Техника за ендоскопия на червата

При изследването на дванадесетопръстника най-широко приложение намират дуоденоскопите с латерална оптика, които са най-удобни за изследване на такъв анатомично сложен орган като дванадесетопръстника и извършване на операции върху него. Дуоденоскопията може да се извърши и с помощта на устройства с крайна оптика. Те имат най-големи предимства при изследване на пациенти, претърпели стомашна резекция по метода на Билрот-II.

Дуоденоскопията с ендоскопи с крайна оптика започва с оглед на пилора, който се извършва чрез огъване на дисталния край на ендоскопа нагоре и избутване на устройството напред. Колкото по-нисък е тонусът на стомаха и колкото повече той провисва, толкова повече трябва да се огъне краят на ендоскопа. Ако ендоскопът е разположен при пилора, тогава е възможно да се види голяма част от предната и горната стена на булбуса, а с леко огъване на червото назад може да се изследва дори областта на постбулбарния сфинктер на Капанджи.

Чрез преминаване през пилоричния пръстен и промяна на позицията на дисталния край на ендоскопа е възможно да се изследва голяма част от стените на дуоденалния булбус и неговата задна извивка. При недостатъчна релаксация, пилора се свива спазматично и е необходимо усилие, за да се премине ендоскопът, който попада дълбоко в кухината на булбуса и достига до предно-горната стена на дванадесетопръстника в областта на горната му извивка. В този случай или зрителното поле се зачервява (ендоскопът е плътно прилепнал към лигавицата), или вилозният рисунък на лигавицата е ясно видим (ендоскопът е в непосредствена близост до нея). Понякога ендоскопът достига до крайната част на горния хоризонтален клон на дванадесетопръстника и дори до низходящата част. Бързото преминаване на пилора и дълбокото проникване на ендоскопа в червото може да доведе до чревна травма и дори до неговата перфорация при наличие на язва.

Луковицата на дванадесетопръстника след преминаване на ендоскопа зад пилора има вида на триъгълна призма, чийто връх съответства на горната дуоденална флексура. Предната стена е разположена на 9 часа, задната стена на 3 часа. При изследване на чревните стени е необходимо да се оцени тяхната форма, тонус, еластичност и разтегливост по време на вдишване на въздух.

При по-нататъшно вкарване на ендоскопа е необходимо той да се завърти около собствената си ос по посока на часовниковата стрелка и дисталният край да се огъне назад (към задната част). Гладката повърхност на балона се заменя с нагънат релеф в дисталната половина на горния хоризонтален клон на дванадесетопръстника, особено изразен в областта на сфинктера. С напредването на ендоскопа в зрителното поле се появява външната стена на низходящата част на дванадесетопръстника, в която той се опира при движение напред.

За да вмъкнете ендоскоп с крайната оптика в низходящата част и да разгледате второстепенните и основните папили на дванадесетопръстника, е необходимо да се премести ендоскопът напред, да го завъртите обратно на часовниковата стрелка и да го огънете наляво и надолу.

При използване на ендоскопи с латерална оптика, пилора е ясно видим от разстояние и не е необходимо да се променя позицията на дисталния край. Когато устройството е позиционирано при пилора, в зрителното поле е само горната част на пръстена и за пълната му ревизия е необходимо дисталният край на ендоскопа да се огъне надолу. При преминаване през пилора, краят на ендоскопа достига горната стена на булбуса и стените му се виждат поради ротационни движения на устройството около собствената му ос, движения напред и назад и огъване на дисталния край надолу. Фиброендоскопът трябва да бъде постоянно фиксиран с ръка, докато е в булбуса на дванадесетопръстника, тъй като перисталтиката го избутва в посока на пилора. Жлъчката и слузта, натрупващи се в лумена на червата и пречещи на изследването, се аспирират през ендоскопа.

Лигавицата на булбуса е по-бледа, отколкото в областта на стомаха, с малки деликатни надлъжни гънки, които свободно се изправят при всмукване на въздух. Лигавицата е кадифена, има клетъчен вид, сочна, цветът ѝ е светлорозов, а понякога върху нея се вижда фино примковиден съдов модел. Важен ориентир е високата полулунна гънка, разположена на 3-6 см от пилора, която не изчезва при всмукване на въздух. Тя сякаш отделя булбуса от останалата част на дванадесетопръстника. Това място се нарича ъгъл на булбуса. Някои изследователи смятат, че в областта на ъгъла на дуоденалния булбус има физиологичен сфинктер. Не винаги обаче се случва пълно затваряне на чревната стена на това място, поради което остава празнина, през която се получава регургитация на жлъчка от низходящата част на дванадесетопръстника. В някои случаи, по време на рефлукс, малко количество пенлива жлъчка се изхвърля в ампулата от дисталната част на червата.

При придвижване на ендоскопа в низходящата част на дванадесетопръстника е необходимо първо да се завърти по посока на часовниковата стрелка около оста и да се огъне надолу, а след достигане на горния ъгъл и огъване, напротив, да се завърти обратно на часовниковата стрелка. Цилиндричният канал на низходящата част на дванадесетопръстника е донякъде стеснен в средната част, където червото се пресича от мезентериума на напречното дебело черво с разположената в него средна колична артерия. Пулсацията на тази артерия се предава през чревната стена и може да се види по време на ендоскопия. Лигавицата на низходящата част, подобно на крайната част на луковицата, образува добре очертани кръгови гънки (гънки на Керкринг). По-близо до долния завой те стават по-големи, а луменът на червата се разширява. Цветът на лигавицата е розов с жълтеникав оттенък, което се дължи на жлъчката, разположена на повърхността ѝ.

По задната вътрешна стена на низходящата част на дванадесетопръстника има надлъжен ръб, образуван от преминаващия през стената му общ жлъчен канал. Този ръб завършва в средата на низходящата част с издигане - голяма дуоденална папила с различна големина (0,4-1 см) и форма. Външно тя прилича на полип на широка основа или на конус или полусферично образувание. Повърхността на папилата е жълто-оранжева на цвят, за разлика от околната светлорозова лигавица на дванадесетопръстника. В центъра на папилата има отвор, през който се отварят общият жлъчен канал и панкреатичният канал. Понякога се откриват не една, а две папили (малка дуоденална папила). Не винаги е възможно ясно да се изследва голямата дуоденална папила, особено с ендоскоп с крайна оптика, тъй като в някои случаи над нея виси гънка на лигавицата. Дуоденоскоп с латерална тръба за наблюдение е по-удобен за изследване на голямата папила. Но в същото време е по-лош при кръгово изследване на стената на дванадесетопръстника. За да се премести дуоденалната папила от "профила" в позицията "лицето", често е необходимо да се премести пациентът в предразположено положение и да се постави края на ендоскопа под папилата, огъвайки дисталния край на устройството надолу и вдясно.

Изследването на долните хоризонтални и възходящи клони на дванадесетопръстника и jejunum се извършва чрез постепенно леко преместване на ендоскопа напред и промяна на позицията на устройството, като го завърта около собствената си ос и огъване на дисталния край в една или друга равнина.

В края на дванадесетопсата пациентът трябва да се преобърне на стомаха и да изгаря. Ако се извърши биопсия, тогава за да се предотврати кървенето от увредени зони на лигавицата, 2 ml от 1% разтвор на виказол трябва да се прилага интрамускулно. Храненето е разрешено 1,5-2 часа след изследването.