Исхемична болест на сърцето: лечение

На първо място, трябва да се обясни на пациента същността на заболяването му, влиянието на основните медицински мерки, особено значението на промяната на начина на живот.

Желателно е да се изработи ясен план за действие: да се откажат от пушенето, да се отслабне и да се започне физическа подготовка.

Едновременно нормализиране начин на живот е лечението на съпътстващи рискови фактори и елиминиране на заболяване, увеличаване на миокарда потребност от кислород: артериална хипертония, анемия, хипертиреоидизъм, инфекциозни заболявания и т.н. Доказано е, че понижаване на холестерола към 4.5-5 ммол / л или 30% от оригиналния степента на стеноза придружава от намаляване (чрез намаляване на размера на атеросклеротични плаки), намаляване на честотата на ангина и инфаркт на миокарда и пациенти с намаляване на смъртността CHD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Медицинско лечение на исхемична болест на сърцето

Основните антиангинални лекарства включват нитрати, бета-блокери и калциеви антагонисти.

Нитратите. Ефективността на нитратите е добре известна при лечението на антагонисти и при предотвратяването на предупреждения. Въпреки това, с постоянен прием на нитрати, например, дневно 3-4 пъти на ден, има толерантност към нитратите с намаляване или изчезване на анти-исхемичното действие. За да се предотврати развитието на толерантност, препоръчително е да се направи почивка не по-малко от 10-12 часа през деня, т.е. Предписват нитрати, или преобладаващо през деня, или само през нощта (в зависимост от конкретната ситуация) и за редовна употреба употребявате наркотици от други групи.

Трябва да се помни, че използването на нитрати не подобрява прогнозата, а само елиминира ангината, т.е. Е симптоматично.

Бета-блокерите. Бета-блокерите са средство за избор при лечението на ангина пекторис. В допълнение към антиангиналния ефект, белег на достатъчна бета блокада е намаляването на сърдечната честота по-малко от 60 минути и липсата на значима тахикардия с упражнения. Когато първоначалната брадикардия, като сърдечната честота по-малко от 50 минути, използване на бета-блокери с присъща активност (симпатомиметичен бета-блокери с ICA), като пиндолол (уиски).

Калциеви антагонисти. Калциевите антагонисти са средство за избор за спонтанна ("вазоспастична") ангина пекторис. При ангина пекторис калциевите антагонисти, като верапамил и дилтиазем, са почти толкова ефективни, колкото бета-блокерите. Трябва да се припомни, че понастоящем не се препоръчва употребата на кратко действащи форми на нифедипин. Предпочитание трябва да се дава на верапамил, дилтиазем и удължени форми на дихидропиридинови калциеви антагонисти (амлодипин, фелодипин).

Назначаването на други лекарства е оправдано с огнеупорната "стандартна" терапия, наличието на противопоказания за назначаването на група антиангинални лекарства или тяхната непоносимост. Например, ако има противопоказания за бета-блокери и верапамил, можете да опитате с използването на кросарон.

Има съобщения за антиангинален ефект на еупфилин: използването на еупфилин намалява проявата на исхемия в проба с натоварване. Механизмът на антиангиналното действие на еупфилин се обяснява с т.нар. "Robin Hood ефект" - намаляване вазодилатация незасегнати коронарни артерии (на антагонизъм на аденозин) и преразпределение на притока на кръв към исхемични области на миокарда (обратното феномена на "открадне явление"). През последните години, има доказателства, че добавянето на лекарства за лечение или Антиангинозната цитозащитно действие mildronata trimetazidiia може да подобри антиисхемичен ефект антиангинозни лекарства. Освен това тези лекарства имат свое собствено анти-исхемично действие.

За да се предотврати появата на миокарден инфаркт и внезапна смърт, на всички пациенти се предписва аспирин 75-100 mg / дневно, а ако има непоносимост или има противопоказания - клопидогрел. Много експерти смятат, че назначаването на статини е показано и на всички пациенти с ИХД, дори и при нормално ниво на холестерол.

Антиангинални лекарства

Наркотикът	Средните дневни дози (mg)	Честота на приемане
Нитрати
Nitrogliцerin	Според нуждите
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Мехлем с нироглицерин	1-4 сантиметра	1-2
Исокет (карта-карта) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) забавя	40-60 mg	1-2
Изосорбид-5-моно (монохром, етокс)	20-50	1-2
Nitroderm мазилка	25-50	1
Молсидомин (задвижван, вентилатор)	8-16	1-2
Бета-блокерите
Пропранолол (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Пиндолол (вискозен)	15-30	3-4
Надолол (korgard)	80-160 mg	1
Атенолол (Tenormin)	100-200 mg	1
Бизопролол (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 mg	1-2
Небиволол (без билет)	5 mg	1
Калциеви антагонисти
Верапамил (изоптин SR)	240 mg	1
Нифедипин GITS (османски притежава)	40-60 mg	1
Дилтиазем (дильрен)	300 mg	1
Дилтиазем (алтиазем РР)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Амлодипин (норваск)	5-10 mg	1
Допълнителни лекарства
Kordaron	200 mg	1
Аминофилин	450 mg	3
Милдронат (?)	750 mg	3
Триметазидин (?)	60 mg	3

Характеристики на лечение на различни варианти на ангина пекторис

Ангината на стреса

Сравнително ниската активност при пациенти с умерено тежка ангина, особено в напреднала възраст, достатъчно често да се препоръча нитроглицерин когато нападението не преминава спонтанно след прекратяване натоварване в продължение на 2-3 минути, и / или профилактично администриране на изосорбид динитрат на товара, например 10 мг nitrosorbid (под езика или в) или изосорбид-5-мононитрат 20-40 мг орално.

При по-тежка форма на усилена ангина, към лечението се добавят бета-блокери. Дозата бета-блокери се избира не само за антиангиналния ефект, но и за ефекта върху сърдечната честота. Скоростта на сърцето трябва да бъде около 50 на минута.

При наличие на противопоказания за бета-блокери или с недостатъчна ефективност на лечението с бета-блокери се използват калциеви антагонисти или нитрати с продължително действие. В допълнение, амиодарон може да се използва вместо бета-блокери. С помощта на стенокардия III-IV FC често се използват комбинации от 2-3 лекарства, например постоянният прием на бета-блокери и калциеви антагонисти и профилактичното приемане на продължителни нитрати преди товаренето.

Една от най-честите грешки при предписването на антиангинални лекарства е използването им в недостатъчни дози. Преди да замените или добавите лекарството, е необходимо да оцените ефекта на всяко лекарство в максималната поносима доза. Друга грешка е назначаването на постоянен прием на нитрати. Нитратите трябва да се предписват само преди планираното натоварване, което причинява ангина пекторис. Постоянният прием на нитрати е безполезен или дори вредно, защото причинява бързо развитие на толерантност - прогресивно намаляване или пълно изчезване на антиангиналното действие. Ефективността на лекарствата постоянно се наблюдава, за да се увеличи толерантността към физическата активност.

Пациенти с тежка ангина съхранение (FKIII-IV), независимо от лечението, показва задържане коронарна ангиография за изясняване на естеството и степента на коронарните артерии лезии и оценка на възможността за хирургично лечение - балон коронарна ангиопластия или аортокоронарен байпас с имплантант.

Характеристики на лечението на пациенти със синдром X. Синдромът X се нарича ангина пекторис при пациенти с нормални коронарни артерии (диагнозата се установява след коронарна ангиография). Причината за синдром X е намаляване на способността за вазодилатация на малки коронарни артерии - "микроваскуларна ангина".

При пациенти с синдром на X не е възможно хирургично лечение. Фармакотерапията за синдрома на X е също по-малко ефективна, отколкото при пациенти с стенози на коронарната артерия. Особено се забелязва огнеупорната за нитрати. Антиангинален ефект се наблюдава при около половината от пациентите. Лечението на наркотици се избира чрез опит и грешка, преди всичко, ефективността на нитратите и калциевите антагонисти. При пациенти с тенденция към тахикардия лечението започва с бета-блокери, а при пациенти с брадикардия може да се наблюдава положителен ефект от назначаването на еуфилин. В допълнение към антиангиналните лекарства с X синдром, а-1-блокерите, например доксазозин, могат да бъдат ефективни. Освен това се използват лекарства като милдронат или триметазидин. Като се има предвид, че много добра прогноза при пациенти с X синдром, обосновката за терапевтични интервенции е рационална психотерапия - обяснение за безопасността на това заболяване. Добавянето на имипрамин към антиангиналните лекарства (50 mg / ден) повишава ефективността на лечението.

Спонтанна ангина

За облекчаване на пристъпи на спонтанна ангина се използва предимно сублингвално приложение на нитроглицерин. Ако няма ефект, се използва нифедипин (таблетката се дъвче).

За да се предотврати появата на многократни пристъпи на спонтанна ангина, изборът се прави от калциеви антагонисти. Калциевите антагонисти са ефективни при около 90% от пациентите. Често, обаче, е необходимо да се използва максималната доза на антагонист на калций или комбинация от няколко лекарства в тази група едновременно, до използването на всички три подгрупи едновременно: + верапамил, дилтиазем, нифедипин +. Ако ефектът е недостатъчен, към лечението се добавят продължителни нитрати. В рамките на няколко месеца повечето пациенти получават забележимо подобрение или пълна ремисия. Много често бързото изчезване на тенденцията да спастични реакции и дългосрочна ремисия се наблюдава при пациенти с изолирана спонтанна ангина, без придружаващо ангина (при пациенти с нормални коронарни артерии или maloizmenennymi).

Бета-блокерите могат да увеличат тенденцията към вазоспастични реакции на коронарните артерии. Ако обаче при пациент с тежка стенокардия настъпват спонтанни ангина пекторис, калциевите антагонисти се използват в комбинация с бета-блокери. Най-подходящото приложение на нибиволол. Има съобщения за доста висока ефективност на кродарон. Някои пациенти ефективно предписват доксазозин, клонидин или никодендил.

Нощна ангина

Има три възможности: минималният стрес стенокардия (ангина, проявяваща се в легнало положение - «ангина декубитуси» и ангина време сънувам с увеличение на сърдечната честота и BP), ангина пекторис, поради недостатъчност на кръвообращението и спонтанно ангина. В първите два случая ангината е еквивалентна на пароксизмална нощна диспнея. Когато всички 3 варианти могат да бъдат ефективни дългодействащ задача нитрати една нощ (с удължено форми на изосорбид динитрат и мононитрат, пластир nitroderma, нитроглицерин мехлем). При предполагаемата диагноза стенокардия на малки щамове - препоръчително е да се оцени ефекта на бета-блокерите. При спонтанна ангина, калциевите антагонисти са най-ефективни. При циркулаторна недостатъчност са предписани нитрати и ACE инхибитори. Проследявайки постоянно ефективността на назначаването на различни лекарства и техните комбинации, изберете най-подходящия вариант за лечение.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Хирургични методи за лечение на ИХС

Основната индикация за хирургично лечение на ИХС е запазването на тежка ангина пекторис (FC III-IV), въпреки интензивното лечение (рефрактерна ангина). Самото наличие на ангина III-IV FC означава, че фармакотерапията не е достатъчно ефективна. Индикациите и естеството на хирургичното лечение се усъвършенстват въз основа на резултатите от коронарната ангиография, в зависимост от степента, разпространението и характеристиките на лезията на коронарните артерии.

Има 2 основни начина за хирургично лечение на ИХД: балонна коронароанутиопластика (CAP) и коронарна артериална байпас присадка (CABG).

Абсолютните индикации за CABG са стеноза на левия коронарен артериален багажник или лезия на три съда, особено ако фракцията на изтласкване е намалена. В допълнение към тези две индикации, CABG е полезно при пациенти с лезии с две съдове, ако има проксимална стеноза на левия предна низходящ клон. CABG при пациенти със стеноза на лявата основното заболяване на коронарната артерия увеличава продължителността на живота на пациентите, в сравнение с лечението с лекарство (оцеляване на 5 години след CABG - 90%, с медикаментозно лечение - 60%). Доста по-малко е ефективно да се извършва CABG в три-съдови лезии в комбинация с левокамерна дисфункция.

Коронароагиопластиката е метод на така наречените. Инвазивна (или интервенционна) кардиология. При извършване на коронароагиопластика, като правило, стентове се вкарват в коронарните артерии - метални или пластични ендоваскуларни протези. На фона на употребата на стентове е наблюдавано намаляване на честотата на реоклузии и рестенози на коронарните артерии с 20-30%. Ако няма рестеноза след ОСП в продължение на 1 година - прогнозата за следващите 3-4 години е много добра.

Дългосрочните резултати от КПР не са достатъчно проучени. При всички случаи симптоматичният ефект - изчезването на ангина пекторис - се отбелязва при повечето пациенти.