Коронарна болест на сърцето: лечение

Преди всичко е необходимо да се обясни на пациента естеството на неговото заболяване, въздействието на основните лечебни мерки и особено значението на промените в начина на живот.

Препоръчително е да се направи ясен план за действие: да се откажете от тютюнопушенето, да отслабнете и да започнете физическа подготовка.

Наред с нормализирането на начина на живот се провежда лечение на съпътстващи рискови фактори и елиминиране на заболявания, които повишават нуждата на миокарда от кислород: артериална хипертония, анемия, хипертиреоидизъм, инфекциозни заболявания и др. Доказано е, че намаляването на нивата на холестерола до 4,5-5 mmol/l или с 30% от първоначалното ниво е съпроводено с намаляване на степента на стеноза (поради намаляване на размера на атеросклеротичните плаки), намаляване на честотата на ангина пекторис и миокарден инфаркт и намаляване на смъртността при пациенти с коронарна болест на сърцето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Медикаментозно лечение на коронарна болест на сърцето

Основните антиангинални лекарства включват нитрати, бета-блокери и калциеви антагонисти.

Нитрати. Ефективността на нитратите при спиране на пристъпите на ангинозна стенокардия и при профилактично приложение преди физическо натоварване е добре известна. При постоянно приложение на нитрати обаче, например ежедневно 3-4 пъти дневно, настъпва толерантност към нитратите с намаляване или изчезване на антиисхемичния ефект. За да се предотврати развитието на толерантност, е препоръчително да се прави почивка от поне 10-12 часа през деня, т.е. нитрати да се предписват или предимно през деня, или само през нощта (в зависимост от конкретната ситуация), и да се използват лекарства от други групи за постоянно приложение.

Трябва да се помни, че употребата на нитрати не подобрява прогнозата, а само елиминира ангината, т.е. е симптоматична.

Бета-блокери. Бета-блокерите са лекарство по избор за лечение на ангина. В допълнение към антиангиналния ефект, признак за достатъчна бета-блокада е намаляването на сърдечната честота до по-малко от 60 в минута и липсата на изразена тахикардия по време на физическо натоварване. В случай на начална изразена брадикардия, например, със сърдечна честота по-малка от 50 в минута, се използват бета-блокери с вътрешна симпатикомиметична активност (бета-блокери с ICA), например пиндолол (вискен).

Калциеви антагонисти. Калциевите антагонисти са лекарство по избор при спонтанна („вазоспастична“) ангина. При ангина на усилие, калциевите антагонисти като верапамил и дилтиазем са почти толкова ефективни, колкото бета-блокерите. Трябва да се припомни, че употребата на краткодействащи форми на нифедипин понастоящем не се препоръчва. Предпочитание трябва да се даде на верапамил, дилтиазем и удължени форми на дихидропиридинови калциеви антагонисти (амлодипин, фелодипин).

Употребата на други лекарства е оправдана в случай на резистентност към „стандартна“ терапия, наличие на противопоказания за употребата на определена група антиангинални лекарства или тяхната непоносимост. Например, ако има противопоказания за бета-блокери и верапамил, можете да опитате да използвате кордарон.

Има съобщения за антиангинален ефект на еуфилин: приемът на еуфилин намалява проявата на исхемия по време на стрес тест. Механизмът на антиангинално действие на еуфилин се обяснява с т. нар. „ефект на Робин Худ“ – намаляване на вазодилатацията на незасегнатите коронарни артерии (антагонизъм с аденозин) и преразпределение на кръвния поток в полза на исхемичните области на миокарда (феномен, противоположен на „феномена на кражба“). През последните години се появиха данни, че добавянето на цитопротективни лекарства милдронат или триметазидин към антиангинозната терапия може да засили антиисхемичния ефект на антиангиналните лекарства. Освен това тези лекарства имат собствен антиисхемичен ефект.

За да се предотврати миокарден инфаркт и внезапна смърт, на всички пациенти се предписва аспирин 75-100 мг/ден, а при непоносимост или противопоказания - клопидогрел. Много специалисти смятат, че предписването на статини е показано и за всички пациенти с коронарна болест на сърцето, дори с нормални нива на холестерол.

Антиангинални лекарства

Подготовка	Средни дневни дози (mg)	Честота на приемане
Нитрати
Нитроглицерин	При необходимост
Нитросорбид	40-160	2-3
Тринитролонг	6-10	2-3
Мехлем с нироглицерин	1-4 см	1-2
Изокет (кардикет)-120	120 мг	1
Изокет (кардикет) ретард	40-60 мг	1-2
Изосорбид-5-мононират (моноцинкве, ефокс)	20-50	1-2
Нитродерм пластир	25-50	1
Молсидомин (Корватон, Диласидом)	8-16	1-2
Бета-блокери
Пропранолол (обзидан)	120-240	3-4
Метопролол (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Окспренолол (Тразикор)	120-240	3-4
Пиндолол (бисквитка)	15-30	3-4
Надолол (коргард)	80-160 мг	1
Атенолол (Тенормин)	100-200 мг	1
Бизопролол (конкор)	5-10 мг	1
Карведилол (Дилатренд)	50-100 мг	1-2
Небиволол (Небилет)	5 мг	1
Калциеви антагонисти
Верапамил (Изоптин SR)	240 мг	1
Нифедипин ГИТС (осмо-адалат)	40-60 мг	1
Дилтиазем (дилрен)	300 мг	1
Дилтиазем (алтиазем RR)	180-360 мг	1-2
Израдипин (ломир СРО)	5-10 мг	1
Амлодипин (Норваск)	5-10 мг	1
Допълнителни лекарства
Кордарон	200 мг	1
Еуфилин	450 мг	3
Милдронат (?)	750 мг	3
Триметазидин (?)	60 мг	3

Характеристики на лечението на различни видове ангина

Ангина пекторис

При относително неактивни пациенти с умерена ангина, особено при възрастни хора, често е достатъчно да се препоръча прием на нитроглицерин в случаите, когато пристъпът не преминава самостоятелно след прекратяване на натоварването в рамките на 2-3 минути и/или профилактично приложение на изосорбид динитрат преди натоварване, например нитросорбид 10 mg (сублингвално или перорално) или изосорбид-5-мононитрат 20-40 mg перорално.

При по-тежка ангина към лечението се добавят бета-блокери. Дозата на бета-блокерите се избира не само въз основа на антиангинозния ефект, но и на влиянието върху сърдечната честота. Сърдечната честота трябва да бъде около 50 удара в минута.

При наличие на противопоказания за бета-блокери или при недостатъчно ефективно лечение с бета-блокери се използват калциеви антагонисти или нитрати с удължено освобождаване. Освен това, вместо бета-блокери може да се използва амиодарон. При ангина III-IV ФК често се използват комбинации от 2-3 лекарства, например постоянен прием на бета-блокери и калциеви антагонисти и профилактичен прием на удължени нитрати преди физическо натоварване.

Една от най-често срещаните грешки при предписване на антиангинални лекарства е употребата им в недостатъчни дози. Преди да се замени или добави лекарство, е необходимо да се оцени ефектът на всяко лекарство в максимално поносимата доза. Друга грешка е назначаването на постоянен прием на нитрати. Препоръчително е нитратите да се предписват само преди планираното натоварване, което причинява ангина. Постоянният прием на нитрати е безполезен или дори вреден, защото причинява бързо развитие на толерантност - прогресивно намаляване или пълно изчезване на антиангиналния ефект. Ефективността на лекарствата се следи постоянно чрез повишаване на толерантността към физическа активност.

При пациенти с персистираща тежка ангина (ФК III-IV), въпреки медикаментозното лечение, е показана коронарна ангиография за изясняване на характера и степента на увреждане на коронарните артерии и за оценка на възможността за хирургично лечение - балонна коронарна ангиопластика или аортокоронарно байпасно присаждане.

Характеристики на лечението на пациенти със синдром X. Синдром X се нарича ангина пекторис при пациенти с нормални коронарни артерии (диагнозата се установява след коронарна ангиография). Причината за синдром X е намаляване на способността на малките коронарни артерии да се вазодилатират - "микроваскуларна ангина".

Хирургичното лечение е невъзможно при пациенти със синдром X. Лекарствената терапия за синдром X също е по-малко ефективна, отколкото при пациенти със стеноза на коронарната артерия. Често се наблюдава резистентност към нитрати. Антиангинален ефект се наблюдава при около половината от пациентите. Лекарствената терапия се избира чрез проба и грешка, като се оценява предимно ефективността на нитратите и калциевите антагонисти. При пациенти със склонност към тахикардия лечението започва с бета-блокери, а при пациенти с брадикардия може да се наблюдава положителен ефект от предписването на еуфилин. В допълнение към антиангиналните лекарства, алфа-1 блокерите, като доксазозин, могат да бъдат ефективни при синдром X. Освен това се използват лекарства като милдронат или триметазидин. Като се има предвид, че пациентите със синдром X имат много добра прогноза, основата на лечението е рационалната психотерапия - обяснение за безопасността на това заболяване. Добавянето на имипрамин (50 mg/ден) към антиангиналните лекарства повишава ефективността на лечението.

Спонтанна ангина

За спиране на пристъпите на спонтанна ангина първо се прилага сублингвален нитроглицерин. При липса на ефект се прилага нифедипин (таблетката се дъвче).

Калциевите антагонисти са лекарство по избор за предотвратяване на повтарящи се пристъпи на спонтанна ангина. Калциевите антагонисти са ефективни при приблизително 90% от пациентите. Често обаче е необходимо да се използват максимални дози калциеви антагонисти или комбинация от няколко лекарства от тази група едновременно, до едновременна употреба и на трите подгрупи: верапамил + дилтиазем + нифедипин. Ако ефектът е недостатъчен, към лечението се добавят продължителни нитрати. В рамките на няколко месеца повечето пациенти изпитват забележимо подобрение или пълна ремисия. Особено често бързо изчезване на склонността към спастични реакции и дългосрочна ремисия се наблюдават при пациенти с изолирана спонтанна ангина, без съпътстваща ангина на усилието (при пациенти с нормални или леко променени коронарни артерии).

Бета-блокерите могат да увеличат склонността към вазоспастични реакции на коронарните артерии. Въпреки това, ако при пациент с тежка ангина се появят пристъпи на спонтанна ангина, калциевите антагонисти се използват в комбинация с бета-блокери. Най-подходящо е приложението на нибиволол. Има съобщения за сравнително висока ефикасност на кордарон. При някои пациенти приложението на доксазозин, клонидин или никорандил е ефективно.

Нощна ангина

Възможни са 3 варианта: ангина с минимално усилие (ангина, която се проявява в легнало положение - "декубитална ангина" и ангина в сънища с повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане), ангина, дължаща се на кръвоносна недостатъчност, и спонтанна ангина. В първите два случая ангината е еквивалентна на пароксизмална нощна диспнея. И в 3-те варианта може да е ефективно предписването на нитрати с удължено освобождаване през нощта (продължителни форми на изосорбид динитрат и мононитрат, нитродерм пластир, нитроглицеринов мехлем). При предполагаема диагноза ангина с минимално усилие е препоръчително да се оцени ефектът на бета-блокерите. При спонтанна ангина най-ефективни са калциевите антагонисти. При кръвоносна недостатъчност се предписват нитрати и АСЕ инхибитори. Чрез последователна оценка на ефективността на предписването на различни лекарства и техните комбинации се избира най-приемливият вариант за лечение.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Хирургични методи за лечение на коронарна болест на сърцето

Основното показание за хирургично лечение на коронарна болест на сърцето е персистирането на тежка ангина (ФК III-IV), въпреки интензивното медикаментозно лечение (рефракторна ангина). Самото наличие на ангина от ФК III-IV означава, че лекарствената терапия не е достатъчно ефективна. Показанията и характерът на хирургичното лечение се уточняват въз основа на резултатите от коронарната ангиография, в зависимост от степента, разпространението и характеристиките на лезията на коронарната артерия.

Има 2 основни метода за хирургично лечение на коронарна болест на сърцето: балонна коронарна ангиопластика (BCA) и коронарен байпас (CABG).

Абсолютни показания за АКБ са наличието на стеноза на лявата главна коронарна артерия или трисъдово заболяване, особено ако фракцията на изтласкване е намалена. В допълнение към тези две показания, АКБ е препоръчителен при пациенти с двусъдово заболяване, ако има проксимална стеноза на левия преден низходящ клон. АКБ при пациенти със стеноза на лявата главна коронарна артерия увеличава продължителността на живота на пациентите в сравнение с медикаментозното лечение (5-годишната преживяемост след АКБ е 90%, с медикаментозно лечение - 60%). АКБ е малко по-малко ефективен при трисъдово заболяване, комбинирано с левокамерна дисфункция.

Коронарната ангиопластика е метод на така наречената инвазивна (или интервенционална) кардиология. При извършване на коронарна ангиопластика обикновено в коронарните артерии се поставят стентове - метални или пластмасови ендоваскуларни протези. Доказано е, че използването на стентове намалява честотата на реоклузии и рестенози на коронарните артерии с 20-30%. Ако няма рестеноза в рамките на 1 година след коронарна ангиопластика, прогнозата за следващите 3-4 години е много добра.

Дългосрочните резултати от ПОП все още не са достатъчно проучени. Във всеки случай, симптоматичният ефект - изчезването на ангина - се отбелязва при повечето пациенти.