Стеноза на бъбречната артерия - Лечение

Лечението на стеноза на бъбречната артерия (исхемична болест на бъбреците) се състои от следното:

• минимизиране на броя на използваните лекарства (ако е възможно, елиминиране на НСПВС, антибактериални и противогъбични лекарства);
• предписване на статини (евентуално в комбинация с езетимиб);
• прекратяване на приема на АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите;
• оптимизиране на диуретичния режим (предотвратяване на форсирана диуреза);
• ако е възможно, ранно използване на инвазивни методи на лечение.

Перспективите за антихипертензивна терапия при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия са ограничени от невъзможността за използване на АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите (дори при абсолютни показания, като хронична сърдечна недостатъчност или захарен диабет тип 2) и тиазидни диуретици, които губят своята ефективност при персистиращо намаляване на SCF. Всички пациенти с исхемична бъбречна болест обаче се нуждаят от комбинирана антихипертензивна терапия. Като основни лекарства могат да се използват дългодействащи калциеви канални блокери в комбинация с кардиоселективни бета-блокери, агонисти на P-имидазолиновите рецептори, алфа-блокери и бримкови диуретици. Рязкото понижаване на кръвното налягане е нежелателно; титрирането на дозите на антихипертензивните лекарства трябва да се извършва под контрол на нивата на серумния креатинин и калий. Постигането на целевото кръвно налягане за общата популация (<140/90 mmHg) при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия може да бъде опасно поради влошаване на хипоперфузията на бъбречната тъкан.

Статините са абсолютно показани за всички пациенти с исхемична болест на бъбреците. При тежки нарушения на липопротеиновия метаболизъм (например при хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия) е възможна комбинацията им с езетимиб. Задължителна е лекарствената корекция на други метаболитни нарушения: инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2, хиперурикемия; тактиката ѝ е ограничена от необходимостта от промяна на дозите на повечето лекарства (например алопуринол), въз основа на степента на намаляване на SCF.

Активната превенция на сърдечно-съдови усложнения при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия включва прилагането на ацетилсалицилова киселина и/или клопидогрел. Режимите им на приложение очевидно не се различават от общоприетите за коронарна болест на сърцето, но изискват специално проучване при пациенти с атеросклеротична реноваскуларна хипертония от гледна точка на безопасността.

Консервативното лечение на стеноза на бъбречната артерия винаги е неефективно, тъй като не позволява нито контрол върху кръвното налягане, нито стабилизиране на бъбречната функция. Ето защо ранната бъбречна реваскуларизация е оправдана, въпреки че повечето пациенти изпитват понижение, но не и нормализиране на кръвното налягане и креатининемията. Балонната дилатация на бъбречните артерии бързо се съпровожда от рестеноза и следователно имплантирането на стент винаги е оправдано. Рискът от рестеноза в стента се увеличава при първоначално високо систолично кръвно налягане, тежка хиперкреатининемия, напреднала възраст и хиперфибриногенемия. Предимството на стентовете, отделящи рапамицин, при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия, за разлика от исхемичната болест на сърцето, все още не е доказано. Байпас на бъбречната артерия се извършва, когато стентирането е невъзможно или предишно извършеното стентиране е неефективно; тази интервенция може да бъде усложнена от наличието на съпътстващи заболявания, включително сърдечно-съдови заболявания.

Ангиопластиката е единственият метод на лечение, който надеждно подобрява прогнозата при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия; след нейното прилагане обаче пациентите продължават да се нуждаят от агресивна вторична превенция на сърдечно-съдови усложнения, което очевидно намалява и вероятността от рестеноза в стента. Оптималната тактика за предписване на антитромбоцитни средства (включително блокери на тромбоцитните рецептори IIb/IIIa и клопидогрел) и антикоагуланти (включително нискомолекулни хепарини) в непосредствения период след интервенцията върху бъбречните артерии изисква допълнително уточняване и не може да бъде напълно заимствана от общоприетите тактики за коронарна артериална болест.

Подходи за лечение на холестеролна емболия на интраренални артерии и артериоли не са разработени. Тежестта на острата бъбречна недостатъчност може да изисква спешна хемодиализа. Очевидно са показани статини, а при изразени имуновъзпалителни прояви (включително остър еозинофилен тубулоинтерстициален нефрит) - кортикостероиди във високи дози. Ефективността на горните методи за лечение на стеноза на бъбречната артерия не е проучена в контролирани клинични проучвания.

В случай на терминална бъбречна недостатъчност се започва програмирана хемодиализа или продължителна амбулаторна ПД. Бъбречна трансплантация не се извършва при атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии. Терапевтична нефректомия трябва да се обмисля само при установена бъбречна атрофия и невъзможност за понижаване на кръвното налягане с медикаменти и/или при придобиване на артериална хипертония с белези на злокачествено заболяване.

[ 1 ], [ 2 ]