Стенокардиално напрежение: лечение

Рисковите фактори, които подлежат на корекция, трябва да бъдат елиминирани колкото е възможно повече. Хората с пристрастеност към никотина трябва да спрат да пушат: след 2 години отказване от лечение, рискът от миокарден инфаркт намалява до ниво при пациенти, които никога не пушат. Необходимо е правилното лечение на хипертонията, тъй като дори умерената артериална хипертония води до увеличаване на натоварването на сърцето. Намаленото телесно тегло (дори и единственият коригиращ фактор) често намалява тежестта на ангина пекторис.

Понякога лечението дори на малък дефицит на лявата камера води до значително намаляване на тежестта на ангина пекторис. Парадоксално, дигиталисови лекарства понякога се повишават ангина, вероятно се дължи на увеличение на контрактилитета на миокарда и следователно увеличават необходимостта от кислород или поради повишеното артериално тон (или с участието на двете механизми). Значително намаляване на общия размер на холестерол и LDL холестерол (с диета и лекарства като задължително) забавяне на прогресията на заболяване на коронарната артерия, може да доведе до изчезването на някои заболявания, подобрява ендотелната функция и по този начин, устойчивост на стрес артерии. Програмата на упражнения, най-вече ходене, често се подобрява качеството на живот на пациентите, намалява риска от коронарна болест на сърцето и повишава резистентността към физически стрес.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лекарства за ангина пекторис

Основната цел е да се намалят острите симптоми и да се предотврати или намали степента на исхемия.

В случай на остра атака, нитроглицеринът е най-ефективен под езика.

За да се предотврати исхемия, всички пациенти с диагностициран ИХБ или висок риск от неговото развитие трябва да приемат антитромбоцитни лекарства дневно. B-адреноблокерите, ако няма противопоказания и толерантност към тях, се предписват на мнозинството от пациентите. Някои пациенти се нуждаят от блокери на калциевите канали или от дългодействащи нитрати, за да предотвратят атаки.

Антитромбоцитните средства възпрепятстват агрегацията на тромбоцитите. Ацетилсалициловата киселина се свързва необратимо с тромбоцитите и инхибира циклооксигеназата и агрегацията на тромбоцитите. Клопидогрел блокира агрегирането на тромбоцитите, индуцирано от аденозин дифосфат. Всяко лекарство може да намали риска от исхемични усложнения (миокарден инфаркт, внезапна смърт), но най-голямата ефективност се постига при едновременното им назначаване. Пациентите с противопоказания на всяко лекарство трябва да получат друго, поне едно. Бета-адреноблокерите намаляват проявите на ангина и предотвратяват сърдечния удар и внезапната смърт по-добре от другите лекарства. Тези лекарства блокират симпатиковата стимулиране на сърцето, намаляване на систоличното кръвно налягане, пулс, контрактилитета на миокарда и сърдечния дебит, по този начин намаляване на миокарда потребност от кислород и увеличаване на устойчивостта на физически стрес. Те също така увеличават прага за развитие на камерна фибрилация. Повечето пациенти търпят добре тези лекарства. Много b-adrenoblockers са достъпни и ефективни. Дозата се избира чрез постепенно увеличаване до достигане на брадикардия или нежелани реакции. Пациенти, които не могат да получават бета-блокери, като например пациенти с астма bronihialnoy предписват блокери на калциевите канали, които са негативни хронотропна ефект (като дилтиазем, верапамил).

Лекарства, използвани при исхемична болест на сърцето

Лекарствен продукт

Дози

Приложение

Антитромбоцитни лекарства

Ацетилсалициловата киселина (аспирин)	При стабилна ангина: 81 mg веднъж дневно (разтворима форма). Когато ACS: 160-325 mg дъвче (под формата на таблетки) при доставяне в приемащата стая, след това 81 mg * 1 пъти дневно по време на хоспитализацията и след освобождаване от отговорност	Всички пациенти с IHD или с висок риск от неговото развитие, с изключение на непоносимост към ацетилсалицилова киселина или противопоказания за неговото използване; кандидатствайте за дълго време
Клопидогрел (преобладаващо) или тиклопидин	75 mg 1 път / ден 250 mg 2 пъти дневно	Прилага се с ацетилсалицилова киселина или (с непоносимост към ацетилсалицилова киселина) под формата на монотерапия
IIb / IIIa инхибитори на гликопротеиновите рецептори	Интравенозно за 24-36 часа	Някои пациенти с ОКС, предимно тези, които извършват NDA със стент, и пациенти с
Абциксимаб	0.25 mg / kg болус, след това 10 μg / min	Нестабилна високорискова ангина или IM без повишаване на ST- сегмента
Eptifibatid	180 ug / kg болус, след това 2 μg / kg на минута
Тирофибан	0,4 μg / kg за минута за 30 минути, след това 0,1 μg / kg за минута

Б-aдреноблокаторы

Atenolol	50 mg след 12 часа в острата фаза. 50-100 mg два пъти дневно за дълго време	Всички пациенти с АСС, с изключение на непоносимост към b-блокери или противопоказания за употребата им, особено при тези с висок риск; кандидатствайте за дълго време
Метопролол	1 - 3 болуса от 5 mg се прилагат на интервали от 2-5 минути, в зависимост от поносимостта (до доза от 15 mg); след това 25-50 mg на всеки 6 часа, започвайки 15 минути след последната интравенозна инжекция, в продължение на 48 часа; допълнително 100 mg два пъти дневно или 200 mg веднъж дневно (по усмотрение на лекаря)

Opïatı

Морфин

2-4 mg интравенозно, ако е необходимо

Всички пациенти с болка в гърдите, дължащи се на ACS

Нитрати на къси действия

Нитроглицерин под езика (таблетки или спрей)	0,3-0,6 mg на 4-5 минути на Sraz	Всички пациенти - за бързо облекчаване на болката в гръдния кош; вземете, ако е необходимо
Нитроглицерин под формата на продължително интравенозно приложение	Първоначалната скорост на приложение е 5 μg / min с увеличение от 2,5-5,0 μg на всеки няколко минути до скоростта на предаване	Някои пациенти с ACS :. През първите 24-48 часа, също пациенти със сърдечна недостатъчност (с изключение на пациенти с хипертония), широк фронт MI удължаване ангина, хипертония (кръвно налягане намалява 10-20 mm Hg, но не повече .. Отколкото при 80-90 mm Hg за систолното налягане). За продължителна употреба - при пациенти с рецидивираща ангина и персистираща белодробна недостатъчност

Нитрати на непрекъснато действие

Изосорбида динитрат	10-20 mg 2 пъти на ден; може да бъде до 40 mg 2 пъти на ден	Пациенти с нестабилна стенокардия, които продължават да откриват гърчове след достигане на максималната доза b-адреноблогенни средства
Мононитрат в натрий	20 mg 2 пъти дневно със 7-часов интервал между първата и втората доза
Изосорбид мононитрат със забавено освобождаване	30-60 mg веднъж дневно, вероятно с увеличение до 120 mg, понякога до 240 mg
Мазилки с нитроглицерин	0,2-0,8 mg / h, поставете между 6 и 9 часа сутринта, отстранете след 12-14 часа, за да предотвратите поносимост
Мехлем с нитроглицерин 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 см се разпространява в горната половина на гръдния кош или ръката на всеки 6-8 часа, увеличава дозата до 7,5 см с неефективност, покрива с целофан, отстранява се след 8-12 часа; дневно, за да се предотврати толерантността

Антитромботични лекарства

Натриев еноксапарин	30 mg интравенозно (болус), след това 1 mg / kg в секунда за 12 часа, максимум 100 mg	Пациенти с нестабилна ангина или МИ без елевация на сегмента Пациенти на възраст под 75 години, които получават тенектеплазе. Почти всички пациенти с повишение на МИ и ST- сегмента , с изключение на тези, на които ще се даде НДБ в рамките на 90 минути; лечението продължава до NDA, CABG или освобождаване от отговорност
Нефракционираната форма на натриев хепарин	60-70 единици / kg интравенозно (максимум 5000 единици болус), допълнителни 12-15 единици / kg на час (максимум 1000 U / h за 3-4 дни	Пациентите с нестабилна ангина или инфаркт на миокарда без издигащи се сегменти могат да използват натриевия еноксапарин като алтернатива
	60 U / кг интравенозно (4000 U максимална болус) се прилага в началото на въвеждането на алтеплаза, retepla-PS или тенектеплазе, след което продължи до 12 U / кг за час (максимум от 1000 U / ч) за 48-72 часа	Пациенти с миокарден инфаркт с височина segmenv може алтернативно използват еноксапарин натрий, особено на възраст над 75 години (от еноксапарин натрий с тенектеплазе може да повиши риска от хеморагичен инсулт)
Варфарин	Дозата се коригира, за да се постигне MHO от 2,5-3,5	Възможна дългосрочна употреба

* По-високите дози ацетилсалицилова киселина не водят до по-изразен разпадащ ефект, но увеличават риска от странични ефекти. Еноксапарин натрий се предпочита пред другите нискомолекулни форми на натриев хепарин.

Нитроглицеринът е мощен релаксант на гладките мускули и вазодилататор. Основните моменти на действие са в периферното съдово легло, особено във венозния депо, както и в коронарните съдове. Дори съдовете, засегнати от атеросклеротичния процес, могат да се разширяват на места, където няма атероматозни плаки. Нитроглицеринът намалява систоличното кръвно налягане и разширява системните вени, като по този начин намалява стреса на миокардната стена - основната причина за увеличаването на търсенето на кислород в миокарда. Сублингвално, нитроглицеринът се предписва за облекчаване на острата атака на ангина или за предотвратяването му преди физическо натоварване. Изразеното облекчение обикновено се извършва в рамките на 1,5-3 минути, пълно задържане на атака - за 5 минути ефектът трае до 30 минути. Приемането може да се повтаря 4-5 минути до 3 пъти, ако не се развие пълният ефект. Пациентите трябва винаги да носят нитроглицеринови таблетки или аерозол на достъпно място, за да се използват бързо в началото на пристъп на ангина. Таблетките се съхраняват в плътно затворен стъклен контейнер, който не позволява на светлината да запазва свойствата на препарата. Тъй като наркотикът бързо губи своята ефективност, препоръчително е да се съхранява в малка сума, но често се заменя с нова.

Нитрати с продължително действие (за поглъщане или активна транссексуална експозиция) се използват, ако проявите на ангина продължават след прилагането на максималната доза b-блокери. Ако може да се предвиди появата на атаки от ангина, нитратите се предписват с очакване на "блокиране" този път. Нитратите за орално приложение включват изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат (активен метаболит динитрат). Ефектът им се проявява в рамките на 1-2 часа и продължава от 4 до 6 часа. Формите на освобождаване на мононитрат на изосорбид с бавно освобождаване са ефективни през целия ден. Мазилките с нитроглицерин, действащи подкожно, до голяма степен заместват мехлемите с нитроглицерин, главно поради това, че мехлемите са неприятни и могат да оцветят дрехите. Пачът бавно освобождава лекарството, което осигурява продължителен ефект; толерантността на физическите натоварвания се увеличава след 4 часа след залепването на пластира и продължава 18-24 часа. Нитритната толерантност може да се развие главно в тези случаи, когато концентрацията на лекарството в кръвната плазма е постоянна. Тъй като рискът от миокарден инфаркт е най-висок в ранните сутрешни часове, разумно прекъсване на приема на нитрати в обяд и в ранните вечерни часове, ако пациентът не развие ангина атаки на този фон. За нитроглицерин, интервали от 8-10 часа може да се считат за достатъчни. За изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат може да се наложи интервал от 12 часа. Продължителните форми на освобождаване на изосорбид мононитрат, очевидно, не водят до образуване на толерантност.

Блокери на калциевите канали могат да се използват, ако симптомите на ангина продължават въпреки употребата на нитрати или ако нитратите не могат да бъдат предписани. Блокерите на калциевите канали са особено показани за хипертония или спазъм на коронарните артерии. Различните видове тези лекарства имат различни ефекти. Дихидропиридин (като нифедипин, амлодипин, фелодипин) нямат хронотропен ефект и се различават само по своя отрицателен инотропен ефект. Кратко действащите дихидропиридини могат да причинят рефлекторна тахикардия и повишена смъртност при пациенти с ИХБ; те не трябва да се използват за лечение на стабилна ангина пекторис. Дългодействащите дихидропиридини, които са по-малко изразени, причиняват тахикардия; те най-често се използват с b-adrenoblockers. В тази група най-слабият отрицателен инотропен ефект е амлодипин, който може да се използва за систолична дисфункция на левия вентрикул. Дилтиазем и верапамил, други видове блокери на калциевите канали, имат отрицателни хронотропни и инотропни ефекти. Те могат да бъдат предписани като единична лекарствена при пациенти с непоносимост към бета-блокери и нормалната функция на лява вентрикуларна систолична, но те може да увеличи сърдечно-съдовата смъртност при пациенти с левокамерна систолична дисфункция.

Перкутанна хирургия на коронарните артерии

Способност НОВА (например ангиопластика, поставяне на стент) се счита в случаите, когато ангина налице симптоми, въпреки лечение с лекарства, и да влошат качеството на живот на пациента или анатомични дефекти коронарна артерия (определени от ангиография) показват висок риск от смърт. Изборът между АКБ и NOVA зависи от степента и местоположението на анатомичния дефект, опитът на хирурга и медицински център, както и (до известна степен) по избор на пациента. NOVA обикновено се предпочита за лезията на един или два съда с подходящи анатомични характеристики. Дефекти в голяма степен или разположени в кръстовището на плавателния съд често се превръщат в пречка за въвеждането на NOVA. В повечето случаи NOVA работят с стентиране, а не с балон дилатация и стентиране с подобряване на технологията, използвана в NOVA все по-сложни ситуации. Рискът, създаден от операцията, е сравним с този на CABG. Смъртността варира от 1 до 3%; честотата на развитие на левия вентрикул - от 3 до 5%. По-малко от 3% от случаите има отделяне на стената на съда, създаване на критична обструкция на кръвния поток, което изисква изпълнение на аварийно CABG. След стентиране добавя към ацетилсалицилова киселина, клопидогрел, най-малко 1 месец, но за предпочитане за период от 6-17 месеца, както и статини, ако преди пациентът да не ги получи. Около 5 до 15% от стентове restenoziruyutsya няколко дни или седмици, което налага поставянето на нов стент в рамките на предишното или АКБ. Понякога затворените стентове не предизвикват симптоми. Ангиографията, извършена след 1 година, показва почти нормален лумен на около 30% от съдовете, в които е извършена манипулацията. Пациентите могат бързо да се върнат към работа и нормална физическа активност, но тежката работа трябва да се избягва в продължение на 6 седмици.

Аортокоронарен байпас

Когато се използва aortokornarnom байпас порции автоложни вени (например, подкожна вена) или (за предпочитане) артерии на байпас на коронарните артерии лезии. След 1 година функционират приблизително 85% от венозните шънтове, докато за 10 години до 97% от шънтите от вътрешната функция на гръдната артерия. Артериите също могат да се хипертрофират, за да се адаптират към увеличения кръвен поток. Aortocornary shunting е за предпочитане при пациенти с ляво главно артериално заболяване, патология на три съда или наличие на захарен диабет.

Aortocornary манипулацията обикновено се извършва с помощта на изкуствена циркулационна система (AIC) на спряно сърце. AIC помпи и кислородява кръвта. Рискът от операция включва инсулт и миокарден инфаркт. При пациенти с нормален размер на сърцето, без история на инфаркт на миокарда, доброто функциониране на вентрикулите и липсата на допълнителен рисков фактор за периоперативна инфаркт на миокарда е <5%, удар - от 2 до 3%, за смърт - <1%; рискът се увеличава с възрастта и при наличие на друго заболяване. Оперативната смъртност при втория маневрен аортокорм е 3-5 пъти по-висока в сравнение с първата; По този начин времето на първото аортокорническо маневриране трябва да бъде оптимално.

След AIC приблизително 25-30% от пациентите развиват когнитивни нарушения, вероятно причинени от микроемболи, продуцирани в АИК. Разстройствата варират от леки до тежки и могат да се запазят в продължение на седмици или дори години. За да се сведе до минимум този риск, някои центрове използват техниката "биещо сърце" (т.е. Без AIC), при която специални устройства механично стабилизират частта от сърцето, включена в операцията.

Aortocornary shunting е много ефективен при правилен подбор на пациенти с ангина пекторис. Идеалният кандидат има тежка ангина и ограничено локализиране на артериални лезии, без други органични промени в myo (endo) carda. При приблизително 85% от пациентите се наблюдава пълно изчезване на симптомите или значително намаляване на симптомите. А стрес тест с физически усилие демонстрира положителна връзка между пропускливостта на шунт и повишената устойчивост на физическа активност, но в някои случаи се запазва увеличение на толеранса към упражнения дори при шунт запушване.

IHD може да прогресира въпреки аортокорното маневриране. В постоперативния период често се увеличава обструкцията на присадките на близките плавателни съдове. Венозните импланти се затварят по-рано в случай на тромбоза и по-късно (след няколко години), ако атеросклерозата води до бавна дегенерация на интимата и средната обвивка на съда. Ацетилсалициловата киселина удължава функционирането на венозния шънт; Пушенето има силно неблагоприятно въздействие върху функционирането на шунта.

Aortocornary shunting подобрява оцеляването на пациенти с ляво главно артериално заболяване, патология на три съда и ниска функция на лявата камера, както и някои пациенти с участието на два съда. При пациенти с умерена или умерена стенокардия (степен I или II) или патология на три съда и добра камерна функция, лечението с аортокориен байпас само леко подобрява оцеляването. При пациенти с единично увреждане на съдовете, резултатите от лечението с наркотици, NOVA и аортокорното манипулиране са сравними. Изключенията са лезии на лявата главна и проксималната част на лявата предна низходяща артерия, за които реваскуларизацията има предимства. Пациентите с диабет тип 2 също имат по-добри резултати след операция по байпас на аортокор, отколкото след НДБ.

[7], [8], [9], [10]