Трансплантация на хематопоетични стволови клетки: Процедура, прогноза

Хемопоетични стволови клетки (HSCT) - бързо разработва технология, която потенциално може да позволи да се постигне лечение на хематологични злокачествени заболявания (левкемия, лимфом, миелом), и други хематологични разстройства (например, първичен имунен дефицит, апластична анемия, миелодисплазия). Трансплантацията на хемопоетични стволови клетки може да бъде автоложна или алогенна; възможно е да се използват стволови клетки, изолирани от периферна или пъпна кръв. Периферна кръв като източник на HSC е по-често се използва от костния мозък, особено в автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Тъй като стволови клетки от периферната кръв отделят лесно, броят на неутрофилите и тромбоцитите се възстановява по-бързо. TSCC, получена от пъпна връв, е разрешена само при деца, тъй като количеството на HSC е малко.

За автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки няма противопоказания. Противопоказания за алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки за получателя е наличието на сериозен му заболяване или състояние, което не позволява предоперативна климатик (химикали и лъчева терапия, насочена към пълното потушаване на собствената си хемопоеза и функцията на имунната система). Идеалният донор е HLA-идентичните sibs, чиято вероятност е 25% от братята и сестрите на получателя. GSC трансплантатите от напълно HLA-идентични несвързани донори дават резултати, които са близки в ефективността. Вероятността за HLA-идентичност на две случайно избрани индивиди варира в диапазона 1: 1 000 000-3 000 000 (в зависимост от етническата принадлежност на получателя). Решаването на проблема е създаването на многомилионни международни регистри на несвързани донорски доброволци. През 2009 г. В света бяха регистрирани около 15 милиона милиона несвързани доброволни дарители, готови да дарят на ТСКС. Използването на свързани с HLA-несъвместими THSCs няма значителни предимства пред онези, които не са свързани със сходно ниво на несъвместимост. Технологията на използване на трансплантацията на хематопоетични стволови клетки, изолирана от пъпната връв, се използва ефективно в педиатричната онкохематология.

[1], [2]

Процедурата за трансплантация на хематопоетични стволови клетки

За изолиране на костен мозък стволови клетки пълнене 700-1500 мл (максимум 15 мл / кг) на костния мозък от илиачна регулируема донор; докато се използва местна или обща анестезия. С цел да се изолират стволови клетки от периферната кръв на донора се прилага рекомбинантни фактори на растежа (гранулоцит-колония стимулиращ фактор или гранулоцит-макрофаг-колония стимулиращ фактор) за стимулиране на пролиферация и мобилизация на стволови клетки, последвано от стандартна кръвопускане след 4-6 дни. След това, за да се идентифицират и изолират стволови клетки, флуоресцентните клетки се сортират.

Стволовите клетки се инжектират за 1 -2 часа през централен венозен катетър на голям диаметър. Когато трансплантирани в случай на кръвни злокачествени заболявания на хематопоетични стволови клетки на получател прилагат имуносупресивни лекарства [например, циклофосфамид 60 мг / (kghden) интравенозно в продължение на 2 дни с обща експозиция на цялото тяло, бусулфан 1 мг / кг орално четири пъти на ден в продължение на 4 дни и циклофосфамид без облъчване на цялото тяло] за индуциране на ремисия и потискане на имунната система, която не се е случило отхвърляне на трансплант. Тези схеми са използвани при алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки, дори когато дадена злокачествено заболяване не е показан за намаляване на честотата на отхвърляне и рецидив; с автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки не е показано такова съединение. Не-миелоаблативна имуносупресивна терапия може да намали риска от заболяване и смърт, и е полезно при пациенти в напреднала възраст, пациенти със съпътстващи заболявания и податливи на ефекта на "присадка срещу тумор" (например, множествена миелома).

След трансплантацията, получателят получава колония стимулиращи фактори за намаляване на продължителността на пост-трансплантационни левкопения, превантивна курс на препарати за защита срещу инфекции, и по алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки - превантивни разбира имуносупресанти до 6 месеца (обикновено метотрексат и циклоспорин), за предотвратяване от донор Т лимфоцитна реакция по отношение на молекулите МНС на получателя (болест "присадка срещу гостоприемник" BTPH, реакция на присадката срещу приемателя - GVHD) . Ако пациентът не разполага с треска, при получаване широкоспектърни антибиотици обикновено се въздържат. Присадка обикновено се появява в рамките на 10-20 дни след трансплантация на хематопоетични стволови клетки (по-рано в случай на трансплантация на стволови клетки от периферна кръв) и се определя от абсолютния брой на неутрофилите е повече от 500 х 10 ⁶ / л.

Сериозни ранни (<100 дни) усложнения включват нарушено присаждане, отхвърляне и остър GVHD. Нарушеното присаждане и отхвърляне се наблюдава при по-малко от 5% от пациентите и се проявява чрез персистираща панцитопения или необратимо понижаване на броя на кръвните клетки. Лечението се извършва с глюкокортикоиди в продължение на няколко седмици.

Остра BTPH наблюдава при реципиенти подложени на алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки, 40% от пациентите, получаващи клетки от несъвместими SIBs, и 80% - от несвързани донори. Когато това условие е маркиран треска, обрив, хепатит с хипербилирубинемия, повръщане, диария, коремна болка (с възможно развитието на чревна обструкция) и загуба на тегло. Рисковите фактори включват HLA- и сексуална несъвместимост; несвързан донор; възрастната възраст на реципиента, донора или и двете; предишна сенсибилизация на донора; недостатъчна превенция на GVHD. Диагнозата е очевидна при събирането на анамнеза и обективен преглед; лечението се състои в назначаването на 2 mg / kg метилпреднизолон веднъж дневно, увеличавайки се до 10 mg / kg при отсъствие на подобрение в рамките на 5 дни.

Сериозни късни усложнения включват хронична BTPH и рецидив. Хронична BTPH може да се случи независимо от остра BTPH се развива, появяват след разрешаването на остра BTPH. Хронична BTPH обикновено започва след 4-7 месеца след трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (периодът може да варира от 2 месеца до 2 години). Хронична BTPH наблюдава при реципиенти подложени на алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки, в 35-50% от реципиентите получаващи клетки от HLA-съвпадащи братя, 60-70% - от несвързани донори. Заболяването засяга предимно кожата (например, лихеноиден обрив, склеродермия), и лигавицата (например, кератоконюнктивит сика, периодонтит, орално-генитален лихеноиден реакция), и стомашно-чревния тракт и черния дроб. Основната характеристика е имунната недостатъчност; Те също могат да развият облитериращ бронхиолит, като тези, които се развиват в трансплантация на бял дроб. В крайна сметка, от 20 до 40% от пациентите умират от BTPH; Степента на смъртност е по-висока при по-тежки реакции. Лечение избор в кожата и мукозни заболявания; при по-тежки условия за лечение, подобна на тази в остра BTPH. Използване на моноклонални антитела, или механично разделяне постигне намаляване на Т-лимфоцити в алогенен донор трансплантация, намаляване на честотата и тежестта BTPH, но също така намалява ефекта на "присадка срещу тумор", която може да подобри клетъчната пролиферация, за да се подобри врастване и намаляване на честотата на рецидиви на заболяването. Скоростта на повторение, когато се използва алогенна HSC-горе за тази причина и поради факта, че те могат да бъдат трансплантирани циркулиращи туморни клетки. Екс виво изследва туморни клетки, изолирани преди автоложна трансплантация.

При пациенти без хронично GVHD назначаването на всички имуносупресори може да бъде спряно 6 месеца след трансплантацията на хематопоетични стволови клетки; По този начин, късното усложнение при тази група пациенти е рядко.

Прогноза на трансплантация на хемопоетични стволови клетки

Прогнозата варира в зависимост от показанията и процедурата, която се извършва. Като цяло, на повторната поява на заболяването се появят при 40-75% от реципиентите с автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки и в 10-40% от реципиентите в алогенна трансплантация. Скоростта на успех (без костен мозък на злокачествени клетки) е 30-40% при пациенти с рецидивирал лимфом чувствителни към химиотерапия и 20-50% при пациенти с остра левкемия в ремисия; в сравнение с използването само на химиотерапия, трансплантацията на хематопоетични стволови клетки увеличава преживяемостта при пациенти с мултиплен миелом. Индикаторът за успешно лечение е по-нисък при пациенти с по-напреднала болест или с реактивен твърд рак (например рак на гърдата, тумори от зародишни клетки). Скоростта на повторение се понижава при пациенти с GVHD, но като цяло смъртността се увеличава, ако GVHD е тежка. Интензивни лекарства BTPH ефективна превенция, лечение въз основа на качествен и циклоспорин поддръжка терапия (например, антибиотици, профилактика на инфекция с вируса на херпес и цитомегаловирус) повишават дългосрочната преживяемост след трансплантация на хематопоетични стволови клетки без рецидив на заболяването.