Подостър и хроничен менингит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Възпаление на мозъчните обвивки, продължаващо повече от 2 седмици (субакутен менингит) или повече от 1 месец (хроничен менингит) с инфекциозен или неинфекциозен произход (например, при рак).

Диагнозата се основава на изследване на цереброспиналната течност, обикновено след предварителна компютърна томография или магнитно-резонансна томография. Лечението е насочено към основната причина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява субакутен и хроничен менингит?

Субакутният или хроничен менингит може да бъде с инфекциозен или неинфекциозен произход и може да бъде асептичен менингит. Най-вероятните инфекциозни причини са гъбични инфекции (предимно Cryptococcus neoformans), туберкулоза, Лаймска болест, СПИН, актиномицетоза и сифилис; неинфекциозните причини за субакутен или хроничен менингит включват много заболявания, включително саркоидоза, васкулит, болест на Бехчет, злокачествени заболявания като лимфоми, левкемии, меланоми, някои видове карциноми и глиоми (особено глиобластом, епендимом и медулобластом). Химичните реакции към ендолумбално приложение на определени лекарства също се считат за неинфекциозни причини.

Широко разпространената употреба на имуносупресори и епидемията от СПИН доведоха до увеличаване на честотата на гъбичния менингит. Най-вероятният патоген при пациенти със СПИН, лимфом на Ходжкин или лимфосаркома, както и при лица, получаващи високи дози глюкокортикоиди за продължителен период от време, ще бъдат представители на Cryptococcus spp., докато представители на родовете Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma и Aspergillus се откриват много по-рядко.

Симптоми на субакутен и хроничен менингит

В повечето случаи клиничните прояви са същите като при остър менингит, но протичането на заболяването е по-бавно с постепенно развитие на симптомите в продължение на няколко седмици. Треската може да е минимална, докато главоболие, болки в гърба, симптоми на увреждане на черепномозъчните нерви и периферните нерви почти винаги са налице. Усложненията под формата на комуникираща хидроцефалия са изпълнени с развитие на деменция. Повишеното вътречерепно налягане предизвиква упорито главоболие, повръщане и намалява работоспособността за период от няколко дни до няколко седмици. Без лечение е възможен или фатален изход след няколко седмици или месеци (например при туберкулоза или тумор), или хронични симптоми в продължение на много години (например при Лаймска болест).

Диагностика и лечение на субакутен и хроничен менингит

Остър или хроничен менингит трябва да се подозира при пациенти с продължителни (>2 седмици) симптоми, включително менингеални симптоми и фокални неврологични симптоми (по избор), особено ако пациентът има други медицински състояния, които потенциално биха могли да причинят менингит (напр. активна туберкулоза, рак). Цереброспиналната течност се изследва, за да се потвърди диагнозата. КТ или ЯМР са необходими, за да се изключи масово увреждане, отговорно за фокалните неврологични симптоми (т.е. тумор, абсцес, субдурален излив) и за да се потвърди безопасността на лумбалната пункция. Цереброспиналното налягане често е повишено, но може да бъде нормално, характерна е плеоцитоза с преобладаване на лимфоцити, концентрацията на глюкоза е леко намалена и нивото на протеин е високо.

Необходимостта от допълнително изследване на цереброспиналната течност (специфично оцветяване, посяване върху селективни хранителни среди за гъбични култури и киселинно-устойчиви бацили) се определя въз основа на клинични и анамнестични данни и съществуващи рискови фактори. По-специално, при лица, злоупотребяващи с алкохол, HIV-инфектирани или от региони, ендемични за туберкулоза, има основание за съмнение за туберкулоза. Бактериологичната идентификация на патогена изисква специално оцветяване за киселинна резистентност или използване на имунофлуоресцентни багрила, както и по-трудоемка и щателна бактериоскопия на 30-50 ml цереброспинална течност, която изисква 3-5 лумбални пункции. Златният стандарт за диагностика е получаването на култура с последваща идентификация, която изисква допълнителни 30-50 ml цереброспинална течност, както и от 2 до 6 седмици време. Един от специфичните методи за диагностициране на туберкулозна инфекция е откриването на тубулостеаринова киселина в цереброспиналната течност чрез газо-течна хроматография, но поради техническа сложност този метод има ограничено приложение. PCR е най-обещаващият метод за бърза диагностика на туберкулоза, но може да даде фалшиво положителен или фалшиво отрицателен резултат, отчасти поради разликите в действащите стандарти в лабораториите.

Бактериоскопската диагностика на гъбичките Cryptococcus се извършва във влажен препарат или след оцветяване с индийско мастило. В цереброспиналната течност (ликвор) Cryptococcus и Candida растат в рамките на няколко дни, докато култури от други, по-рядко срещани гъбични патогени растат в рамките на няколко седмици. Високочувствителен и специфичен метод за диагностициране на криптококова инфекция е определянето на криптококов антиген в цереброспиналната течност. За откриване на невросифилис се провежда нетрепонемна реакция с цереброспиналната течност (VDRL тест - лаборатории за изследване на венерически болести). Откриването на антитела срещу Borrelia burgdorferi в цереброспиналната течност потвърждава диагнозата Лаймска болест.

За да се потвърди неопластичен менингит, туморните клетки трябва да бъдат открити в цереброспиналната течност (ЦСТ). Вероятността за откриване зависи от количеството налична ЦСТ, честотата на събиране на ЦСТ (злокачествените клетки могат да навлязат в ЦСТ кръвообращението епизодично, така че многократните пункции увеличават вероятността за тяхното откриване), мястото на събиране на ЦСТ (вероятността за откриване е по-висока при ЦСТ от цистерни) и незабавното фиксиране на пробата за запазване на клетъчната морфология. 95% чувствителност на анализа се осигурява чрез събиране на ЦСТ в количество от 30 до 50 ml (което изисква 5 лумбални пункции) с незабавно доставяне в лабораторията. При съмнение за невросаркоидоза се определя нивото на ACE в ЦСТ; обикновено то е повишено при половината от изследваните лица. Туморни маркери (напр. разтворим CD27 в лимфоидни тумори - остра лимфобластна левкемия и неходжкинов лимфом) се използват за диагностициране и наблюдение на активността на някои видове тумори. Диагнозата на заболяването на Бехче се поставя само въз основа на клиничните симптоми и не се потвърждава от специфични промени в цереброспиналната течност.

Лечението е насочено към основното заболяване, което е причинило подостър или хроничен менингит.

[ 4 ]