичните включват: "тенис лакът", "коляно на скачача", "лакът на голфъра". Съответно се засягат: сухожилието на радиалния екстензор на китката, сухожилието на пателата, сухожилията на флексорите на китката.

Хроничен тендинит.

Сухожилия със синовиална обвивка. Хроничният тендинит обикновено показва удебеляване на синовиалната обвивка, което може да бъде хипо- или хиперехогенно. В сухожилната обвивка може да има малко количество течност.

Сухожилия без синовиална обвивка. Сухожилията без синовиална обвивка изглеждат удебелени, обикновено с хетерогенна ехоструктура. Калцификати могат да се появят на мястото на прикрепване на сухожилието, които се намират и по протежение на сухожилните влакна. Калцификатите най-често се срещат в сухожилията на ротаторния маншон, пателарното сухожилие и ахилесовото сухожилие.

Калцифициран тендинит.

Метаболитни и системни заболявания могат да предизвикат развитието на калцифициран тендинит. Най-често се среща в сухожилията на горния крайник. Ехографски се наблюдава появата на малки хиперехогенни точковидни включвания по протежение на сухожилните влакна, които могат да изглеждат и удебелени.

Сублуксация на сухожилията.

Сублуксацията на сухожилието на дългата глава на бицепса е рядко срещано явление, което лесно се диагностицира с помощта на ултразвук.

Липсата на сухожилие в интертуберкуларния жлеб се открива лесно чрез напречно сканиране в неутрално положение на рамото. Сухожилието е изместено под сухожилието на субскапуларния мускул. Сублуксацията най-често съпътства разкъсвания на ротаторния маншон. Тази патология се проявява най-добре по време на преглед от позиция за оценка на сухожилието на субскапуларния мускул. Сублуксацията на перонеалните сухожилия най-често се свързва с хронична травма на глезена при спортисти, футболисти, гимнастици, танцьори. Пасивното сгъване на стъпалото и неговото завъртане навътре провокират сублуксация на сухожилията. Като правило това е свързано с разкъсване или разкъсвания на ретейнера на страничната група на перонеалните сухожилия.

Ганглионни кисти.

Една от често срещаните патологии на синовиалната мембрана на сухожилията е херниоподобно издуване, дължащо се на дефект във фиброзната мембрана на сухожилието. В повечето случаи ганглии се откриват по ръцете. Полученият ганглий върху сухожилието е изпълнен с течност, произвеждана от синовиалната мембрана. Поради това ганглийът може да се увеличи по обем. Характерен ултразвуков признак на ганглий е директната връзка със сухожилието. Ганглиите имат овална или кръгла форма, затворени в капсула. Съдържанието може да има различна консистенция в зависимост от продължителността на заболяването. Лечението включва ексцизия на ганглиите.