Стратегии за лечение на диабетна нефропатия

Стратегията при лечението на диабетна нефропатия може условно да се раздели на три етапа:

• първична превенция на диабетна нефропатия, насочена към предотвратяване на развитието на бъбречна патология при пациенти с нормално албуминурия;
• вторична превенция на диабетна нефропатия (лечение на пациенти с микроалбуминурия за предотвратяване на тежък протеинуринен стадий на диабетна нефропатия);
• (мерки за лечение при пациенти със захарен диабет с протеинурия, за да се забави намаляването на функцията на филтриране на бъбреците и прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност).

Първична профилактика

Целта на първична превенция на диабетна нефропатия - предотвратяване на възникване на микроалбуминурия при пациенти с диабет с нормоалбуминурия, принадлежащи към групата на висок риск от диабет бъбречно увреждане. Рисковата група за микроалбуминурия се състои от пациенти със захарен диабет с:

• недостатъчно компенсиране на метаболизма на въглехидратите (HbA1c> 7%);
• продължителност на диабета над 5 години;
• хиперфилтрация и намален функционален бъбречен резерв;
• наличието на ретинопатия;
• наличието на хиперлипидемия.

Компенсирането на въглехидратния метаболизъм се постига чрез рационален избор на хипогликемични лекарства. Тези големи проучвания показват, че оптималното компенсацията на въглехидратния метаболизъм (намаление NbA1s до по-малко от 7.5%) прави възможно да се намали риска от развитие на микроалбуминурия до 34%, и протеинурия от 43% в проучването DCCT и намаляване на риска от развитие на микроваскуларни усложнения от 25% в проучването UKPDS.

Използва се ACE инхибитори за нормализиране на интрареаналната хемодинамика в долна доза (5 mg / ден). В проучванията на M.V. Пациенти с диабет Shestakova хиперфилтрация и липсата на бъбречна функция или на лечение с АСЕ-инхибитори в потискащи дози за 1 месец доведе до възстановяване на хемодинамичните параметри intraglomerular. Въпреки това, за окончателното развитие на терапевтичните тактики са необходими големи, контролирани, рандомизирани проучвания.

По този начин, основните принципи на първичния предотвратяване на диабетна нефропатия се счита идеални (оптимално) за компенсиране на въглехидратния метаболизъм - поддържане NA1s <7.5% и определяне на АСЕ инхибитори с признаци intraglomerular хипертония (при липса на функционална бъбречна резерв) дори при нормални нива на кръвното налягане

Вторична профилактика

Вторична превенция на диабетна нефропатия включва мерки за лечение, насочени към предотвратяване на развитието на бъбречна патологични промени в диабетни пациенти с диабетна нефропатия в етап на микроалбуминурия. Както бе отбелязано по-рано, това е последният, обратим етап на диабетна нефропатия, така че е изключително важно да се диагностицира във времето и да се вземат всички необходими превантивни мерки.

Съществуват няколко най-важни рискови фактора за бързата прогресия на диабетната нефропатия в стадия на микроалбуминурия:

• HbA1c> 7.5%; албуминурия над 100 mg / ден;
• артериално налягане> 130/85 mm Hg;
• общ серумен холестерол над 5.2 mmol / l.

Както в предходния етап като основни терапевтични принципи за предотвратяване на преход mikrolbuminurii в протеинурия, това компенсация на въглехидратния метаболизъм и корекция на бъбречната хемодинамика, ако е необходимо провеждане на антихипертензивно и хиполипидемично терапия.

За да компенсира метаболизма на въглехидратите при пациенти с диабет тип 1, практиката на интензивна инсулинова терапия трябва да бъде от основно значение за постигане на качествен метаболитен контрол. Към днешна дата, които вече са били държани в продължение на повече от 5 големи многоцентрови рандомизирани проучвания потвърдиха ползите от интензивно инсулиново лечение, в сравнение с традиционните за постигане на добра компенсация на диабета и превенцията на прогресиране на диабетната нефропатия в етапа на микроалбуминурия.

При анализа на резултатите от научните изследвания е установено, че не всички нива на микроалбуминурия е обратим, дори и с оптимална компенсация на въглехидратния метаболизъм. Така в Steno беше показан изследвания, че нивото на микроалбуминурия е по-малко от 100 мг / ден компенсация на диабет води до намаляване на отделяне на албумин в урината до нормални стойности за микроалбуминурия> 100 мг / ден, дори след продължително компенсация на диабет скорост отделяне на албумин в урината не се редуцира ,

Голям брой рандомизирано двойно слепи контролирани проучвания на АСЕ инхибитори продължителност нефропротективния активност от 2 до 8 години в нормотензивни пациенти с диабет от тип diabetom1 с диабетна нефропатия в етап микроалбуминурия. Всички изследвания, без изключение, оставя се да се стигне до консенсус, че АСЕ инхибитори са ефективни при инхибиране на развитието на диабетна нефропатия в етап на микроалбуминурия. В най-голяма проучване установи, че на 235 пациенти с диабет тип 1 с микроалбуминурия на 2 години лечение протеинурия разработени само 7% от пациентите, получаващи каптоприл, и в 21% от пациентите, получаващи плацебо (група за изследване на Микроалбуминурия каптоприл, 1996) , Дългосрочното лечение (повече от 8 години) на АСЕ-инхибитори при пациенти с микроалбуминурия да запази бъбречната функция и филтруване, предотвратяване на годишен спад в GFR.

По данни на чуждестранни и местни автори, свързани с употребата на АСЕ-инхибитори при пациенти с диабет тип 2 диабет е малко по-малки, в сравнение с пациенти с диабет от тип 1 диабет, но те са по-малко убедителни. Изразеният нефрозащитен ефект от употребата на лекарства от тази група е получен при такива пациенти. Първият дългосрочен план, рандомизирано, двойно-сляпо проучване на използването на АСЕ инхибитор при пациенти с диабет тип 2 с микроалбуминурия показа, че след 5 години на лечение с протеинурия разработени в само 12% от пациентите, докато лечението на плацебо - при 42% от пациентите. Годишният темп на спад на GFR при пациенти, лекувани с АСЕ-инхибитори се забави до 5 пъти в сравнение с пациентите, приемали плацебо.

При определяне на дислипидемия (хиперхолестеролемия и / или хипертриглицеридемия) при пациенти с микроалбуминурия е необходимо да се извърши комплекс от мерки, насочени към нормализиране на липидния метаболизъм, хиперлипидемия действа като основен фактор в развитието на диабетна нефропатия. Тези мерки включват нелекарствена терапия и активни лекарства за предписване. Успешното липидо-понижаващо лечение може значително да забави скоростта на развитие на диабетна нефропатия.

Възстановяването на увредената интраренална хемодинамика може да се постигне и чрез методи, различни от лекарства, по-специално чрез ограничаване на консумацията на животински протеини. В експерименталните проучвания е доказано, че диетата с високо съдържание на протеини води до повишаване на интрабобобилната хипертония и следователно до бързата прогресия на гломерулосклерозата. Поради тази причина, в етапа на микроалбуминурия се препоръчва консумацията на протеин с храна да бъде умерено намалена, за да се намали вътрешно-церебралната хипертония. Оптималното съдържание на протеини в храната в този стадий на бъбречно увреждане не трябва да надвишава 12-15% от общото дневно калорично съдържание на храната, което не е повече от 1 g протеин на килограм телесно тегло.

Основни принципи на вторичната превенция на диабетната нефропатия:

• идеална (оптимална) компенсация на метаболизма на въглехидратите - поддържане на HALAc <7.5%;
• употребата на ACE инхибитори в субпресорни дози при нормално ниво на артериално налягане и в медиотерапевтични дози с повишаване на кръвното налягане;
• провеждане на терапия за понижаване на липидите (с тежка хиперлипидемия);
• диета с умерено ограничение на животински протеин (не повече от 1 g протеин на 1 kg телесно тегло).

Третичная профилактика

Warning бързо намаляване на функцията на бъбреците филтруване и развитието на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с диабет в proteinuric етап диабетна нефропатия се нарича третичен предотвратяване на диабетна нефропатия.

Рискови фактори azotvydelitelnoy бързо намаляване на бъбречната функция при пациенти с диабет в етап протеинурия: NA1s> 8%, кръвно налягане> 130/85 мм живачен стълб, хиперлипидемия (общия серумен холестерол над 5.2 ммол / л, серумните триглицериди по-голямо от 2, 3 ммол / л), протеинурия големи от 2 г / г, високо протеинова диета (повече от едно грама протеин на 1 кг телесно тегло), не системно лечение на хипертония (по-специално, АСЕ инхибитори).

Въз основа на тези рискови фактори за бързото развитие на хронична бъбречна недостатъчност, основните терапевтични принципи в тази фаза - компенсацията на въглехидратния метаболизъм, корекция на кръвното налягане, понижаващо липидите терапия, ниско протеинова диета.

При пациенти с диабет тип 1 най-рационалният метод за поддържане на компенсация / субкомпенсиране на въглехидратния метаболизъм в стадия на протеинурия е методът на интензивна инсулинова терапия; при пациенти със захарен диабет тип 2 - употребата на перорални хипогликемични лекарства. С неефективността си пациентите се прехвърлят на лечение с инсулин.

В етапа на протеинурия от успешната селекция на антихипертензивните лекарства зависи бъдещата съдба на пациента с диабет. Ако пациент с тежка диабетна нефропатия управление за стабилизиране на кръвното налягане при ниво не повече от 130/85 мм живачен стълб, скоростта намаляване на бъбречната филтрация забавя 3-5 пъти, което значително забавя времето за начало на терминална бъбречна недостатъчност. Най-ефективните при пациенти с диабетна нефропатия в стадия на протеинурия са ACE инхибитори, които имат мощен антихипертензивен и нефрозащитен ефект. За повишаване на антихипертензивния ефект лекарствата от тази група могат да бъдат комбинирани с блокери на калциевите канали, диуретици, бета-блокери.

Root активен понижаващо липидите терапия за пациенти с диабет трябва да бъде само след компенсация (или subcompensation) въглехидрат метаболизъм. Запазвайки след холестерол в 5,2-6,2 ммол / л, предписана хиполипидемична не-лекарствена терапия, която включва ниско холестеролна диета съответствие, разширяване на обема на физическата активност, ограничаване на алкохол приемане и др. Ако по време на 3 месеца няма такива събития води до намаляване на нивото на холестерола, след това предписват лечебна терапия за понижаване на липидите.

Хиполипидемично активно фармакологична терапия се прилага директно в случай на много високи нива на серумните нива на холестерол (над 6.5 ммол / л), като стойностите на холестерола са свързани с висок риск от смъртност от сърдечно-съдови заболявания.

В етапа на изразена протеинурия се въвежда по-тежко намаляване на приема на животински протеини - до 0,7-0,8 g на 1 kg телесно тегло. Тези ограничения са необходими, за да се намали тежестта върху хемодинамичните бъбреците, провокирани от високо съдържание на протеини диета, и да се намали натоварването на филтриране на бъбреците протеин. Ефективността на ниско-протеинова диета при пациенти с диабет от дълго време е доказано в множество клинични изследвания, които показват намаляване на протеинурията, прогресивно намаляване забавяне бъбречна филтрация, стабилизиране на кръвното налягане при пациенти с тежка степен на диабетна нефропатия. Такова ограничение на протеин прием на животните се наблюдава не само при пациенти с умерени протеинурия, но също така и пациенти, които са развили нефротичен синдром, където загубата на протеин в урината надвишава 3,5 грама / ден.