Стратегии за лечение на диабетна нефропатия

Стратегията за лечение на диабетна нефропатия може да бъде разделена на три етапа:

• първична профилактика на диабетна нефропатия, насочена към предотвратяване на развитието на бъбречна патология при пациенти с нормоалбуминурия;
• вторична профилактика на диабетна нефропатия (лечение на пациенти с микроалбуминурия за предотвратяване на тежък протеинуричен стадий на диабетна нефропатия);
• третична превенция на диабетна нефропатия (терапевтични мерки при пациенти със захарен диабет с протеинурия с цел забавяне на намаляването на бъбречната филтрационна функция и прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност).

Първична превенция

Целта на първичната превенция на диабетната нефропатия е да се предотврати развитието на микроалбуминурия при пациенти със захарен диабет с нормоалбуминурия, които са с висок риск от развитие на диабетно бъбречно заболяване. Рисковата група за развитие на микроалбуминурия включва пациенти със захарен диабет с:

• незадоволителна компенсация на въглехидратния метаболизъм (HbA1c>7%);
• продължителност на захарния диабет повече от 5 години;
• хиперфилтрация и изчерпан функционален бъбречен резерв;
• наличие на ретинопатия;
• наличието на хиперлипидемия.

Компенсацията на въглехидратния метаболизъм се постига чрез рационален подбор на хипогликемични лекарства. Данните от големи проучвания показват, че оптималната компенсация на въглехидратния метаболизъм (намаляване на HbA1c до ниво под 7,5%) е позволила да се намали рискът от микроалбуминурия с 34%, а протеинурия - с 43% в проучването DCCT и да се намали рискът от микроангиопатия с 25% в проучването UKPDS.

Обсъжда се употребата на АСЕ инхибитори за нормализиране на интрареналната хемодинамика в супресорна доза (5 mg/ден). В проучванията на М. В. Шестакова при пациенти със захарен диабет с хиперфилтрация и липса на функционален бъбречен резерв, лечението с АСЕ инхибитори в супресорна доза в продължение на 1 месец е довело до възстановяване на интрагломерулните хемодинамични параметри. За окончателното разработване на тактики на лечение обаче са необходими големи контролирани рандомизирани проучвания.

По този начин, основните принципи на първичната превенция на диабетната нефропатия се считат за идеална (оптимална) компенсация на въглехидратния метаболизъм - поддържане на HbA1c <7,5% и предписване на АСЕ инхибитори при наличие на признаци на интрагломерулна хипертония (при липса на функционален бъбречен резерв) дори при нормално кръвно налягане.

Вторична превенция

Вторичната профилактика на диабетната нефропатия включва терапевтични мерки, насочени към предотвратяване на прогресията на патологичните промени в бъбреците при пациенти със захарен диабет с диабетна нефропатия на етап микроалбуминурия. Както бе отбелязано по-рано, това е последният, обратим етап на диабетната нефропатия, така че е изключително важно да се диагностицира своевременно и да се вземат всички необходими превантивни мерки.

Могат да се идентифицират няколко от най-важните рискови фактори за бързо прогресиране на диабетната нефропатия в стадий на микроалбуминурия:

• HbA1c>7,5%; албуминурия над 100 mg/ден;
• кръвно налягане > 130/85 mmHg;
• общ серумен холестерол по-висок от 5,2 mmol/l.

Както и в предишния етап, основните терапевтични принципи, насочени към предотвратяване на прехода на микролбуминурия към протеинурия, включват компенсация на въглехидратния метаболизъм, корекция на интрареналната хемодинамика и, ако е необходимо, антихипертензивна и липидопонижаваща терапия.

За компенсиране на въглехидратния метаболизъм при пациенти със захарен диабет тип 1, практиката на интензивна инсулинова терапия трябва да бъде фундаментална за постигане на висококачествен метаболитен контрол. Към днешна дата са проведени повече от 5 големи многоцентрови рандомизирани проучвания, потвърждаващи предимствата на интензивната инсулинова терапия в сравнение с традиционната терапия за постигане на добра компенсация на захарния диабет и предотвратяване на прогресията на диабетната нефропатия на стадий на микроалбуминурия.

При анализ на резултатите от проучванията се оказа, че не всяко ниво на микроалбуминурия е обратимо дори при оптимална компенсация на въглехидратния метаболизъм. Така, в проучванията Steno беше показано, че при ниво на микроалбуминурия под 100 mg/ден, компенсацията на захарния диабет води до намаляване на екскрецията на албумин в урината до нормални стойности, при микроалбуминурия > 100 mg/ден, дори при дългосрочна компенсация на захарния диабет, екскрецията на албумин в урината не намалява.

Проведени са голям брой рандомизирани, двойно-слепи, контролирани проучвания за изследване на нефропротективната активност на АСЕ инхибиторите с продължителност от 2 до 8 години при нормотензивни пациенти със захарен диабет тип 1 и диабетна нефропатия в стадий на микроалбуминурия. Всички проучвания без изключение са довели до консенсус, че АСЕ инхибиторите ефективно инхибират прогресията на диабетната нефропатия в стадий на микроалбуминурия. Най-голямото проучване установи, че от 235 пациенти със захарен диабет тип 1 с микроалбуминурия, след 2 години лечение, протеинурия се развива само при 7% от пациентите, получаващи каптоприл, и при 21% от пациентите, получаващи плацебо (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Дългосрочното лечение (повече от 8 години) с АСЕ инхибитори при пациенти с микроалбуминурия също позволява запазване на филтрационната функция на бъбреците, предотвратявайки годишно намаляване на SCF.

Има по-малко данни от чуждестранни и местни автори за употребата на АСЕ инхибитори при пациенти със захарен диабет тип 2 в сравнение с пациенти със захарен диабет тип 1, но те са не по-малко убедителни. При такива пациенти е получен и изразен нефропротективен ефект от употребата на лекарства в тази група. Първото дългосрочно рандомизирано двойносляпо проучване за употребата на АСЕ инхибитор при пациенти със захарен диабет тип 2 с микроалбуминурия показа, че след 5 години лечение с лекарството, протеинурия се развива само при 12% от пациентите, докато при лечение с плацебо - при 42% от пациентите. Годишният темп на намаляване на SCF при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, се забавя 5 пъти в сравнение с пациентите, получаващи плацебо.

Когато при пациенти с микроалбуминурия се открие дислипидемия (хиперхолестеролемия и/или хипертриглицеридемия), е необходимо да се проведе комплекс от мерки, насочени към нормализиране на липидния метаболизъм, тъй като хиперлипидемията е един от основните фактори за прогресията на диабетната нефропатия. Тези мерки включват както нелекарствена терапия, така и прилагане на активни лекарства. Успешната липидопонижаваща терапия може значително да забави скоростта на развитие на диабетна нефропатия.

Възстановяването на нарушената интраренална хемодинамика може да се постигне чрез нелекарствени методи, по-специално чрез ограничена консумация на животински протеини. Експериментални изследвания показват, че диетата с високо съдържание на протеини води до повишаване на интрагломерулната хипертония и следователно до бързо прогресиране на гломерулосклерозата. Поради тази причина, на етапа на микроалбуминурия, се препоръчва умерено ограничаване на приема на протеини с храната, за да се намали интрагломерулната хипертония. Оптималното съдържание на протеини в диетата на този етап от бъбречното увреждане не трябва да надвишава 12-15% от общия дневен калориен прием на храна, което е не повече от 1 g протеин на 1 килограм телесно тегло.

Основни принципи на вторичната превенция на диабетната нефропатия:

• идеална (оптимална) компенсация на въглехидратния метаболизъм - поддържане на HbA1c <7,5%;
• употребата на АСЕ инхибитори в супресорни дози при нормално кръвно налягане и в средни терапевтични дози при повишаване на кръвното налягане;
• провеждане на липидопонижаваща терапия (в случай на тежка хиперлипидемия);
• диета с умерено ограничение на животинските протеини (не повече от 1 г протеин на 1 кг телесно тегло).

Третична превенция

Предотвратяването на бързото намаляване на бъбречната филтрационна функция и развитието на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти със захарен диабет в протеинуричния стадий на диабетна нефропатия се нарича третична превенция на диабетна нефропатия.

Рискови фактори за бързо намаляване на бъбречната азотна екскреционна функция при пациенти със захарен диабет в стадий на протеинурия: HbA1c>8%, кръвно налягане>130/85 mmHg, хиперлипидемия (общ серумен холестерол над 5,2 mmol/l, серумни триглицериди над 2,3 mmol/l), протеинурия над 2 g/ден, високопротеинова диета (над 1 g протеин на 1 kg телесно тегло), липса на системно лечение на артериална хипертония (по-специално с АСЕ инхибитори).

Въз основа на изброените рискови фактори за бързо развитие на хронична бъбречна недостатъчност, основните терапевтични принципи на този етап са компенсация на въглехидратния метаболизъм, корекция на кръвното налягане, липидопонижаваща терапия и нископротеинова диета.

При пациенти със захарен диабет тип 1 най-рационалният метод за поддържане на компенсация/субкомпенсация на въглехидратния метаболизъм на етап протеинурия остава методът на интензивна инсулинова терапия; при пациенти със захарен диабет тип 2 - употребата на перорални хипогликемични лекарства. Ако те са неефективни, пациентите се прехвърлят на инсулинова терапия.

В стадий на протеинурия, по-нататъшната съдба на пациента с диабет зависи от успешния подбор на антихипертензивни лекарства. Ако пациентът с тежка диабетна нефропатия успее да стабилизира кръвното налягане на ниво, ненадвишаващо 130/85 mm Hg, скоростта на намаляване на филтрационната функция на бъбреците се забавя 3-5 пъти, което значително забавя началото на терминалната бъбречна недостатъчност. АСЕ инхибиторите, които имат мощен антихипертензивен и нефропротективен ефект, са най-ефективни при пациенти с диабетна нефропатия в стадий на протеинурия. За засилване на антихипертензивния ефект, лекарствата от тази група могат да се комбинират с калциеви канални блокери, диуретици, бета-блокери.

Активната хиполипидемична терапия при диабет трябва да се започва само след постигане на компенсация (или субкомпенсация) на въглехидратния метаболизъм. Ако нивото на холестерола се задържи в рамките на 5,2-6,2 mmol/l, се предписва нелекарствена хиполипидемична терапия, която включва спазване на нискохолестеролна диета, увеличаване на обема на физическата активност, ограничаване на приема на алкохол и др. Ако подобни мерки не доведат до намаляване на нивата на холестерола в рамките на 3 месеца, тогава се предписва лекарствена хиполипидемична терапия.

Активна хиполипидемична терапия с лекарства се предписва незабавно в случай на много високи нива на серумен холестерол (повече от 6,5 mmol/l), тъй като такива стойности на холестерола са свързани с висок риск от смъртност от сърдечно-съдова патология.

На етапа на изразена протеинурия се въвежда по-строго намаляване на консумацията на животински протеини - до 0,7-0,8 g на 1 kg телесно тегло. Такива ограничения са необходими за намаляване на хемодинамичното натоварване на бъбреците, причинено от високопротеинова диета, и за намаляване на филтрационното натоварване на протеините върху бъбреците. Ефективността на нископротеинова диета при пациенти със захарен диабет е отдавна доказана в множество клинични проучвания, които показват намаляване на протеинурията, забавяне на прогресивното намаляване на филтрационната функция на бъбреците и стабилизиране на кръвното налягане при пациенти с изразен стадий на диабетна нефропатия. Такова ограничение на консумацията на животински протеини трябва да се спазва не само от пациенти с умерена протеинурия, но и от пациенти с развит нефротичен синдром, когато загубите на протеини в урината надвишават 3,5 g/ден.