Трахеотомия

Трахеотомия се отнася за спешност, в други случаи, и избираем операция, се появи в случай на респираторна обструкция на ларинкса или трахеята, водещи до задушаване. Производство спешна трахеотомия има за основна цел - опазването на живота на пациента, а след това - за интубация анестезия, инжектиране на наркотици в трахеята и бронхите на podskladochnogo всмукване пространство и по-ниските части на патологично съдържание и др ...

Трахеотомията се разделя на горна и долна част, в зависимост от това дали трахеята се дисектира над или под шията на щитовидната жлеза. Мястото на отваряне на трахеята винаги трябва да бъде под мястото на нейното свиване, в противен случай операцията не достига целта. Също така се вземат предвид възрастта: деца разстоянието между провлака на щитовидната жлеза и на гръдната кост е относително по-големи, отколкото при възрастни, при които физиологично изместване на ларинкса в процеса на разработване е вече приключила; В допълнение, при кърмачета провлак горния пръстен обхваща трахеята и плътно прикрепена към долния край на фасцията на cricoid хрущяла, поради което тегли надолу за производство на горната трахеотомия не успее; така че децата предпочитат да направят по-ниска трахеотомия, а при възрастни - горна, технически по-удобна. Въпреки това, когато се експресира в ларинкса възпалителни явления, особено когато ларингеални ангина, абсцеси и флегмони ларинкса perihondritah удобно да се извърши по-ниска трахеотомия, като по този начин раздалечаващи от възпалително фокуса.

При спешни случаи, трахеотомията се извършва с минимални подготвителни мерки, понякога без тях, без упойка и дори в леглото на пациента или при полеви условия с импровизирани средства. Така че, след като О. Хилов трябваше да отвори трахеята на стълбището с помощта на вилица; резултатът бе успешен.

За да се направи трахеотомия е най-удобно "на тръбата", т.е. С интубирана трахея. Обикновено такъв трахеотомия извършва при ендотрахеалната тръба в трахеята е по-дълъг от 5-7 дни, и пациентът продължава да нужда от механична вентилация или могат да бъдат прехвърлени към спонтанно дишане, което, обаче, не може да се постигне естествено. Трансферът на пациента към дишането "трахеотомия" предотвратява лениви в ларинкса и позволява извършването на различни интервенции, ако е необходимо.

Аутопсията на трахеята за осигуряване на параларинното дишане на пациента е от два вида - трахеотомия и трахеостомия. Трахеотомията се ограничава само до отварянето на трахеята (напречно или надлъжно) за временното използване на канюлата за трахеотомия или на тръбата за интубация. Трахеостомията се използва, когато има нужда от продължително или продължително използване на дупка в трахеята, например в бъдещата пластична хирургия на ларинкса или след изчерпването й от рак. В последния случай, дупка с диаметър до 10-12 mm се нарязва в стената на трахеята и нейните ръбове се пришиват към кожата. По този начин се образува трахеостомия за дългосрочна употреба. Когато необходимостта от трахеостомия преминава, тя се затваря от пластмасово капаче на кожата върху хранения крак.

За извършване трахеотомия основни средства са copped (трахеотомия) скалпел, дву- или три лопатки разпръскване Tissaurd избран трахеални тръби с различни размери (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 мм, № 6-11,75 мм), и редица допълнителни инструменти (unidentate кука, куки, прибиращи, скоби и Kocher ския и др.).

С планираната (редовна) трахеотомия се предвиждат следните подготвителни мерки (според В.К. Супрунов, 1963). В навечерието на пациента предписват седативи, през нощта - хапчета за сън. 20 минути преди операцията се провежда стандартна премедикация с прилагане на атропин и дифенхидрамин. Обикновено пациентът се поставя на гърба с глава, хвърлена назад и под гърба му се поставя ролка на нивото на раменните остриета. Ако пациентът има затруднено дишане поради запушване на ларинкса, тогава тази ситуация драстично увеличава тази трудност, в такива случаи това положение се дава на пациента непосредствено преди разрязването. След третиране на кожата с алкохол по средната линия, задната страна на края на скалпела се прилага с вертикална надраскване, като по този начин се обозначава линията на бъдещия разрез.

Анестезията се получава чрез инжектиране на анестетик разтвор под кожата и дълбоко тъкан, водени от позицията на ларинкса и трахеята (20-30 мл 0,5-1% новокаин разтвор с добавяне на 1 капка на 1 мл новокаин разтвор на адреналин 1: 1000). Местоположението на инжекциите и посоките на инжектиране на разтвора за анестезия е показано на фиг. 353, а.

Най-добра техника на трахеотомия

Хирургът се издига от дясната страна на пациента, асистентът - от друга страна оперативната сестра - на масата за хирургически инструменти - отдясно на асистента. Хирург I и III с пръсти закрепва ларинкса и II пръст поставя в пролуката между щитовидната жлеза и кариес. Това осигурява надеждно закрепване на ларинкса и задържането му в средната равнина. По дължината на планираната средна линия се прави кожен разрез; тя започва под ръба на щитовидния хрущял и продължава надолу с 4-6 cm при възрастни и 3-4 cm при деца. Дисектирайте кожата с подкожна тъкан и апоневроза; кървенето от артериите и вените се спира чрез затягане с хемостатични скоби и обвивка.

Правилна последователност: първо, краят на канюлата се вкарва отстрани в лумена на трахеята; само след като края на канюлата е навлязъл в трахеята, трахеотомичната тръба се прехвърля във вертикално положение, докато екранът на канюлата е монтиран хоризонтално.

При извършване на горната трахеотомия трябва да се избягва нараняването на кариес, като по този начин може да доведе до своя хондроперидондрит с последващо поява на постоянни стенози. Кървене на съдове, ако състоянието на пациента позволява, е по-добре да се превръзка преди отваряне на трахеята, в противен случай те трябва да останат под клеми. Неспазването на това правило води до навлизане на кръв в трахеята, което води до кашлица, повишаване на вътреорекохулното и артериалното налягане и повишено кървене.

Долна трахеотомия

По-ниската трахеотомия е операция по-сложна от горната, тъй като трахеята на това ниво се отклонява дълбоко назад и е плетена от гъста мрежа от венозни съдове. В 10-12% от случаите в тази област е анормален съд а. Thyroidea ima е най-ниската и най-дълбоката артерия, чиято рана причинява тежко кръвотечение.

Нарежете кожата от долния край на кариесния кариес надолу по средната линия до вдлъбнатината на жлъчката. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасция тъпо проникне дълбоко между мускулите grudinopodyazychnymi усвоява насипно съединителна тъкан, който се намира на трахеята, излагане на трахеята.

Предната повърхност на меките тъкани на провеждането на разрез на шията, така че да не наранят провлака на щитовидната жлеза и идва от него нестабилна процес пирамидална. Когато горната трахеотомия трябва да е наясно, че това е горният ръб се намира на нивото на провлак 1 трахеята хрущял рядко - II или III. При децата се намира малко по-високо, докосвайки кариесида и покривайки го. Провлак обхваща горните трахеални пръстени 2-3, обаче през върха трахеотомия vyseparovyvayut тъп кука и издърпа надолу. При провеждането на тази операция етан Трябва да се отбележи, че предната част е покрита с мускули провлак grudinopodyazychnymi, върху които е pretracheal плоча допълнително - повърхностни маточната напречна пластина и накрая кожата. Според средната линия на врата, съответно, пропастта между медиалните ръбове grudiiopodzychnyh мускулите провлака покрита само adnations в това място с фасциалната листове и кожата. За vyseparovki провлак и се отмести го надолу, за да изложи на горните трахеята на пръстените дясно и ляво grudinopodyazychnye мускулни от тъп натискане предварително фасциалната освобождаването им от леглото, а след това се изрязват влакна, свързващи провлак с фасциалната листове и кожата. Голи този начин II и III трахеални пръстени разчленени нагоре стърчат нож навън така, че да не нарани задната стена на трахеята хрущяла лишен (надлъжната трахеотомия). Когато меките тъкани надлъжно напречно сечение на отвора трахеята възможно (надлъжен напречен трахеотомия чрез V.I.Voyacheku), получена между пръстени II и III, с скалпел се инжектират в между тях на празнина, състоящ се от плътна фиброзна тъкан, страничния ръб нагоре, за да Дълбочината, която позволява веднага да проникне в кухината на трахеята. Знак за това е изходът за въздух през разрез, придружен от пръски от слуз и кръв, както и от кашлица. Тази стъпка е изключително отговорен, като в някои възпалителни и инфекциозни заболявания трахеята му лигавицата особено лесно обелени от перихондриум, което може да създаде погрешно впечатление на проникване в лумена на трахеята, да води до сериозна грешка - вмъкване на тръба трахеална не е в лумена на трахеята, и между стената и ексфолираната лигавица. За трахеостомия в предната стена на асистента трахеята кука дърпа трахеята приоритетно и да го държи в строго средната линия, а хирургът отваря своята надлъжна или напречна разрез.

Характеристики, трудности и усложнения на трахеотомията

При тежка стеноза на ларинкса, поставянето на плата под раменете на пациента и накланянето на стеноза на главата нараства драстично, до асфиксия. В тези случаи трахеотомията се извършва в седнало положение: главата на пациента се връща назад и в тази позиция асистентът го държи, а оперативният лекар седи на ниско изправено столче пред пациента. Всички други действия се извършват, както е описано по-горе.

Понякога, ако асистентът, улавящ трахеята с меки тъкани, го премества настрани, има затруднения при намирането на трахеята. Положението в тези случаи може да стане заплашително, особено при спешна трахеотомия. Ако трахеята се открие в рамките на 1 минута и пациентът е в състояние на пълна или почти пълна запушване на дихателните пътища, веднага се извършва една от следните хирургични интервенции:

1. дисекция на дъгата на кариеса, заедно с лига. Cricothyroideum;
2. дисекция на тироидния хрущял (тиреотомия);
3. пресичат гърлото (thyrochondrotomy), и след това, при дишане се възстановява и извършва необходимите реанимация произвеждат типичен трахеотомия и частите на ларинкса се зашива в слоя.

Ако трахеотомията не успее да заобиколи рязко увеличената щитовидна жлеза, тогава нейният пробив се пресича между две предварително наложени хемостатични скоби. Такава хирургична интервенция в трахеята се нарича средна или междинна трахеотомия

В някои случаи, ако се позволи на анатомични промени в ларинкса, за да се получи трахеотомия интубация с механична вентилация и след известно подобрение в пациента се получи трахеотомия "в тръбата", а след трахеотомия в "комфортни" условия.

Усложнения по време на трахеотомия обикновено се появяват или вследствие на забава на провеждането му (наречена трахеотомия на "трупа", т.е.. Д. По време на предстоящите и последвалата клинична смърт, или остра сърдечносъдова недостатъчност). В първия случай е необходимо да се отвори възможно най-бързо на трахеята, за да започне вентилатора и реанимация в последния случай едновременно с отварянето на срока на трахеята, и вземане на кислород извършва комплекс терапия за поддържане на сърдечната дейност. Други усложнения и грешки включват увреждане на задната стена на трахеята, голям съд, отделяне на лигавицата и поставяне на тръба между нея и трахеята, което драстично увеличава асфиксията. В първия случай не се предприемат действия, тъй като вмъкнатата канюла покрива увреждането, което спонтанно се затваря през лечебния процес. В други случаи грешките се елиминират по време на операцията.

След трахеотомията най-честите усложнения са подкожната емфизем и аспирационната пневмония. Подкожно емфизем настъпва след гъста шева навита около ръбове канюлата, и последният е свободно монтирана в трахеята извършва чрез отваряне на въздуха и се простира частично между канюлата и ръба на отвора в тъкан. Емфизем е невнимателно пациент гледане (проверка след трахеотомия извършва всеки 10-15 минути през следващия час) може да се разпространи върху голяма повърхност на тялото (гърдите, корема, гърба), че като цяло, а не изпълнено с някакви сериозни последици за пациента. В същото време разпространението на емфизема в медиастинума е сериозно усложнение, тъй като причинява компресиране на големи съдове, бели дробове и сърце.

Подкожната емфизем обикновено се появява веднага след нанасянето на превръзката и се разпознава от подуване на кожата на предната стена на шията и характерното крепиране при усещане за това подуване. В този случай е необходимо да се премахне превръзката, частично да се разхлабят шевовете и да се постави нова превръзка в отслабена форма.

Заплашва усложнение трахеотомия е пневмоторакс която възниква в резултат на разкъсване париеталната или висцерална плевра, алвеолите или бронхите. Това усложнение може да се появи, когато недобре извършени трахеотомия, при която механизъм клапан - лек дъх и недостиг на въздух. Пневмоторакс - натрупване на въздух в плевралната кухина поради уплътняване недостатъчност на белия дроб, трахеята или бронхите. Ако по време на вдишване въздух се засмуква в плевралната кухина по време на издишване и може да попречи му изход (проверка механизъм клапан) поради закриване дефект възниква вентил (стресова клапан) пневмоторакс. Пневмоторакс резултат от трахеотомия може да се дължи както спонтанна и травматично пневмоторакс. Основните симптоми са спонтанен пневмоторакс внезапна болка в гърдите, чувство на липса на въздух поради компресия на белия дроб в гръдната кухина натрупване на въздуха или намалява. Понякога има цианоза, тахикардия, в редки случаи, може да спадане на кръвното налягане. На изпит, имайте предвид изоставането на гръдния кош при дишане. В малките деца понякога маркирани издуване на засегнатата страна на гръдния кош. От страна на лезията не се определя от палпация глас тремор определена опаковка ударни звук, дихателни звуци отслабено или не е използван. Крайният Диагнозата се определя на рентгеново изследване (открити натрупване газ в плевралната кухина и съответно ателектаза). За анестезия приложен морфин omnopon; провеждане кислородна терапия. В прогресивно влошаване на състоянието на пациента (увеличаване диспнея, цианоза, рязко спадане на кръвното налягане и т.н.), Поради пневмоторакс на клапана, плеврален спешна необходимост да се направи пункция в секунда междуребрие в midclavicular линия, през която атмосферен въздух, разположен в плевралната кухина. Такива пациенти са евакуирани в катедра гръдна хирургия, където те предоставят специализирани грижи.

Появата на аспирационна пневмония се предотвратява чрез прилагането на цялостна хемостаза преди отварянето на трахеята и назначаването на антибиотици. От редките хеморагични усложнения, трябва да посочват бърза (в рамките на минути) за фатални brachiocephalic багажника повреден по време на операция или по-късно в резултат на декубитални рани на канюла в трахеята или arrosion стената на съда, в резултат на инфекция.

Грижата за трахеотомизирани пациенти при отсъствие на различно патологично състояние, изискващо специални грижи, е проста. Производството периодично почистване на вътрешната тръба, то заравяне протеолитичен ензим за втечняване сушене на лигавицата освобождаване, ако е необходимо - смесен с антибиотици за намаляване на постоперативно хидрокортизон оток на лигавицата. В някои случаи, с изобилно отделяне от трахеята, те се изсмукват с тънък катетър. Необходимостта от промяна на външната тръба се появява рядко, главно през първите дни след операцията. При смяна на външната тръба на пациента се поставя, както и по време на операция, и се разрежда преди приложение тръба рани куки и отваряне трахеална - Tissaurd разширител. Трябва да се има предвид, че дупката на трахеята, без да е в него на канюлата е в състояние бързо, в рамките на няколко минути, затваряне, така че извличането на външната тръба и замяната му с нов трябва да се случи почти веднага, това е особено важно при по-ниски трахеотомия, когато трахеотомия дупката е в дълбока рана.

След приключване на работа налага специална превръзка, канюла в трахеята щит уши резбовани марля две дълги низове, които формират крайната 4, вратовръзка около шийката с "лък" страна. Под щита отдолу поставят така наречените бикини - няколко сгънати заедно марля салфетки с една прореза в средата на половината, в която тръбата лежи. Под горните краища на тази салфетка се поставя втора салфетка, нагъната на няколко слоя. След това, над отвора на трахеотомичната тръба се поставя превръзка от марлеви превръзки. След това непосредствено под раната се доставят отрязък за тръбната "престилка" от медицинското кърпа, така че изхвърлянето от него да не импрегнира превръзката. "Престилка" с връзки, прикрепени към горните му краища, свързани с шията по същия начин като канюлата за трахеотомия.

Важно е да се грижи за кожата около трахеостомията, която дори при адекватни мерки често е подложена на мацерация и възпаление. Превръзката трябва да бъде винаги сухо и кожата преди прилагане на пластира или неговата промяна трябва да се покрие грес цинк мехлем смесва с кортикостероиди и антибиотици (Когато гнойни усложнения).

Важно при лечението на пациент с трахеотомия е провеждането на деканулация - екстракция на канюлата за трахеотомия. Decannulation устойчиви извършва при възстановяване на проходимостта на ларинкса и трахеята, както е определено чрез способността на пациента да диша свободно и постоянно затворена външна тръба отвор или отстраняване, както и наличието на глас и звучен ларинкса съответния модел данни.

Както е отбелязано V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) и др., При остър ларинкс и трахеята заболявания decannulation често може да се проведе след няколко часа или дни при условие, стабилни отстраняване на пречки, причинени стеноза на ларинкса ( чуждо тяло или възпалителен оток) подходящи терапевтични интервенции. Само на ларинкса и трахеята лезия дълбоките тъкани (продължителна интубация и останете чужди тела, травма и нарушаване на носещата скелета на ларинкса, перихондриум и т.н.) се предотврати ранното decannulation. Както е отбелязано A.I.Kolomiychenko (1958), понякога по-често при деца detubation е трудно въз основа на определени функционални разстройства (spazmofiliya и др.): Детето веднага след decannulation започва да се задуши, протест се превърна в по-малко удобен за него по пътя на въздуха. Тази инсталация е възможно да потискат рефлекс периодични времеви ограничения дишане през тръба, след което детето възприема премахването на последната от облекчение. При хронично срещащи процеси, причинявайки стойката> Kie променя в ларинкса (тумор инфилтрира skleromnye, папиломатоза, цикатрициална процес парализа и др.) Decannulation в началото невъзможно, и в по-късните периоди винаги повече или по-малко трудно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]