Тромбоза на кавернозния синус

Ако в областта на кавернозния синус, разположен отстрани на турското седло, възникне съдова блокада от тромб, тогава говорим за тромбоза на кавернозния синус. Патологията се развива в резултат на възпалителна реакция - например, при различни инфекции. Тромбозата на кавернозния синус се счита за рядко заболяване и същевременно доста опасно, тъй като съществува значителен риск от разпространение на възпалението в областта на мозъчните структури. Заболяването е съпроводено с нарушение на кръвообращението в мозъка и ако не се окаже медицинска помощ, пациентът може да почине. [ 1 ]

Ранното разпознаване на тромбозата на кавернозния синус, която често се проявява с треска, главоболие, зрителни нарушения като периорбитален оток и офталмоплегия, е от решаващо значение за добрия резултат. Въпреки съвременното лечение с антибиотици и антикоагуланти, рискът от дългосрочни последици като загуба на зрение, диплопия и инсулт остава значителен. [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Тромбозата на кавернозния синус, като патология, е известна от доста дълго време. Заболяването е описано от редица учени от различни епохи: през 18 век е направено от ирландския хирург-анатом Уилям Дийз, а през 19 век от шотландския лекар, професор Андрю Дънкан.

Заболяването се счита за рядко: сред възрастните пациенти разпространението е около 3-4 случая на милион население, а сред педиатричните пациенти (деца и юноши) - около 7 случая на милион.

Тромбозата на кавернозния синус е най-често срещана сред хора на възраст 20-40 години, по-често сред жени. [ 4 ]

Фатални последици се наблюдават в 5-25% от случаите на заболяването. [ 5 ]

Причини тромбоза на кавернозния синус

Тромбозата на кавернозния синус винаги се развива като следствие от някакъв друг патологичен процес. В началото на заболяването, първоизточникът може да са няколко нарушения едновременно. Някои експерти смятат, че тромбозата на кавернозния синус може да възникне и самостоятелно, но много учени са уверени, че във всички случаи има провокираща причина, просто не винаги е възможно тя да се определи. [ 6 ]

Разнообразие от инфекциозни организми могат да причинят тромбоза на кавернозния синус, въпреки че повечето са бактериални. Staphylococcus aureus може да е причина за две трети от случаите и трябва да се има предвид резистентността към метицилин. Други често срещани организми включват видове Streptococcus (приблизително 20% от случаите), пневмококи (5%), грам-отрицателни видове като Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides и грам-положителни видове като Corynebacterium и Actinomyces. Някои от тях (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) са анаеробни. Гъбичната инфекция при тромбоза на кавернозния синус е по-рядка, но може да включва аспергилоза (най-често срещана), зигомикоза (напр. мукормикоза) или кокцидиоидомикоза при имунокомпрометирани индивиди. Редки фактори, които причиняват тромбоза на кавернозния синус, могат да включват паразити като токсоплазмоза, малария и трихинелоза, както и вирусни причини като херпес симплекс, цитомегаловирус, морбили и хепатит.

Най-често заболяването е свързано със следните основни причини:

• Инфекциозни и възпалителни реакции – по-специално инфекциозни лезии на горните дихателни пътища и органите на зрението (орбитален флегмон, фурункул, ретробулбарен абсцес, различни форми на отит, синузит, менингоенцефалит, мастоидит). В някои случаи „виновникът“ е остра респираторна вирусна инфекция, гъбична инфекция, общо отравяне на кръвта.
• Неинфекциозни заболявания на централната нервна система, които са съпроводени с локално увреждане на мозъчната тъкан и венозните синуси - по-специално след неврохирургични операции, травматично увреждане на мозъка, туморни процеси (включително метастатични).
• Хемодинамични нарушения, лезии на венозната система – например, тежка дехидратация, сърдечна недостатъчност, антифосфолипиден синдром, продължителна катетеризация с образуване на тромби в централния венозен съд, тромбофлебит на главата.
• Патологии на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, „сух“ синдром, системен васкулит).
• Хормонален дисбаланс, включително този, свързан с продължителна употреба на орални контрацептиви, бременност и др.
• Тромбофилия, причинена от вродени мутации или промени в съдържанието на коагулационни фактори V, C и S-протеинови вещества, протромбин и антитромбин, хомоцистеин, както и дефицит на плазминоген или фактор XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори

Следните фактори допринасят за развитието на тромбоза на кавернозния синус:

• автоимунни процеси в организма (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др.);
• наследствена склонност към образуване на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове;
• захарен диабет, особено в късните му стадии;
• туморни образувания с различна етиология в синусоидалната зона на мозъка;
• инфекциозни и възпалителни патологии в областта на лицето и главата (пародонтит, синузит, отит, мезотимпанит и др.);
• сърдечно-съдови заболявания (нарушения на сърдечния ритъм, коронарна болест на сърцето, инфаркти);
• травматични мозъчни увреждания, които включват заклещване на синусите. [ 11 ]

Патогенеза

Развитието на тромбоза на кавернозния синус се дължи на анатомичните особености на венозния церебрален механизъм: вените на мозъка нямат мускулна стена и клапна система. Освен това, мозъчните вени се характеризират с "разклоняване". Има множество анастомози и един венозен съд е способен да пропуска кръв през себе си, идваща от няколко артериални басейна.

Вените на мозъка са повърхностни и дълбоки, те се вливат в синусите на твърдата мозъчна обвивка. В този случай повърхностната мрежа се влива главно в горния сагитален синус, а дълбоката - в голямата мозъчна вена и правия синус.

Тромбозата на кавернозния синус се развива по два механизма, които определят клиничната картина на лезията. Според първия механизъм, мозъчните венозни съдове се запушват, което води до мозъчен оток и нарушаване на венозния кръвоток. Вторият етап е повишаване на вътречерепното налягане в резултат на запушване на големи венозни синуси. При здрав човек цереброспиналната течност преминава от мозъчните вентрикули през субарахноидалното пространство на долните и горните странични повърхности на мозъчните полукълба, абсорбира се в арахноидалните плексуси и се влива в горния сагитален синус. При тромбоза на кавернозния синус венозното налягане се повишава: в резултат на това се нарушава потокът на цереброспиналната течност и се наблюдава повишаване на вътречерепното налягане. [ 12 ]

Симптоми тромбоза на кавернозния синус

Степента на проявление на клиничната картина при тромбоза на кавернозния синус варира в зависимост от основната причина за патологията, скоростта на нарастване на нарушенията на кръвообращението, както и възрастта и общото здравословно състояние на пациента. [ 13 ]

При повечето пациенти първият „тревожен звънец“ е главоболие: остро или нарастващо, фокално или дифузно, болезнено или периодично, понякога с гадене (до степен на повръщане). Инфекциозната форма на тромбоза е съпроводена с усилване на главоболието в легнало положение (например през нощта), повишаване на телесната температура и други признаци на интоксикация.

Патологичната картина на окото се проявява с подуване, болка при натиск върху периорбиталната област, общи болезнени усещания в очната ябълка. Наблюдават се оток на конюнктивата, екзофталм с различна интензивност (обикновено двустранен). Пациентите се оплакват от внезапно замъглено зрение. [ 14 ] В някои случаи могат да се палпират венозни тяжи в горния клепач. Основните външни признаци са: зачервяване или цианоза на кожата, подуване в областта на челото и слепоочията, бузите и назолабиалния триъгълник. Характерен симптом е подуване на мастоидния израстък на темпоралната кост.

Общото благосъстояние може да бъде нарушено, от шум в ушите до коматозно състояние. Някои пациенти изпитват психомоторна възбуда, което е особено характерно за пациенти с инфаркти и инсулти. По-късно се появява фокална неврологична картина, представена от моторно-сензитивна афазия, пареза и парализа, конвулсивни пристъпи. [ 15 ], [ 16 ] Менингеалните прояви се наблюдават по-рядко.

Локалната неврологична картина се състои от увисване на горния клепач, ограничен двигателен контрол на очната ябълка и влошаване на повърхностната чувствителност в областта на инервацията на увредените нерви. В някои случаи се наблюдава страбизъм.

Етапи

В хода си тромбозата на кавернозния синус преминава през етапа на директни (първи) и вторични (косвени) признаци.

Ранните признаци включват:

• внезапно влошаване на зрението, дори до степен на загуба;
• изпъкналост на очната ябълка напред, с последващо изместване;
• подуване на зрителния нерв и клепачите;
• интензивна болка във врата, ограничено движение в тази област;
• силно главоболие. [ 17 ], [ 18 ]
• Косвените признаци могат да бъдат следните:
• гадене до степен на повръщане;
• висока телесна температура;
• неволеви мускулни потрепвания, главно в горните крайници и лицето;
• нарушения в мисловните процеси, объркване. [ 19 ]

При поява на косвени признаци съществува риск от развитие на прекоматозно и коматозно състояние. Следователно, на втория етап е изключително важно да се осигури на пациента спешна медицинска помощ.

Форми

Патогенетично се прави разлика между асептична (неинфекциозна) тромбоза на кавернозния синус и инфекциозна (септична) тромбоза. [ 20 ]

Асептичната форма се среща малко по-често в клиничната практика и се причинява от:

• травматично мозъчно увреждане;
• усложнения по време на хирургични (неврохирургични) интервенции;
• туморни процеси в мозъка;
• запушване на вътрешната югуларна вена;
• усложнения от спинална и епидурална анестезия;
• хормонален дисбаланс;
• сърдечна недостатъчност, аритмия, сърдечни дефекти;
• нефротичен синдром; [ 21 ]
• тежка дехидратация;
• заболявания на механизма на кръвосъсирването;
• тромбофилия;
• чернодробни заболявания (цироза) и др.

Инфекциозната форма, от своя страна, може да бъде микробна, вирусна, гъбична. Такава патология може да бъде провокирана от такива нарушения:

• вътречерепни абсцеси;
• микробни, вирусни, гъбични инфекции;
• паразитни заболявания.

Усложнения и последствия

Тромбозата на кавернозния синус може да причини много усложнения. Важно е да се помни, че колкото по-рано пациентът посети лекар и започне лечение, толкова по-малка е вероятността от поява на нежелани реакции. Ранните ефекти включват инфаркт, мозъчен оток и фокални гърчове. [ 22 ] Най-честите дългосрочни ефекти включват:

• серозно възпаление на паяжинистата мембрана (арахноидит);
• влошаване на зрението;
• анизокория (зеници с различни размери);
• парализа на абдуцентния нерв, който е отговорен за свиването на страничния прав мускул, участващ във въртенето на окото навън;
• увиснал клепач;
• мозъчносъдов инцидент, инсулт;
• хормонални дисбаланси от хипоталамо-хипофизния механизъм. [ 23 ]

Тромбозата на кавернозния синус в детска възраст е особено опасна, тъй като може да причини интелектуални затруднения и различни нервни разстройства. Често подобни отклонения значително влияят на качеството на живот на детето в бъдеще. [ 24 ], [ 25 ]

Смъртността поради тромбоза на кавернозния синус е приблизително 20%.

Вероятността от рецидив на тромбоза зависи от много фактори, по-специално от пълнотата на периода на възстановяване и от спазването на всички медицински препоръки. Периодът на рехабилитация обикновено е дълъг и продължава няколко месеца. След завършване на основния курс на лечение и прехвърлянето на пациента на амбулаторно лечение е важно да се спазва максимална почивка, да не се натоварва тялото с физическа активност, да не се преяжда, да не се пуши [ 26 ] и да не се пие алкохол. Медикаментозната подкрепа на този етап се предписва от лекаря индивидуално. [ 27 ]

Диагностика тромбоза на кавернозния синус

Диагнозата на тромбоза на кавернозния синус може да се нарече трудна - главно поради липсата на специфични признаци на патология. Често диференциалната диагностика се поставя на първо място и предполагаемата диагноза се поставя чрез изключване на други възможни патологии.

Диагностичната схема за предполагаема тромбоза на кавернозен синус се състои от следните процедури:

• Събиране на информация за заболяването, преглед и разпит на пациента. Първоначалният разпит се провежда от невролог: той внимателно проучва оплакванията, уточнява времето на поява на неприятни симптоми, установява наличието на други симптоми и съпътстващи патологии. След това извършва физикална диагностика, за да определи външните признаци на разстройството.
• Проверка на неврологичния статус. Много пациенти с тромбоза на кавернозния синус изпитват потиснати зенични и корнеални рефлекси, намалена или загубена чувствителност в областта на клепачите, изместване на очната ябълка напред (изпъкване), парализа на очните мускули и страбизъм. Разпространението на възпалителния процес към структурите на мозъка се проявява с булбарни нарушения, централна пареза и парализа и положителни менингеални знаци.
• Преглед от офталмолог. По време на прегледа понякога се откриват тежък оток на конюнктивата и загуба на зрителни полета под формата на частична слепота (хемианопсия). Офталмологът определя неясни контури на зрителния диск и разширени вени на фундуса. [ 28 ]

След това пациентът се подлага на следните лабораторни изследвания:

• общ кръвен тест (тромбозата на кавернозния синус се характеризира с неутрофилна левкоцитоза, повишена СУЕ, ниски нива на хемоглобин, умерена лимфопения и по-рядко тромбоцитопения);
• общ анализ на урината;
• изследване на цереброспиналната течност (при тромбоза на кавернозния синус се наблюдава повишено ниво на протеин, наличие на кръвни клетки, по-рядко - цереброспиналната течност е непроменена).

Инструменталната диагностика е най-често представена от рентгенови лъчи, [ 29 ] компютърна томография и магнитен резонанс. [ 30 ]

ЯМР в Т1 режим визуализира тромба като зона с интензитет на мозъчния паренхим, а в Т2 режим - като хипоинтензивна зона. В субакутния ход всички режими показват повишаване на магнитно-резонансния сигнал в тромбозираната област. [ 31 ]

Тромбозата на кавернозния синус се проявява като зона с висока плътност на компютърната томография. Откриват се хеподензни огнища, стеснени мозъчни цистерни и вентрикули. С помощта на контрастно изображение се вижда тромб в кавернозния синус, както и симптомът на „празна делта“, характеризиращ се с липса на натрупване на контраст в запушената област на венозния синус. [ 32 ], [ 33 ]

Диференциална диагноза

При съмнение за тромбоза на кавернозния синус е необходима диференциална диагноза с общи и офталмологични заболявания, по-специално със следното:

• Септично състояние, което възниква независимо от първичното огнище. Пациентът се изследва за бактериемия.
• Тромбоза на сигмоидния синус, която се превръща в усложнение на отогенни заболявания.
• Тромбофлебит на мозъчните венозни съдове, с типични повтарящи се интултикоподобни пристъпи, миграция на фокални лезии, бързо изчезване на неврологичните симптоми. Характерни са също остри главоболия, повръщане, брадикардия, конгестия на дисковете на зрителния нерв, спинална хипертония с локални конвулсивни пристъпи.
• Орбитални патологии, включително орбитален флегмон, ретробулбарен кръвоизлив, сарком и други нарушения, придружени от екзофталм. Наличието на инфекция и неврологични признаци показват тромбоза на кавернозния синус. При подуване и болка в областта на очите, намалено зрение, може да се подозира орбитален флегмон. Допълнително се извършва рентгенова диагностика.

Типичен признак на тромбофлебит на кавернозния синус е двустранният екзофталм с неподвижност на очните ябълки.

Лечение тромбоза на кавернозния синус

Процедурите за лечение на тромбоза на кавернозния синус могат да варират в зависимост от възрастта на пациента, интензивността на патологичните прояви и основната причина за заболяването. Ако лекарствената терапия е неефективна, се предписва операция с последващи рехабилитационни мерки. [ 34 ]

Основният фокус на лечението е възстановяването на проходимостта на кавернозния синус. Известни са случаи на успешно приложение на тромболиза, но на нейния фон рискът от развитие на кръвоизлив се увеличава значително. Днес антикоагулантите са първа линия на лечение – например, нискомолекулни хепарини. [ 35 ] Както посочват експертите, употребата на директни антикоагуланти в острия стадий на тромбозата значително оптимизира прогнозата и намалява процента на смъртност и инвалидност сред пациентите. [ 36 ]

В случай на тромбоза на кавернозния синус, предизвикана от инфекция, се предписва антибиотична терапия във високи дози, като се използват лекарства с широка антибактериална активност - по-специално цефалоспорини:

• Цефтриаксон в количество от 2 g на ден като интравенозна инфузия;
• Меропенем, Цефтазидин 6 g на ден като интравенозни инфузии;
• Ванкомицин 2 g на ден интравенозно.

Наложително е да се изследва и да се действа върху първичния инфекциозен фокус: ако е необходимо, да се прибегне до хирургическа помощ (операцията не трябва да предшества антибиотична терапия). [ 37 ]

След острия стадий на тромбоза на кавернозния синус се предписват индиректни перорални антикоагуланти (варфарин, аценокумарол), като фокусът е върху INR в диапазона 2-3. Директните антикоагуланти трябва да се използват, докато се постигнат тези показатели на международното нормализирано съотношение. [ 38 ]

При асептична форма на патология хепаринът се използва в количество от 2,5-5 хиляди единици под формата на интравенозни или подкожни инжекции. Дозата постепенно се увеличава до 70 хиляди единици на ден. Терапията продължава, докато се постигне положителна симптоматична динамика.

В допълнение към основното лечение се предприемат мерки за предотвратяване на развитието на усложнения - например, гърчове или повишено вътречерепно налягане. За тази цел се използват антиконвулсанти, извършва се изкуствена вентилация на белите дробове (хипервентилация с (+) налягане при издишване), предписват се осмотични диуретици. При прием на диуретици трябва да се има предвид, че прекомерното отделяне на течности може да повлияе негативно на реологичните свойства на кръвта, което може да влоши образуването на кръвни съсиреци. [ 39 ]

В някои случаи, особено при мозъчен оток, се използват глюкокортикоиди, въпреки че тяхната ефективност остава под въпрос.

В особено тежки случаи на тромбоза на кавернозния синус, с компресия на мозъчни структури, се извършва декомпресия под формата на хемикраниотомия според показанията. [ 40 ]

Предотвратяване

Основният момент в превенцията на тромбозата на кавернозния синус е навременното лечение на всякакви инфекциозни и възпалителни процеси в организма, и особено тези, които засягат дихателната система. Хората с чести респираторни заболявания, хронични патологии на дихателната система трябва да посещават лекуващия лекар с превантивна цел поне веднъж на всеки 6 месеца.

Необходимо е да се вземат мерки за укрепване на съдовата стена. Важно е да се храните със здравословна натурална храна, да пиете достатъчно течности дневно, периодично да приемате мултивитамини по преценка на лекар.

Един от факторите, които провокират тромбоза, са инфекциозните процеси в организма. По-специално, вирусните, бактериалните и гъбичните инфекции могат да станат опасни. Когато заболяването се развие, е важно да се подложите на своевременно и пълно лечение, следвайки всички препоръки на лекаря. В никакъв случай не трябва да спирате лечението, без да го завършите, и още повече - самостоятелно да предписвате и отменяте лекарства, да променяте дозите, предписани от лекаря.

Прогноза

Най-благоприятна прогноза се наблюдава в случаи на тромбоза на кавернозния синус, открита в ранните стадии на развитие, при условие че се осигури правилно и навременно лечение. Лекарствената терапия позволява спиране на възпалителния процес, елиминиране на тромба и възстановяване на нормалното кръвообращение. Късната диагноза изисква по-сериозни лечебни мерки. [ 41 ]

Най-честите усложнения на тромбозата са инфаркти и мозъчни кръвоизливи, мозъчен оток. Такива проблеми се срещат при приблизително всеки втори пациент. Сред по-редките усложнения могат да се посочат епилептичен статус, белодробна емболия. В резултат на инфекциозно възпаление понякога се развиват абсцеси (включително на черния дроб, белите дробове, мозъка), гноен менингит, възпалителни процеси в белите дробове. [ 42 ], [ 43 ]

Тромбозата на кавернозния синус е опасна и защото патологичното огнище се намира в непосредствена близост до структурите на мозъка. Ето защо е важно да се потърси медицинска помощ възможно най-скоро, за да се предотврати разпространението на възпалителната реакция към мозъчната тъкан и кръвоносните съдове. [ 44 ] Навременната диагноза и лечение ще помогнат за възстановяване на здравето и предотвратяване на развитието на нежелани усложнения.