Физиотерапия при остеоартрит

Физиотерапията при остеоартрит помага за:

• предотвратяване или елиминиране на атрофия на периартикуларните мускули (например, квадрицепсния мускул на бедрото при пациенти с гонартроза ),
• предотвратяване или елиминиране на ставната нестабилност,
• намаляване на артралгията, подобряване на функцията на засегнатите стави,
• забавяне на по-нататъшното развитие на остеоартрита,
• намаляване на телесното тегло.

Упражнения за увеличаване на обхвата на движение

Причините за скованост на ставите при пациенти с остеоартрит могат да бъдат:

• раздуване на ставната капсула, вторично поради увеличаване на обема на синовиалната течност,
• ретракция на ставната капсула, периартикуларните връзки и сухожилия,
• фиброзна анкилоза на ставата с различна тежест, дължаща се на загуба на ставния хрущял,
• несъответствие на ставните повърхности, наличие на механичен блок (остеофити, ставни "мишки"),
• мускулен спазъм,
• болки в ставите.

Освен това, лекуващият лекар трябва да вземе предвид, че намаляването на обхвата на движение в една става влияе върху биомеханиката на съседните дистални и проксимални стави. Например, според S. Messier et al. (1992) и D. Jesevar et al. (1993), при възрастни пациенти с гонартроза, обхватът на движение е намален във всички големи стави на двата долни крайника (тазобедрен, колянен и глезенен) в сравнение с индивиди от контролната група без ставни заболявания. Нарушената биомеханика на засегнатата става води до промени в нормалните движения на крайниците, увеличава натоварването на ставите, увеличава консумацията на енергия по време на движение и увеличава болката и нестабилността на ставите. Освен това, ограничаването на обхвата на движение на ставите на долните крайници променя нормалната кинематика на походката. Например, пациент с гонартроза има намалена ъглова скорост и обхват на движение на колянната става, но компенсаторно увеличение на ъгловата скорост на тазобедрената става в сравнение с индивиди от контролната група, съпоставени по възраст, пол и телесно тегло, без остеоартроза. Освен това, пациентите с гонартроза имат повишено натоварване върху незасегнатия крайник. Понастоящем е общоприето, че дългосрочните пасивни движения имат трофичен ефект върху ставния хрущял и могат да насърчат неговото възстановяване. Следователно, възстановяването на функционалния обхват на движение в засегнатите стави е важна задача на немедикаментозното лечение и рехабилитация на пациенти с остеоартроза.

В момента се използват различни физически упражнения за възстановяване на обхвата на движение в ставите:

• пасивно (ставата се мобилизира от терапевта или негов асистент),
• полуактивен (пациентът самостоятелно извършва движения в ставата, методистът/асистентът помага само в края на всяко движение, за да се постигне максимален обем),
• активен (пациентът самостоятелно извършва движения в максимална степен).

Преди комплекса от упражнения може да се извърши масаж или физиотерапия (инфрачервено, късовълново, микровълново облъчване, ултразвук), за да се намали сковаността в засегнатите стави и да се улесни изпълнението на упражненията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Упражнения за укрепване на периартикуларните мускули

В литературата има много доклади за връзката между остеоартрита на коляното и слабостта/хипертрофията на квадрицепса фемориса. Резултатите от тези проучвания показват, че при пациенти с гонартроза болката в ставите може да е следствие от слабост на периартикуларните мускули и тяхната асиметрична активност, което води до дестабилизация на ставата. Натоварването на нестабилната става причинява разтягане на инервираните тъкани и провокира болка, която потиска рефлекторната активност на скелетните мускули, като по този начин ограничава функцията на крайника; по този начин се затваря „порочен кръг“. При пациенти с манифестна остеоартрит на колянната става често се наблюдава слабост на квадрицепса фемориса, чиято пряка причина е болката, ограничаваща волевите движения в ставата, което води до развитие на атрофия на периартикуларните мускули. Това явление се нарича „артрогенно мускулно инхибиране“ (ОМИ). П. Геборек и др. (1989) съобщават за инхибиране на мускулната функция в нормални и засегнати от остеоартроза коленни стави с увеличаване на обема на вътреставната течност и повишаване на хидростатичното налягане. Друго проучване установи, че максималната изометрична сила на периартикуларните мускули е значително намалена при наличие на излив, а аспирацията на излишна течност води до нейното увеличаване. В същото време, AUM се наблюдава при пациенти без болка и ставен излив, което показва наличието на други механизми на неговото развитие. Според хистохимично проучване, се наблюдава намаляване на относителния брой фибрили тип II и диаметъра на фибрили тип I и II в мускула gluteus medius при пациенти с тежка коксартроза, очакващи операция (артропластика), в сравнение с индивидите в контролната група. Относителното увеличение на броя на фибрилите тип I може да причини мускулна скованост и да допринесе за развитието на остеоартроза. Трябва да се отбележи, че някои пациенти без хипотрофия на квадрицепсния мускул на бедрото могат да имат слабост на този мускул. Това наблюдение показва, че мускулната слабост не винаги се дължи на периартикуларна мускулна атрофия или артралгия и наличие на ставен излив, а по-често на мускулна дисфункция. Последната може да бъде причинена от деформация на крайниците, мускулна умора или промени в проприорецепторите. Електромиографският анализ на квадрицепсния мускул на бедрото по време на изометрична контракция със сгъване на коляното при 30° и 60° показва значително по-голяма активност (главно на ректус феморис) при пациенти с варусна деформация на колянната става, отколкото при здрави индивиди. Тези данни обясняват по-високата енергийна нужда и бързата умора на пациентите с остеоартрит при продължителна двигателна активност.

Според някои изследователи, слабостта на квадрицепсния мускул на бедрото е основният рисков фактор за прогресията на остеоартрит на коленните стави. Според О. Мадсен и др. (1997), малко увеличение на мускулната сила (с 19% от средната стойност при мъжете и с 27% при жените) може да доведе до намаляване на риска от прогресия на остеоартрита с 20-30%.

Проучването включва количествена оценка на движенията на екстензора и флексора на коляното при пациенти с гонартроза: както изометричното, така и изотоничното свиване на квадрицепса феморис е по-слабо изразено при пациенти с остеоартроза на коляното, отколкото при здрави доброволци. Според L. Nordersjo et al. (1983), активността на свиването на флексора на коляното също е по-ниска от нормалната, но в по-малка степен от екстензора. Изокинетично проучване установява, че при пациенти с гонартроза слабостта на екстензора на коляното е по-честа от слабостта на флексора.

Като естествени амортисьори, периартикуларните мускули изпълняват защитна функция. Въпреки факта, че редица клинични проучвания са доказали ефекта на упражненията за укрепване на квадрицепса фемор върху симптомите на остеоартрит при пациенти с гонартроза, преди да се започне с тяхното изпълнение, е необходимо да се облекчи болката, отока на меките тъкани, да се премахне ставният излив, за да се елиминира максимално феноменът AUM, който възпрепятства ефективната рехабилитация. Освен това, налягането, генерирано от активността на флексорния мускул в колянната става с излив, влияе върху микроциркулацията на синовиалната течност чрез притискане на капилярите.

Упражненията за укрепване на периартикуларните мускули могат да бъдат разделени на три групи:

• изометрично (мускулно свиване без промяна на дължината му): мускулното свиване продължава 6 секунди, след което следва релаксация, упражнението се повтаря 5-10 пъти; препоръчва се паралелно коактивиране на мускулите антагонисти. С. Химено и др. (1986) установяват, че натоварването се разпределя равномерно върху повърхността на TFO на колянната става, ако силата на мускулите агонисти е балансирана от силата на мускулите антагонисти, което от своя страна намалява общото натоварване върху ставната повърхност и предотвратява локално увреждане;
• изотонични (движения на крайника в ставата със или без допълнително съпротивление, при които периартикуларните мускули се скъсяват или удължават); изотоничните упражнения трябва да се изпълняват без преодоляване на съществуващия обхват на движение и със субмаксимално съпротивление;
• изокинетичен (движенията на ставите се извършват в пълен обем с постоянна скорост); с помощта на изокинетичен динамометър съпротивлението се променя по такъв начин, че увеличаването на мускулната сила допринася за увеличаване на съпротивлението, а не за увеличаване на скоростта на движение и обратно.

О. Милтнер и др. (1997) съобщават за ефекта на изокинетични упражнения върху парциалното налягане на кислорода (pO2 ₎ във вътреставните тъкани при пациенти с остеоартроза: скорост от 60° за 1 s води до намаляване на вътреставното pO2 _под нивото, наблюдавано в покой, докато скорост от 180° за 1 s причинява подобрение в метаболизма във вътреставните структури. Известно е, че патологичното намаляване на вътреставното pO2 _има разрушителни последици за метаболизма на хондроцитите. Най-опасна обаче е тъканната реоксигенация, която настъпва след хипоксия. Резултатите от проучване на Д. Блейк и др. (1989) показват, че в случаи на увреждане на колянната става (артрит с различна етиология, включително остеоартроза, усложнен синовит), физическите упражнения предизвикват увреждане, медиирано от активни кислородни радикали. Механизмът на синовиална исхемия-реперфузия в момента е добре познат. При гонартроза средната стойност на pO2 _в покой е значително намалена. Физическите упражнения в колянната става със синовит водят до значително повишаване на вътреставното налягане, свръхкапилярно перфузионно налягане и в някои случаи до повишаване на систоличното кръвно налягане, което причинява тъканна хипоксия. През този период на повишено вътреставно налягане, pO2 _на синовиалната течност намалява. В покой вътреставното налягане намалява и настъпва реперфузия. Доминиращите източници на кислородни радикали в засегнатата от остеоартроза става, образувани в резултат на феномена хипоксия-реоксигенация, са капилярните ендотелни клетки и хондроцитите. Кислородните радикали предизвикват увреждане на всички компоненти на хрущялната матрица и намаляват вискозитета на синовиалната течност. Освен това, хипоксията индуцира синтеза и освобождаването на IL-1, цитокин, отговорен за разграждането на ставния хрущял, от ендотелните клетки.

Целта на упражненията за разтягане е да се възстанови дължината на скъсените периартикуларни мускули. Причините за скъсяване на мускулите могат да бъдат дълготраен мускулен спазъм, скелетна деформация и ограничена подвижност на ставите. От своя страна, скъсяването на периартикуларните мускули предизвиква ограничаване на обхвата на движение в ставата. След 4 седмици упражнения за разтягане и изометрични упражнения, J. Falconer et al. (1992) наблюдават увеличаване на обхвата на движение и възстановяване на походката при пациенти с остеоартроза. G. Leivseth et al. (1988) изследват ефективността на пасивното разтягане на абдукторния мускул на бедрото при 6 пациенти с коксартроза. Редуващо се разтягане (30 сек) и паузи (10 сек) се повтарят в продължение на 25 минути 5 дни в седмицата в продължение на 4 седмици, което води до увеличаване на обхвата на отвеждане на тазобедрената става средно с 8,3° и намаляване на тежестта на болката в ставите. Биопсията на мускулната тъкан разкрива хипертрофия на фибрили тип I и II и повишено съдържание на гликоген.

Упражненията за разтягане са противопоказани при наличие на ставен излив.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аеробни упражнения

Има някои доказателства за необходимостта от аеробни тренировъчни програми при остеоартроза. Известно е, че консумацията на кислород и енергия по време на ходене при пациенти с остеоартроза на коленните стави е повишена. Това вероятно се дължи на промяна в нормалната функция на ставите и мускулите, което води до неефективно движение. Пациентите с гонартроза често са с наднормено тегло и имат слабост на периартикуларните мускули. М. Ries et al. (1995) отбелязват, че тежестта на гонартрозата е свързана с ниска максимална консумация на кислород (V ₀ max). Това показва детренираност на сърдечно-съдовата система при пациенти с тежка гонартроза поради физическа неактивност, свързана със силен болков синдром и ограничаване на функцията на засегнатия крайник. Резултатите от сравнително скорошни проучвания показват подобрение във физическите способности на пациенти с остеоартроза (съкращаване на времето за изминаване на определено разстояние и др.), които са участвали в терапевтични аеробни тренировъчни програми.

При разработването на индивидуални програми за аеробни упражнения е необходимо да се вземе предвид кои ставни групи са засегнати от остеоартрит. Например, колоездене (велоергометрия) може да се препоръча на пациенти с гонартроза с нормален обхват на флексия в колянната става и при липса на значителни промени в PFO на ставата. Плуването и водните упражнения ефективно намаляват натоварването на телесното тегло върху ставите на долните крайници при коксартроза и гонартроза.

Специалистът по физиотерапия обаче трябва да вземе предвид, че прекомерните натоварвания допринасят за развитието и прогресията на остеоартрозата. Въпреки че, според W. Rejeski et al. (1997), високоинтензивните аеробни упражнения са по-ефективни за подобряване на симптомите на остеоартроза, отколкото упражненията с умерена и ниска интензивност. Във всеки случай, при формулиране на препоръки за пациента е необходимо да се придържаме към основния принцип - тренировките трябва да са не повече от 3 пъти седмично и да продължават не повече от 35-40 минути.

Според рандомизирано сравнително проучване на ефективността на аеробните упражнения и образователна програма при пациенти в напреднала възраст с гонартроза, е наблюдавано по-значително подобрение на двигателната функция и намаляване на болката във фитнес групата в сравнение с групата пациенти, участвали само в образователната програма. В друго проучване е установено, че пациенти с остеоартрит, участвали само в аеробни тренировки (аеробно ходене, упражнения във вода) в продължение на 12 седмици, наблюдават по-изразено увеличение на аеробния капацитет, увеличаване на скоростта на ходене, намаляване на тревожността/депресията в сравнение с контролна група пациенти, изпълнявали само пасивни упражнения за възстановяване на обхвата на движение.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]