Panaricium

Панариций (на латински: panaritium) е остро, гнойно възпаление на пръста. Състои се от някои локални гнойни процеси, които имат самостоятелна етиопатогенеза (инфектирани фрактури и луксации, чужди тела, изгаряния и др.).

За разлика от вътрешната литература, в английската литература гнойното възпаление на подкожната тъкан на нокътната фаланга на пръста се обозначава като „фелон“, а на останалите фаланги – „целулит“. Флегмон на ръката (на гръцки phlegmone) е гнойно възпаление на тъканта, което се развива директно върху ръката или в резултат на разпространението на гнойния процес от пръста.

Особеността на патологията се определя от анатомичната структура на пръстите. От кожата към фалангите на пръстите преминават съединителнотъканни мостове, които ограничават гнойния процес, когато той възникне; но същевременно са проводници за задълбочаване на възпалението. Основната причина за развитието на панариций е микротравмата.

Панарициумът е често срещана патология и представлява до 30% от амбулаторните посещения. Честотата е по-висока при мъжете, които работят с дразнители и възможност за механично увреждане на пръстите. Но гнойните рани на пръстите не принадлежат към категорията на панарициумите.

Епидемиология

Панариций е най-често срещаният гноен процес. От всички първични пациенти, които търсят хирургична помощ, пациентите с панариций и флегмон на ръката съставляват от 15 до 31%. Освен това, през последните години се наблюдава тенденция за разрастване на тази патология. Гнойният процес усложнява над 40% от леките наранявания на ръката, което прави микротравмите един от водещите фактори за развитието на тежки гнойни процеси по пръстите и ръката.

Икономическите загуби, свързани с временна нетрудоспособност поради гнойни заболявания на тази локализация, са многократно по-големи от тези, дължащи се на възпалителни процеси на други локализации, тъй като те се срещат по-често при мъже в трудоспособна възраст (от 20 до 50 години) и засягат предимно дясната ръка.

Трудностите при лечението на панарициум са свързани с късното обръщане на пациентите за медицинска помощ, намалената ефективност на антибактериалната терапия, неразумно дългото консервативно лечение, неправилната или недостатъчно радикална първична хирургична интервенция, което предопределя нарастването на броя на пациентите с напреднали и усложнени форми на заболяването. В почти 60% от случаите причина за усложненията се счита нерадикалният характер на хирургичните интервенции, извършвани в амбулаторни клиники. Многократните операции в 25% от случаите завършват с нараняване на пръстите и ръката, което води до инвалидност при 8,0% от пациентите. Най-висок процент незадоволителни резултати е отбелязан при лечението на костен, сухожилен, ставен, остеоартикуларен панарициум и пандактилит, както и на комбиниран и комбиниран флегмон на ръката. При 17-60% от пациентите с костен панарициум се извършват ампутации на фалангите. Незадоволителните резултати от лечението на пандактилит също достигат 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява престъпник?

През последните години, под мощния селективен ефект на антибактериалните лекарства, настъпиха значителни промени в структурата на патогените, причиняващи панариит. На преден план излязоха стафилококи и грам-отрицателни бактерии, принадлежащи към семейство Enterobacteriaceae или към голяма група от така наречените неферментиращи грам-отрицателни бактерии. Staphylococcus aureus доминира в 69-90% от случаите, по-рядко в монокултура, по-често в асоциации, а чувствителността му към пеницилини се отбелязва в не повече от 10% от случаите. Значителна роля играят и облигатните неспорообразуващи анаеробни бактерии и опортюнистичната микрофлора. Бета-хемолитичният стрептокок се изолира рядко. Честотата на смесената грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора, както и на аеробно-анаеробните асоциации, се е увеличила.

При някои пациенти инфекциозният процес на ръката прогресира в тежка патология - анаеробна неклостридиална флегмона на горния крайник. От разнообразието от неклостридиални анаероби трябва да се разграничат следните клинично важни групи: анаеробни неспорообразуващи грам-отрицателни пръчици (Bacteroides и Fusobacterium), анаеробни грам-положителни коки (Peptococcus и Peptostreptococcus) и грам-положителни неспорообразуващи пръчици (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Панариций в по-голямата част от случаите е резултат от травма. Нарушаването на целостта на кожата, дори в резултат на микротравма, е необходима предпоставка за развитието на тази патология. Една от причините за развитието на флегмон на ръката с тежко протичане на възпалителния процес трябва да се считат за рани от ухапвания или натъртвания от зъби. Анаеробната и гнилостна инфекция са особено характерни за тях.

Симптоми

Водещият симптом на всеки панарициум е болката. Интензивността на болката варира от болезнена до непоносима; тя може да бъде пулсираща, да се засилва през нощта и да лишава пациентите от сън. Поради болката пациентите почти винаги държат болната ръка в повдигнато положение. Характерно е, че при спонтанен пробив на гной навън, болковият синдром значително отшумява, което създава у пациентите фалшиво впечатление за подобрение на състоянието на пръста. Почти едновременно се увеличава отока на меките тъкани, чиято тежест може да варира от засягане само на околонокътната гънка при паронихия до рязко удебеляване на целия пръст при тендовагинит или пандактилит.

Хиперемията е сравнително често срещан симптом на панарициум, но може да бъде незначително изразена или дори да липсва при дълбоките форми на заболяването. В същото време локалната хипертермия на кожата на засегнатия пръст присъства почти постоянно. С развитието на заболяването става очевидно нарушение на функциите на пръста, особено ограничаване на движението в него. Това се проявява най-ясно при дълбоки форми на панарициум със засягане на ставите или сухожилията в гнойния процес. Развитието на панарициум често е съпроводено с влошаване на общото състояние на пациентите, повишаване на телесната температура, слабост и неразположение. Тези явления са особено изразени при лимфогенни усложнения на локалния възпалителен процес.

Кожният панарициум е натрупване на гной между епидермиса и самата кожа и се проявява като характерен синдром под формата на „балон“ с натрупан гноен ексудат, често усложнен от лимфангит.

Паронихията е възпаление на нокътната гънка. Често се появява след маникюр или премахване на занокътник. Типични са оток, хиперемия на кожата и болка в областта на нокътната гънка. Въпреки привидната простота на лечението на тази патология, в някои случаи заболяването може да стане хронично. Наблюдава се свръхрастеж на гранулации в областта на основата или ръба на нокътната плочка (т.нар. диво месо) с продължителна серозно-гнойна ексудация, което впоследствие може да доведе до развитие на костна деструкция на нокътната фаланга.

При субунгвален панариций, гноен ексудат се натрупва под нокътната плочка. Като правило, това се случва в резултат на прогресията на гнойния процес при паронихия или след инжектиране под свободния ръб на нокътя.

Подкожният панариций е гнойно-деструктивно възпаление в подкожната тъкан. Развива се след микро- или макротравма на кожата на пръста. В същото време, по палмарната повърхност на пръста, поради структурата на подкожната тъкан тип "пчелна пита", вътретъканното налягане бързо се повишава и настъпва некроза дори без свободен гноен ексудат.

Синоним на сухожилен панарициум е гноен тендовагинит. Характерен симптомен комплекс, причинен от натрупването на гноен ексудат в тясното пространство на сухожилната обвивка, възниква при първична микротравма на сухожилната обвивка на флексора или като усложнение на подкожен панарициум. Точковата палпация на тъканите на пръста с копчеста сонда помага за установяване на точна диагноза, която разкрива максимална болка по протежение на засегнатото сухожилие.

Развитието на деструктивни промени в костната основа на пръста е в основата на костния панарициум. Той се среща като усложнение на друга форма на панарициум или след обширна травма с увреждане на костите. Клиничната картина варира от колбовиден тъканен оток с флуктуация, хиперемия и болка при остро възпаление до практически безболезнено увреждане на фалангата с гнойна фистула. Трудността е, че рентгенографските признаци на костно разрушаване „закъсняват“ от реалните промени в костната тъкан със 7-12 дни, което е честа причина за късна диагноза.

Ставният панарициум възниква в резултат на прогресията на подкожния и сухожилния панарициум или след травма с първично увреждане на интерфалангеалната става. Клиничната картина е доминирана от признаци на остро възпаление с характерен оток в областта на засегнатата става, болка и хиперемия. Движенията в ставата и аксиалното натоварване върху нея са рязко болезнени. Рентгенограмата често разкрива характерно стесняване на ставната празнина.

Остеоартикуларният панарициум, като правило, е следствие от ставен панарициум, ако последният се лекува неправилно. При диагностицирането на заболяването един от важните клинични признаци е появата на патологична странична подвижност и крепитация в ставата. Важно е и наличието на характерни признаци на рентгенографията (стесняване на ставното пространство в комбинация с огнища на разрушаване в ставните краища).

Пандактилитът е най-тежката гнойна патология на пръста. Характеризира се с увреждане на всички анатомични структури на пръста (кожа, тъкани, сухожилия, кости и стави). Възниква или в резултат на прогресия на панарициум, или след обширна травма на пръста с увреждане на всички анатомични структури. Основната разлика от остеоартикуларния панарициум са разширените деструктивни промени в поне едно от сухожилията, изискващи частична или пълна резекция на последното. Често при пандактилит е невъзможно да се спаси пръстът, затова се извършва ампутация на фалангите или на пръста като цяло.

Класификация на панариций

В зависимост от местоположението на абсцеса, панарициумът се разделя на повърхностен и дълбок. Дълбокият панарициум, като правило, е усложнение на повърхностните, ако се лекуват неправилно, микрофлората е силно вирулентна, има съпътстваща патология, която влошава протичането на гнойни процеси (захарен диабет, витаминен дефицит, имунодефицит, онкологични заболявания) и намалява съпротивителните сили на организма.

Повърхностни панариции

Чести прояви за всички форми на повърхностни панарициуми са: болка в пръста с разпукващ или потрепващ характер; подуване и хиперемия с размазани ръбове, разпространяващи се към целия пръст, но най-силно изразени в областта на абсцеса; болезнена контрактура на пръста, нарушаваща функцията на цялата ръка. На този фон се определят признаци, характерни за всеки вид панарициум, позволяващи да се диференцира неговата форма.

1. Кожен панариций. На фона на оток и хиперемия на пръста се образуват интрадермални мехури (един или повече), пълни с гной. При извършване на операция трябва да се внимава за панариций с форма на „маншет“, когато има дълбок абсцес, който се е отворил в кожата като фистула.
2. Подкожна панкреаса. Локализацията на абсцеса е в подкожната тъкан. Засегнати са предимно нокътните фаланги. Отокът и хиперемията са широко разпространени, но често се образува белезникава област върху областта на абсцеса. Локализацията на абсцеса се определя чрез сонда („пръстът не може да се палпира с пръст!“) въз основа на максималната болка.
3. Околонокътен панацид (паронихия). Най-често се появява след маникюр, откъсване на кожни занокътници. Абсцесът се локализира в околонокътната гънка или по страничната повърхност на нокътя. Микрофлората може да бъде типично гнойна или гъбична, което е по-често срещано.
4. Субунгуален панацид. Най-често се развива при съществуваща паронихия, когато гной прониква от околонокътната гънка под нокътя. Диагнозата не е трудна, тъй като гнойта е видима под нокътя.

Дълбоки престъпници

Те се развиват първоначално много рядко и в повечето случаи са усложнение или резултат от повърхностни панариции.

1. Сухожилен панариций. Гнойното възпаление на самото сухожилие е много рядко. По-често това е неговото преходно, реактивно възпаление, от ексудативен тип, с изразен оток и нарушение в сухожилната обвивка. Оттук и спешността на оказването на помощ, тъй като сухожилието може да стане некротично. Пациентът трябва да бъде изпратен в болницата с линейка за оказване на спешна помощ. Клиничната картина е ясно изразена: пръстът е поставен полусгънат; опитите за изправянето му причиняват остра болка; палпацията на сухожилието в Пироговото пространство и корема на мускула е рязко болезнена.
2. Ставен панацид. Морфологично се определя като деструктивен артрит с некроза на ставните повърхности, което трябва да се потвърди чрез рентгенова снимка. Интерфалангеалната става подува, над нея се появява синкава хиперемия, пръстът придобива „вретеновидна“ форма.
3. Костен панариций. Най-често е засегната нокътната фаланга на първия пръст. Тя придобива „булавовидна“ форма. Рентгеновите снимки разкриват костно разрушаване под формата на остеомиелитичен процес.
4. Пандактилитът е гнойно възпаление на всички тъкани на пръста.

Усложнения на панарициума

1. Разпространение на гноен процес към дисталните отдели с развитие на абсцеси или флегмони на ръката и Пироговото пространство. Протичат с типична клинична картина. Локализацията на абсцесите е епи- или субфасциална, по задната или палмарната повърхност на ръката.

2. Засягането на лимфните съдове (лимфангит) и лимфните възли (лимфаденит) в процеса е един от показателите за неадекватно локално лечение.

3. Засягането на венозни съдове в процеса с развитието на тромбофлебит и перифлебит е рядко срещано, но изисква хоспитализация.

[ 6 ], [ 7 ]

Как да разпознаем престъпник?

Диагнозата на панарициум за практикуващ лекар, базирана на комбинация от анамнестични и клинични признаци, обикновено не представлява никакви трудности. Много по-трудно и изключително важно е да се установи видът на панарициума на предоперативния етап, което до голяма степен определя хирургическата тактика. В тази връзка е оправдан следният диагностичен алгоритъм при изследване на всеки клиничен случай:

• внимателно събиране на анамнеза (естество и продължителност на първичното нараняване или микротравма, приложено лечение, наличие на съпътстваща патология);
• оценка на резултатите от обективен преглед (вид на засегнатия пръст, промени в кожата, локализация и тежест на болката при точкова палпация с копчеста сонда, наличие на патологична подвижност в ставата или костен крепитус и др.);
• анализ на рентгенографските данни на засегнатия пръст.

[ 8 ]

Диференциална диагностика

Предвид високата активност и контакт на ръката, по пръстите могат да се образуват циреи, карбункули и антраксни карбункули, които не представляват трудности в диференциалната диагностика. По-често панарициумът трябва да се диференцира от еризипилоид („свински еризипел“), причинен от специфичен бацил. Те се заразяват при рязане на сурово месо (обикновено свинско) или риба.

Отличителна черта е цианотичната хиперемия с ясно очертани граници.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Как да се предотврати престъпление?

Намаляването на производствените и битовите наранявания се счита за най-ефективния метод за предотвратяване на панариций. Пълната санация на леки кожни наранявания, навременното първично хирургично лечение на рани може да намали риска от развитие на гнойни усложнения до минимум.

[ 13 ], [ 14 ]

Каква е прогнозата за престъпник?

Навременното и пълно лечение на панариций ни позволява да заявим благоприятна прогноза за живота на пациентите.