Токсоплазмоза - Симптоми

Според Международната статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми, приета от СЗО през 1995 г., се разграничават следните нозологични форми на токсоплазмоза: токсоплазмена окулопатия (B.58.0), токсоплазмен хепатит (B.58L), токсоплазмен менингоенцефалит (B.58.2), белодробна токсоплазмоза (B.58.3), токсоплазмоза с увреждане на други органи (B.58.3): токсоплазмен миокардит и токсоплазмен миозит; неуточнена токсоплазмоза (B.58.9), както и вродена токсоплазмоза.

Токсоплазмозната окулопатия протича като хориоретинит или грануломатозен увеит, катаракта. Може да се комбинира и с увреждане на централната нервна система и сърцето. Увреждането на очите е хронично, с рецидиви, постепенно се развиват огнища на пигментна дегенерация, атрофични огнища по ретината на окото, атрофия на главата на зрителния нерв, което води до прогресивно влошаване на зрението, слепота.

Токсоплазменият хепатит се характеризира с наличието на основен симптом - уголемен черен дроб, който може да бъде болезнен при палпация. Обикновено обаче не се наблюдават значителни чернодробни дисфункции. Често се регистрира и уголемен далак. Токсоплазменият хепатит се развива по време на хронична инфекция.

Токсоплазменият менингоенцефалит има неспецифични симптоми на токсоплазмоза: обща интоксикация, висока температура, силно главоболие, нарушено съзнание, конвулсии. От голямо диагностично значение е изследването на цереброспиналната течност, в която могат да се открият токсоплазми.

Белодробната токсоплазмоза обикновено се развива в острия стадий на заболяването с генерализация на инфекцията. Пневмонията е най-често двустранна, интерстициална и има продължителен ход. След отшумяване на острия процес в белите дробове остават малки разпръснати калцификати.

Токсоплазменият миокардит се диагностицира, когато доминиращият симптом на заболяването е сърдечно увреждане. Трябва обаче да се подчертае, че клиничната картина не се различава съществено от миокардита с други етиологии.

Токсоплазменият миозит се характеризира с мускулна болка. Рентгеновото изследване разкрива калцификати в мускулите.

Според характера на инфекцията се разграничават остра, хронична и латентна форма. При острата форма на токсоплазмоза, след продромалния период (до 2 седмици), през който се наблюдават слабост, повишена умора, мускулни болки, най-характерният симптом е появата на увеличени лимфни възли (в шийната, тилната, подчелюстната и аксиларната области), като е възможно и повишаване на температурата. Може да се наблюдава образуване на калцификати, уголемяване на черния дроб и далака, миокардит и пневмония, както и тежко увреждане на ЦНС (енцефалит, менингоенцефалит). Инкубационният период е от 3 до 14 дни. Лечението на токсоплазмоза в острата форма е най-ефективно.

Хроничната форма на заболяването най-често няма никакви симптоми на токсоплазмоза, но пациентите могат да се оплакват и от слабост, бърза умора, понякога главоболие и субфебрилна температура. При засягане на централната нервна система може да се развие енцефалит, менингит, арахноидит; при засягане на органа на зрението - хориоретинит, увеит, иридоциклит, атрофия на зрителния нерв. Могат да се наблюдават и увреждания на опорно-двигателния апарат, миокардит, хепатит и ендометрит.

Хроничната придобита токсоплазмоза се характеризира с продължително протичане с периодични обостряния. Токсоплазмозата не е тежко заболяване, с изключение на невротоксоплазмозата. Лечението на хроничната токсоплазмоза е препоръчително да се провежда по време на периоди на обостряне.

В латентната форма инфекцията протича скрито, без клинични симптоми.

Инкубационният период на токсоплазмозата трае от няколко седмици до няколко месеца. В зависимост от механизма на инфекцията се разграничават придобита и вродена токсоплазмоза.

Прави се също разлика между придобита и вродена токсоплазмоза.

Придобита токсоплазмоза

Придобитата токсоплазмоза протича без симптоми (до 99% от всички случаи на инфекция с T. gondii). Това са здрави хора, обикновено с ниско ниво на антитоксоплазмени антитела, които не се нуждаят от медицинско наблюдение или лечение. При хора с нормален имунен отговор токсоплазмозата в повечето случаи протича в латентна форма. Манифестната токсоплазмоза се среща в остра (до 0,01% от заразените) и хронична (1-5%) форма, с тенденция към рецидив и обостряне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Остра придобита токсоплазмоза

При хора с нормален имунен отговор заболяването често не се проявява клинично. Инфекцията се индикира от наличието на специфични IgM антитела в кръвта с повишаване на нивото им с течение на времето и последваща промяна в IgG. С развитието на манифестната форма на остра придобита токсоплазмоза инкубационният период продължава от няколко дни до седмици. Появяват се следните симптоми на токсоплазмоза: треска, интоксикационен синдром, лимфаденопатия, лимфоцитоза; появяват се кожни обриви и диария. Увреждането на скелетните мускули се проявява с миалгия. Често се появяват болки в ставите. Изразяват се хепатоспленичен синдром и признаци на увреждане на ЦНС. Възможни са катарални прояви, пневмония, миокардит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хронична придобита токсоплазмоза

Хроничната придобита токсоплазмоза може да се развие първично или в резултат на остра форма на заболяването. В явни случаи хроничната токсоплазмоза има полиморфни симптоми. Началото е постепенно, с леки общи симптоми: главоболие, обща слабост, повишена умора, загуба на паметта, неврозоподобни промени, нарушения на съня, продължителна субфебрилна телесна температура. Повечето пациенти имат лимфаденопатия, миозит, артралгия. В случай на миокардно увреждане, пациентите отбелязват такива симптоми на токсоплазмоза като: задух, палпитации, болка в сърцето. ЕКГ данните показват развитие на миокардит или миокардна дистрофия. Възможни са интерстициална пневмония, хроничен гастрит, ентероколит, лезии на жлъчните пътища и женската репродуктивна система (менструални нарушения, салпингоофорит, ендометрит, безплодие).

Важна роля при придобитата хронична токсоплазмоза играят уврежданията на нервната система: мозъка, неговите мембрани, хипоталамуса, периферните нерви. Откриват се менингоенцефалит, енцефалит, церебрален арахноидит, диенцефални и психични разстройства, конвулсивен синдром.

При засягане на очите са възможни патологични промени във всички мембрани, настъпват лезии на зрителния нерв и външните мускули на очната ябълка. В комбинация с хориоретинит и други промени понякога се наблюдават кератосклерит или кератоувеит.

При хора с имунодефицит (напр. СПИН, злокачествени лимфоми, състояния, дължащи се на употребата на имуносупресори), латентната токсоплазмоза или нова инфекция, както и при други опортюнистични инфекции, преминава в генерализиран процес с увреждане на мозъка, миокарда, белите дробове и други тъкани и органи. Активирането на латентната токсоплазмоза при HIV-инфектирани хора се случва, когато съдържанието на CD4+ лимфоцити е по-малко от 0,1x10 ⁹ клетки на литър кръв. В този случай дисеминираният процес се развива при 25-50% от пациентите със специфични антитела. Най-често се засяга централната нервна система - развива се тежък некротичен енцефалит. Церебралната токсоплазмоза се открива при 3-40% от пациентите със СПИН в различни страни. Клиничната картина е доминирана от симптоми на фокален енцефалит, показващи увреждане на мозъчните полукълба, малкия мозък или мозъчния ствол (хемипареза, афазия, дезориентация, хемианопсия, конвулсивен синдром и други промени) и често се комбинира с енцефалопатия. Екстрацеребралната локализация на токсоплазмоза при СПИН се открива в 1,5-2% от случаите, най-често под формата на увреждане на очите (50%), проявяващо се с фокален некротизиращ хориоретинит без възпалителна реакция, но могат да бъдат засегнати и други органи (сърце, лимфни възли, костен мозък, черен дроб, панкреас, пикочно-полова система и др.). Увреждане на белите дробове се наблюдава в 2% от случаите.

При деца с ХИВ инфекция заболяването протича в латентна форма. Сред клиничните форми най-често се откриват церебрални, очни, белодробни, миокардитни, лимфонодуларни, както и увреждане на храносмилателните органи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Вродена токсоплазмоза

Възниква само когато жената е заразена по време на бременност. При жени с ХИВ инфекция, латентната инвазия, възникнала преди бременността, може да се реактивира. Вродената токсоплазмоза в 25-30% от случаите има типични симптоми на токсоплазмоза, в други случаи - латентна. В зависимост от времето на заразяване на майката по време на бременност, вродената токсоплазмоза при детето може да се изрази в различни форми.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Остра вродена токсоплазмоза

Острата токсоплазмоза се развива при заразяване в късните етапи на бременността. Протича като тежко генерализирано заболяване с тежка интоксикация, треска, кожни обриви, язви по лигавицата на назофаринкса, жълтеница, оток, хепатоспленомегалия. По-късно се появява токсоплазмен енцефалит. Открива се увреждане на очите и други органи. Ако детето страда от острата форма in utero, то може да се роди с признаци на хронична вродена токсоплазмоза: с последствия от енцефалит под формата на хидроцефалия, олигофрения, конвулсивен синдром, с увреждане на очите (до микро- и анофталмия). Постепенно процесът преминава във вторична хронична форма с остатъчни явления.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Хронична вродена токсоплазмоза

При хронична вродена токсоплазмоза (остатъчни явления при деца и юноши) се откриват остатъчни ефекти от страна на централната нервна система и зрителните органи: забавяне на умственото и физическото развитие, хидроцефалия, микроцефалия, пареза и парализа, епилептиформни припадъци, микрофталм, микрокорнея, хориоретинит, атрофия на зрителния нерв, катаракта, страбизъм, нистагъм.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Токсоплазмоза и бременност

Актуалността на проблема с токсоплазмозата определя сериозните последици от първичната инфекция на жените по време на органогенезата, в ранните етапи на бременността (смърт на плода, деформации и др.). Следователно, всички жени, планиращи бременност, и бременни жени (за предпочитане в ранните етапи) трябва да бъдат изследвани за наличие на антитела срещу токсоплазма в кръвния серум. Изследването е необходимо и при симптоми на лимфаденопатия, умора, мононуклеозоподобни заболявания. На изследване подлежат и бременни жени, пристигнали от региони с високи нива на токсоплазмоза, или които са консумирали недопечено месо по време на бременност, или са имали контакт със заразени котки.

Лабораторната диагностика на прекарана токсоплазмоза или откриване на остра инфекция, причинена от T. gondii при бременна жена, се извършва чрез серологични методи. Мониторингът на сероконверсията обикновено се извършва чрез определяне на IgG или IgM към токсоплазмени антигени в два теста с интервал от две до три седмици. Серологичният мониторинг по време на бременност се препоръчва да се извършва на интервали от 1 до 3 месеца.

Ако при бременна жена се открият имуноглобулини от клас М към токсоплазмени антигени, се подозира остра инфекция. Важен диагностичен момент в този случай е наличието или отсъствието на клинични симптоми на токсоплазмоза (тъй като е възможно инфекцията да е настъпила няколко месеца преди бременността), както и получаването на резултатите от серологичен анализ в динамика. Ако резултатите от анализа за антитела от клас М са отрицателни, а IgG са положителни за два сдвоени серума, но без промяна в титъра, тогава се изключва скорошна инфекция. Жените с положителни резултати от анализа за наличие на IgG и IgM към токсоплазмени антигени в първите серуми трябва да бъдат изследвани отново след 2-3 седмици, а естеството на придобитата инфекция се преценява по промяната в нивото на антителата (повишаване или намаляване на титрите). Активирането на токсоплазмоза по време на последваща бременност е възможно само в случай на тежка имуносупресия (например при HIV-инфектирани жени).

Токсоплазмоза при деца

Вътрематочната токсоплазмоза възниква в резултат на първична, клинично симптоматична или асимптоматична, инфекция при майката. Симптомите на вътрематочна токсоплазмоза при новородени с първична инфекция през втората половина на бременността, проявена през първите месеци от живота на детето, най-често са неврологични. Последици или рецидив могат да се появят на по-късни етапи от развитието на детето (хориоретинит, ретинопатия на недоносеността или субклинични симптоми).

Токсоплазмоза при новородени се подозира в случаи на вътрематочно забавяне на растежа, хидроцефалия, микроцефалия, хепатоспленомегалия, тромбоцитопения, хепатит и наличие на петехии.

Освен това, положителните резултати от офталмологичен преглед, анализ на цереброспиналната течност и компютърна томография на мозъка при раждане могат да послужат като доказателство за инфекция.

Серологично потвърждение на токсоплазмоза при новородени е чрез положителни резултати от откриване на специфични имуноглобулини от клас М, докато инфекцията при майката се регистрира и чрез определяне на IgM към антигени на токсоплазма. Доказано е, че антителата от клас М не преминават през плацентата. Серум, взет от пъпната връв, често се използва за откриване на специфични IgM. Трябва обаче да се помни за възможността за фалшиво положителен резултат поради замърсяване с майчина кръв. Всички положителни резултати, получени при изследване на кръв от пъпна връв, трябва да бъдат проверени чрез подобен анализ на кръвна проба от вена на новороденото.

По този начин, когато в серума на новородено се открие специфичен IgM, лабораторно се диагностицира вътрематочна токсоплазмоза. Чувствителността на този тест обаче е приблизително 80%.

При определяне на IgG към токсоплазмени антигени при новородени, трябва да се помни, че тези антитела се предават пасивно от майката и персистират, докато детето навърши 6-8 месеца. Положителните резултати от серологичния анализ, показващи наличието на специфични антитела след този период, потвърждават възможна вътрематочна инфекция, но при липса на антитела при майката, те показват придобита токсоплазмоза при детето.

Трябва да се отбележи, че при диагностицирането на вътрематочна токсоплазмоза нито един от серологичните тестове няма абсолютна чувствителност. Следователно е необходим цялостен подход към диагнозата, включващ, наред с оценката на клиничните симптоми и серологичното изследване, откриване на паразита в клиничен материал (парчета плацента, пъпна връв, кръв, цереброспинална течност и др.).

В късния неонатален период и при по-големи деца токсоплазмоза може да се подозира, ако има един или повече от следните симптоми: забавяне на развитието, загуба на зрение или слух. Доказателства ще включват също откриване на патологични промени по време на задълбочено изследване на органите на зрението, слуха и по време на компютърна томография на мозъка. Положителните резултати от серологичните тестове потвърждават наличието на инфекция, която може да бъде вродена или придобита. Тази възрастова група трябва да се наблюдава съвместно със специалисти от други профили (офталмолози, невролози и др.).

Оценката на тежката токсоплазмоза при дете включва:

• анализ на историята на бременността на жената, медицинска история (лимфаденопатия, умора, състояние, подобно на мононуклеоза);
• резултати от ултразвуково изследване на плода (ако има такива);
• PCR резултати от околоплодна течност, предна камера на окото, цереброспинална течност и др. (ако е възможно провеждането на такова изследване);
• физически преглед;
• задълбочено изследване на зрителния орган;
• общ кръвен тест;
• определяне на показатели за чернодробна функция;
• изследване на цереброспиналната течност;
• извършване на компютърна томография на мозъка (със или без контраст);
• анализ на серумния креатинин и изследване на бъбречната функция;
• серологично изследване на майката и детето във времето с определяне на титъра на антителата.