Стеноза на бъбречната артерия - диагноза

Диагнозата на стеноза на бъбречната артерия изисква целенасочено търсене на атеросклеротична стеноза и зависи от характеристиките на артериалната хипертония, хроничната бъбречна недостатъчност и признаците на широко разпространена атеросклероза. Физикалният преглед може да разкрие периферни отоци, прояви на хронична сърдечна недостатъчност (хепатомегалия, двустранни крепитации или влажни хрипове в базалните области на белите дробове), както и шумове над аортата и големите съдове, включително бъбречните. Чувствителността и специфичността на тези симптоми са изключително ниски.

Промените в урината при атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия са ограничени до „следова“ протеинурия, често преходна; хематурията и левкоцитурията не са типични (с изключение на емболия на интраренални артерии и артериоли от холестеролни кристали). При повечето пациенти с атеросклеротична реноваскуларна хипертония, микроалбуминурията може да бъде открита с помощта на подходящи качествени (тест ленти) или количествени (имунонефелометрия) методи; обаче значителните промени в урината, включително протеинурия над 1 g/ден, не опровергават напълно предположението за атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия, тъй като могат да отразяват наличието на съпътстваща хронична нефропатия (например диабетна или дължаща се на хроничен гломерулонефрит).

Ултразвуковото изследване на бъбреците често разкрива тяхното намаляване (асиметрично или симетрично), неравномерни контури и изтъняване на кортикалния слой.

Исхемичната бъбречна болест се потвърждава от резултатите от образните методи на изследване. Ултразвуковото доплерово изобразяване на бъбречните артерии не е достатъчно чувствително и специфично, но е неинвазивно и не изисква въвеждане на контрастни вещества, поради което е за предпочитане за използване на първия етап от диагностиката, както и по време на динамично наблюдение.

Мултиспиралната компютърна томография на бъбречните артерии, извършена в ангиоконтрастен режим, позволява надеждна оценка на размера на бъбреците и дебелината на тяхната кора, степента на стеноза на бъбречните артерии и състоянието на атеросклеротичните плаки в тях и съседните части на коремната аорта. По отношение на чувствителността и специфичността този метод е близък до контрастната ангиография, но е по-безопасен по отношение на риска от радиоконтрастна нефропатия.

Магнитно-резонансната томография изисква използването на контрастни вещества, съдържащи гадолиний, които са практически безопасни при бъбречна недостатъчност. Високата цена ограничава широкото приложение на този метод.

Контрастната ангиография позволява най-надеждното откриване на атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии. Използването на този метод е свързано с риска от влошаване на бъбречната дисфункция, свързана с въвеждането на контрастни вещества, както и с опасността от холестеролна емболия, която възниква при разрушаване на фиброзната капачка на атеросклеротични плаки, локализирани в коремната аорта по време на поставяне на катетъра. В същото време, в специализирани центрове, където се извършват голям брой ангиографии, честотата на това усложнение е изключително ниска.

Резултатите от радиоизотопната бъбречна сцинтиграфия (евентуално остър каптоприлов тест) потвърждават влошаване на функцията на единия или и на двата бъбрека, но само косвено показват стенотична лезия на бъбречните артерии. Освен това, дори еднократна доза краткодействащ АСЕ инхибитор може да бъде опасна в случаи на тежка хиперкреатининемия, както и при пациенти в напреднала възраст с нестабилно кръвно налягане.

Всички пациенти с атеросклеротична реноваскуларна хипертония трябва да бъдат специално изследвани за сърдечно-съдови рискови фактори (параметри, характеризиращи липопротеиновия и глюкозния метаболизъм, хомоцистеин, обиколка на талията и индекс на телесна маса) и маркери за висок риск от сърдечно-съдови усложнения (повишени нива на серумния С-реактивен протеин, хиперфибриногенемия). Автоматичното 24-часово мониториране на кръвното налягане позволява своевременно откриване на нарушения в дневния му ритъм, включително прогностично неблагоприятни.

Данните, получени чрез ехокардиография, по-надеждно отразяват степента на хипертрофия и нарушение на систоличната и/или диастоличната функция на лявата камера, както и промени в сърдечните клапи (възможни са митрална регургитация и атеросклеротична аортна стеноза, понякога комбинирана с недостатъчност). Откриването на атеросклеротични лезии на каротидните артерии чрез ултразвуково доплерово изобразяване на каротидните артерии косвено доказва атеросклеротичния характер на стенозата на бъбречната артерия.

Оценката на SCF в динамика се извършва с помощта на общоприети методи за изчисление (формули на Коккрофт-Голт, MDRD).

Няма общоприета диагностична тактика за холестеролна емболия на интрареналните артерии и артериоли. Бъбречна биопсия обикновено не се извършва поради много високата вероятност от животозастрашаващи усложнения. Холестеролните емболи могат да бъдат открити чрез морфологично изследване на засегнатите кожни области.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Диференциална диагноза на атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия

Основната задача на диференциалната диагностика на атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии е да я разграничи възможно най-рано от хронични нефропатии със сходни клинични прояви, които въпреки това изискват коренно различни тактики на лечение.

Симптомите на атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия често погрешно се оценяват като признаци на инволюционни промени в бъбречната тъкан, които обаче не се характеризират с намаляване на SCF и хиперкреатининемия, както и с висока и/или неконтролирана артериална хипертония.

Хипертоничната нефроангиосклероза се характеризира с микроалбуминурия с нормален или умерено намален SCF, хиперкреатининемията липсва или е умерена. За разлика от атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия, при хипертонично бъбречно заболяване, тяхната функция обикновено не се влошава, когато се предписват блокери на RAAS.

Диабетната нефропатия се характеризира с последователна промяна на етапите от микроалбуминурия до нарастваща протеинурия: намаление на SCF се регистрира само когато екскрецията на протеин в урината достигне нефротично ниво (>3 g/ден). Хиперкреатининемията и особено хиперкалиемията, които се появяват при употреба на ACE инхибитори или блокери на ангиотензин II рецепторите, изискват целенасочено изключване на атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии при всички пациенти, страдащи от диабет тип 2 за дълго време.

Разликите между атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия и фибромускулната дисплазия на бъбречните артерии обикновено са очевидни. Последната се наблюдава по-често при жени под 50-годишна възраст; основният симптом е артериална хипертония, докато влошаването на бъбречната функция е много рядко. Възможна е комбинация от бъбречно-съдови лезии със засягане на мозъчните артерии и висцералните клонове на аортата. При ангиография стенозиращият участък на артерията има характерен вид на "броеница".

Реноваскуларната хипертония при синдрома на Такаясу обикновено се комбинира с общи признаци на системен възпалителен отговор: треска, артралгия, загуба на тегло и повишена СУЕ. Коронарните артерии, както и артериите на червата и горните крайници, често са засегнати едновременно (асиметрия на пулса и кръвното налягане се установява при измерване на двете ръце). Синдромът на Такаясу обикновено дебютира в по-млада възраст, отколкото атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии.

Необходимо е още веднъж да се подчертае възможността за комбинация от атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии с почти всяка хронична нефропатия. Самото откриване на признаци на последната не опровергава напълно възможността за едновременно наличие на атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии при пациента.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]