Трофични язви: причини, симптоми, диагноза, лечение

Тропическата язва е събирателен термин, използван за обозначаване на язви, които са различни по произход и клинична картина, но имат общи климатични и географски фактори, необходими за тяхното възникване и развитие в тропическите и субтропичните страни. В момента от цялото разнообразие от тропически язви най-клинично независими са предимно собствената тропическа язва, тропиколоидната язва, пустинната язва и кораловата язва.

Тропическата язва е упорит и муден улцерозен процес с доминираща локализация върху кожата в областта на глезенната става и по-рядко долната трета на крака, който се среща по-често при деца, млади и мъже на средна възраст, живеещи в тропически и субтропичен климат. Като синоними, тропическата язва понякога се нарича фагеденетична, краста, джунгла, мадагаскарска и др.

Епидемиология на тропическите язви

Тропическата язвена болест се среща в повечето страни с горещ тропически климат. В Южна Америка това са Бразилия, Гвиана, Колумбия, Еквадор, Аржентина, Чили и др. На африканския континент тропическите язви се срещат с относително висока честота в почти всички страни, особено в източната и южната част на континента. Много пациенти с тропически язви са регистрирани в Индия, Шри Ланка, Непал, по-рядко в Южен Китай и Индонезия. Редки случаи се наблюдават в Иран, Турция и други страни от Близкия изток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за тропически язви

Въпреки многобройните изследвания, въпросите за етиопатогенезата на тропическите фагедезични язви остават неясни в много отношения. Днес съществува гледна точка, че причините за тропическите язви са смесена стрептококово-стафилококова инфекция със задължителното присъствие на фузоспирилум в тази асоциация. Английски дерматолози са предложили теория за етиопатогенезата на тропическите язви, описана с четири букви F: foot (крак), fusobacteria (фузобактерии), filth (нечистотии), friction (триене). Това означава предимно увреждане на стъпалото, постоянното наличие на фузобактерии в смесената флора на язвата, естественото бактериално замърсяване на външната среда на тропиците и естествено високия риск от нараняване на кожата на долните крайници поради традиционно отворени обувки или липсата им.

Намаляването на защитните свойства и реактивността на организма в резултат на наличието на някои съпътстващи заболявания, като малария, фрамбезия, дизентерия, хелминтоза и други тропически инфекции и паразитози, предразполага към тропически язви. Тропическите язви често се наблюдават при хора, страдащи от алиментарни дистрофии, както и от хипо- и авитаминоза.

Значението на витаминния дефицит в патогенезата на тропическите язви се доказва от зависимостта на честотата им на поява от времето на годината, т.е. сезонността. Известно е, че тропическите язви се появяват по-често през пролетта, когато диетата на населението от ендемичните зони е обеднена на витамини. По-близо до есента, когато диетата става по-разнообразна и обогатена, броят на случаите на заболяването намалява.

Други фактори, които допринасят за развитието на тропически язви, включват лоша лична хигиена, некъсно лечение на кожни наранявания, включително ухапвания от различни насекоми, убождане от бодливи и особено отровни растения, замърсяване с почва и др.

Съществува и упорито и основателно убеждение, че тропическите язви са болест на бедните, което е отражение на ниското социално-икономическо ниво на развиващите се страни от третия свят, повечето от които принадлежат към тропически и субтропични региони.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми на тропическа язва

Тропическите язви се наблюдават най-често при юноши и млади мъже, по-рядко - на възраст до 40 години. Това се обяснява, на първо място, с най-честото излагане на този контингент на наранявания на кожата на долните крайници. Обикновено тропическите язви се регистрират като единични наблюдения, но са описани случаи на малки епидемии, по-специално сред военнопленници, берачи на чай, водачи в джунглата и др.

В огромното мнозинство от случаите типичната локализация на тропическите язви са долните крайници, особено областта на глезена и долната трета на пищяла, т.е. места, най-често изложени на нараняване и замърсяване в тропически условия, както и на ухапвания от различни насекоми. Като нетипични случаи, тропическите язви могат да бъдат локализирани по кожата на горните крайници и други области на тялото.

При повечето пациенти тропическите язви са единични и предимно едностранни. В механизма на редки случаи на множествени язви, очевидно може да се наблюдава феномен на автоинокулация.

Симптомите на тропическа язва често започват остро: с образуването на везикула или фликтена с размер на грахово зърно, заобиколена от ясно видим остър възпалителен ръб. При палпиране често се определя ограничено уплътняване в основата на фликтената. Често елементът причинява болка на пациентите от самото начало, която се усилва дори при най-леко докосване. Доста бързо, още на втория ден, фликтената обвивка пробива с отделяне на малко количество гнойна серозно-кървава течност. Ерозията, която се образува след това, която за кратко време се превръща в язва, обикновено е повърхностна в началото, има кръгли или овални очертания, мръсно-сивкаво дъно и ясни, донякъде подкопани ръбове. В процеса на по-нататъшна еволюция язвата може бавно да расте както в дълбочина, така и по периферията.

Скоро в центъра на язвата започват да се образуват некротични маси с пепелявосив цвят, понякога с лек жълтеникаво-зелен оттенък. Крастата обикновено е тестообразна, излъчва неприятна миризма и когато се отхвърли, на дъното на язвата се откриват меки розово-сиви гранулации на фона на гнойно-некротично разпадане на тъканите. Често, въпреки развитието на гранулации под крастата (особено в центъра на язвите), процесът на разпадане на меките тъкани в областта на язвата не само не спира, а напротив, продължава, обхващайки дълбоките подкожни слоеве.

Много типичен симптом на тропическите язви е т. нар. феномен на гравитацията. Той се изразява в това, че растежът на язвата по периферията върви предимно по посока на гравитацията, т.е. при предимно вертикално положение, язвата „пълзи“ надолу, към стъпалото.

Трябва да се отбележи, че въпреки относително острия клиничен ход на заболяването, особено изразен в началото на развитието на патологичния процес, реакцията на лимфната система обикновено е много слаба, така че, по-специално, регионалният аденит е изключително рядък. Всякакви изразени нарушения в общото състояние на пациентите също са нетипични. При липса на лечение заболяването продължава неопределено дълго време - много месеци и дори години. Успешното лечение на тропическа язва води до нейното изчезване, по-рядко процесът завършва самостоятелно с образуването на гладък белег с различни размери и очертания. Повече или по-малко типично е известно вдлъбване на белега, особено в центъра, и наличието на следа от тъканна хартия върху обикновено хипопигментирания му фон. Периферната зона на белега, напротив, изглежда донякъде хиперпигментирана.

В значителен брой случаи, особено сред жителите на африканския континент, предразположени към „келоидна диатеза“, една от характеристиките на функционалното състояние на тялото им е, че белезите могат да претърпят келоидизация.

Най-често срещаните атипични форми на тропически язви включват така наречената хипертрофична тропическа язва. Тя се характеризира с факта, че в резултат на бурно развитие на растителност в дъното на язвата, брадавичестите образувания започват ясно да стърчат над общото ниво на кожата, наподобявайки почти непрекъснат и неравен конгломерат.

Рядко, особено при пациенти, изтощени от някои общи соматични заболявания, язвата може да протича фулминантно от самото начало, да протича злокачествено и да доведе до дълбока некроза. В такива случаи се наблюдават общи явления под формата на повишаване на температурата до 38-39°C, както и левкоцитоза и повишаване на СУЕ. Не се изключва възможността за развитие на сепсис.

Диагностика на тропическа язва

Тропическите язви най-често се диференцират от варикозни и други трофични язви. Важно е да се помни, че варикозните язви обикновено се развиват на фона на общ варикозен симптомокомплекс, наблюдават се много по-често при жени, особено при възрастни хора, и се локализират, като правило, в долната трета на пищяла. Въпреки това, за тропически условия диференциалната диагноза на тропическите язви с язва на Бурули, която също е ендемична за тези региони на света, може да е по-актуална. Язвата на Бурули се характеризира с множество кожни лезии, разнообразие от локализации, предразположеност към нея във всички възрастови групи, по-изразен "пълзящ" и проникващ характер с образуване на груби белези.

Диагнозата "тропическа язва" се установява изключително въз основа на типична клинична картина. Макроскопските и културните диагностични методи са от по-малко значение, тъй като е възможно да се открие голямо разнообразие от патогени, понякога с вторичен характер.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на тропически язви

Системното лечение на тропически язви обикновено включва употребата на широкоспектърни антибиотици, често под формата на комбинирана последователна или ротационна терапия. Тази техника е продиктувана от асоциацията на микробите, лежащи в основата на етиопатогенезата на заболяването, и чиито участници често имат различна чувствителност и резистентност към отделните антибиотици. Сулфонамидите се използват също вътрешно и под формата на прахове. Локалното лечение на тропически язви включва напояване на язвата с различни дезинфекциращи разтвори, употреба на антисептични и противовъзпалителни мехлеми, включително кортикостероиди, за предпочитане в комбинация с антибиотици. При показания се използва хирургична интервенция - отстраняване на огнища на некроза (изрязване в рамките на здрава тъкан) с последващо прилагане на плочка от ленти от лейкопласт. В крайно напреднали случаи, особено при обширно гангренозно разпадане и влошаване на общото състояние, е показана ампутация на крайника.

Как се предотвратява тропическата язва?

Тропическите язви могат да бъдат предотвратени чрез поддържане на лична хигиена, своевременно лечение на микротравми на кожата на долните крайници (носене на обувки). Необходимо е активно и ранно лечение на всички често срещани кожни лезии.

Прогнозата при тропически язви обикновено е благоприятна и до голяма степен зависи от общото състояние на организма и неговата реактивност. В някои случаи процесът може да доведе до дълбоки и тежки цикатрични контрактури и инвалидност; може да се наблюдава и намалена работоспособност в резултат на развитието на анкилоза на глезенната става.