Tofus при подагра

Интерстициалните огнища на уплътняване под формата на варовити възли с различни размери с отлагания от кристализирана пикочна киселина и нейните соли в тях се определят в ревматологията като тофи при подагра. Те са една от клиничните прояви на хронична подагра и се срещат във всеки стадий на заболяването с честота до 25%.

Патологията е обозначена с код M10 по МКБ 10, клас XIII (заболявания на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан).

Причини за тофи при подагра

Патогенезата на тофусите, подобно на самата подагра, има системен метаболитен характер и е свързана с хиперурикемия - прекомерни нива на пикочна киселина в кръвта, която се образува постоянно по време на метаболизма на азотните бази. Когато нивата на свободна пикочна киселина в кръвната плазма са твърде високи за продължително време (с норма от 1-1,2 mg/dl), и едновременно с това киселинността (pH) на кръвта е повишена, кристали се образуват не само в синовиалната течност на ставите, ставните торбички (бурси) и фибриларните тъкани на хрущялите и сухожилията, обграждащи ставите, но и в други тъкани, предимно кожата.

Тоест, ключовите причини за тофи при подагра са локалното натрупване на продукти от анормално променения цикъл на пикочната киселина в организма, внесени от кръвния поток. Най-малките неразтворими кристали на пикочна киселина и натриев моноурат чрез инфилтрация или дифузия (това все още не е напълно изяснено) навлизат в междуклетъчното пространство на периферните тъкани и нарушават структурата им в определени области, където с течение на времето се появяват обемни патологични струпвания. Механизмът на образуване на тофи наподобява епителиоидноклетъчна грануломатоза, тъй като освен концентрирани уратни кристали, в тофите присъства грануломатозна тъкан с гигантски многоядрени клетки и мъртви макрофаги.

Тофусите при подагра са с различни размери и се усещат различно (най-често са стегнати и доста плътни); имат ясни граници, тъй като са отделени от непокътнатата тъкан от слой фиброзни влакна. Те изглеждат като „подутини“, стърчащи над повърхността на кожата. С течение на времето може да се наблюдава тяхната калцификация или хетеротопна осификация.

Най-типичните места за поява на тофи са пръстите на ръцете и краката, стъпалата, лактите (близо до олекранона), коленете и ушните миди – т.е. по-студените области на тялото, където няма големи кръвоносни съдове и температурните спадове допринасят за процеса на загуба на кристали. Тофи обаче могат да се появят и в костната тъкан и в тъканите на вътрешните органи (най-често бъбреците).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на тофи при подагра

Пациентите с подагра може да не забележат първите признаци на тофусната форма на заболяването, тъй като в началния етап натрупването на кристали може да се случи в по-дълбоките слоеве на подкожната тъкан. Ако се вгледате внимателно, можете да забележите белезникави петна - когато тофусът расте по-близо до повърхността на кожата, която постепенно става по-бледа на това място.

Явните симптоми на тофи при подагра се изразяват в малки, средни или доста големи жълтеникави или бели възли под кожата - по пръстите на ръцете, краката, флексорната част на лактите, близо до петите (в областта на ахилесовото сухожилие) или глезените и около външния ръб на ухото. В повечето клинични случаи тофите не причиняват болка или тези усещания са незначителни. Но с увеличаване на размера на тофите, те започват да упражняват механичен натиск, което може да доведе до засилване на болката.

Тофусите могат да пробият епитела и субепителния слой на кожата и се образува фистула. Съдържанието на тофуса, което има пастообразна или гранулирана консистенция, излиза навън, а на мястото на фистулата върху кожата остава язва.

Течното съдържание на тофуса показва възпалителен процес, но както отбелязват ревматолозите, възпалението в неотворен тофус, като правило, не се развива.

Тофусите при подагра, особено големите, причиняват усложнения, деформирайки ставите. А най-сериозните последици от отлагането на кристали на пикочна киселина в тъканите са разрушаването на хрущяла и ерозивните костни дефекти.

Диагностика на тофи при подагра

Диагнозата на тофусите при подагра започва с визуалния им преглед от ревматолог. След това е необходимо да се направят изследвания:

• клиничен кръвен тест;
• биохимичен кръвен тест за определяне на нивата на пикочна киселина;
• дневен анализ на урината.

Инструменталната диагностика се извършва с помощта на рентгенови лъчи или, ако е необходимо, ултразвук.

Подагричните тофи могат да бъдат сбъркани с неопластична калциноза при базално-клетъчен карцином или саркоидоза, псевдоподагра (с кристализация на калциев пирофосфат), спондилоартрит или остеоартрит, както и със сарком на Капоши, неврофибросарком, дермоидна киста или, ако са локализирани върху ушната мида, с нодуларен хондродерматит на хрущялната спирала на ухото. Следователно, трябва да се проведе диференциална диагностика. Окончателната диагноза на подагричните тофи се установява чрез откриване на кристализирани мононатриеви урати в тофите или близките стави, за което те се аспирират с тънки игли и се изследват с поляризирана микроскопия, която позволява да се видят кристали на пикочна киселина или нейни соли. А за да се изключат неоплазми, лекарят предписва биопсия с хистология.

[ 5 ], [ 6 ]

Лечение на тофи при подагра

Как да премахнем тофи при подагра? Необходимо е дългосрочно, но доста ефективно медикаментозно лечение на тофи при подагра, използвайки урикозурични средства, които намаляват нивото на пикочна киселина в кръвта.

Лекарствата, които повлияват цикъла на пикочната киселина, спомагат за намаляване на размера на тофите, като увеличават отделянето им през бъбреците:

• Бензиодарон се предписва в дневна доза от 100 до 300 mg.
• Бензбромарон (аналог на бензиодарон, различава се по наличието на бром в състава); приема се веднъж дневно, минимална доза - 0,05 g, максимална - 2 g.
• Пробенецид (други търговски наименования: Бенемид, Сантурил) се предписва по 0,25-0,5 g два пъти дневно.
• Етамид (Етабенецид) е лекарство, подобно на Пробенецид. Стандартната дневна доза е 1-1,4 g (в четири приема); приема се на 10-дневни курсове със седмични почивки.
• Сулфинпиразон (Сулфазон, Антуран, Ентуран) – приемайте по една таблетка (0,1 г) три пъти дневно (след хранене, с мляко).

Но действието на лекарството Алопуринол (Алоприм, Алохексал, Зилоприм, Зилорик, Милурит, Пуринол) се основава на максималното намаляване на участието на ензима ксантин оксидаза в метаболизма на пикочната киселина. В резултат на това синтезът на пикочна киселина и съответно нейното навлизане в кръвта намалява. Обичайната доза е 1-3 g на ден (индивидуалната доза се определя от лекаря въз основа на резултатите от кръвен тест). Употребата на това лекарство изисква увеличаване на дневния обем консумирани течности до два литра.

Хирургичното лечение на подагрични тофи се счита за оправдано от специалистите, ако тофите: разрушават ставите или влияят негативно върху функцията на сухожилията; заплашват да причинят кожна некроза и язви; са съпроводени с нагнояване; притискат нервите и причиняват болка; имат неестетичен вид. Хирургичната интервенция се извършва и в случаите, когато общият обем на уратите в тялото може да бъде намален чрез отстраняване на леснодостъпни големи тофи.

Народното лечение на тофуси при подагра се състои в смазване на конусите с алкохолен разтвор на йод, към който се препоръчва да се добавят няколко таблетки ацетилсалицилова киселина, счукани на прах. Топли вани с английска сол (една супена лъжица на чаша вода) могат да помогнат.

Можете също да опитате лечение с билки: приемайте вътрешно водни настойки от лечебни растения като коприва, черен бъз (цветя), царевична свила, брусница (листа) и др.

Сред лекарствата, препоръчвани за тофи в хомеопатията, са препаратът с див розмарин Ledum Palustre и лекарството Lycopodium clavatum (с плаунов мъх).

Превенцията е ключът към намаляване на риска от подагрични конуси. А за да се намали нивото на пикочна киселина, има специална диета, за повече подробности вижте - Диета при подагра. Наложително е да се пие достатъчно чиста вода (поне 5-6 чаши на ден).

Прогноза при нелекуване: Тофите са източник на пикочна киселина, която може да се върне в кръвния поток, увеличавайки концентрацията ѝ и увеличавайки шансовете за по-нататъшни пристъпи на подагрозен ревматизъм. Освен това, тофите при подагра могат да разрушат кожата, сухожилията, връзките и скелетните структури, което в крайна сметка ограничава възможностите на опорно-двигателния апарат и води до инвалидизация.