Сърдечни разкъсвания

Разкъсванията на сърцето, или миокардните разкъсвания, се срещат в 2-6% от всички случаи на миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента. Това е втората най-честа непосредствена причина за смърт в болниците. Разкъсванията на сърцето обикновено се случват през първата седмица на заболяването, но в някои случаи се наблюдават по-късно (до 14-ия ден). 1-ият и 3-5-ият ден от заболяването се считат за особено опасни.

[ 1 ]

Какво причинява сърдечни разкъсвания?

• високо кръвно налягане;
• неспазване на ограниченията за физическа активност;
• персистиране на стресово състояние на фона на неконтролиран болков синдром;
• влиянието на тромболитичната и антикоагулантната терапия;
• ранно приложение на големи дози сърдечни гликозиди.

Като правило, пациенти с риск от сърдечна руптура се приемат в по-тежко състояние (кръвоносна недостатъчност, кардиогенен шок или левокамерна недостатъчност). Продължителността, интензивността на болковите пристъпи и техният брой трябва да предупредят лекаря за възможността за миокардна руптура. Характерни са типични интензивни, продължителни и повтарящи се болки с режещ и разкъсващ характер. Аналгетичната терапия при тези болки е неефективна. В разгара на болката, която не спира, настъпва катастрофа с фатален изход. В други случаи, на фона на подобрение в благосъстоянието без никакви признаци, понякога насън, настъпва и бърз фатален изход.

Разкъсванията на сърцето обикновено се разделят на външни (те са съпроводени с остра хемотампонада) и вътрешни (перфорация на междукамерната преграда и разкъсване на папиларния мускул).

Външни сърдечни руптури

Външни сърдечни руптури се срещат в 3-8% от случаите на миокарден инфаркт. Руптурите на междукамерната преграда са по-редки от външните. Разграничават се бързи и бавни сърдечни руптури. Установено е, че скоростта на растеж на сърдечната хемотампонада зависи от размера, формата и местоположението на руптурата, както и от скоростта на образуване на кръвни съсиреци, които, от една страна, забавят и спират кървенето, а от друга страна, причиняват компресия на сърцето. В тази връзка животът на пациента в тази ситуация може да продължи от няколко минути до няколко дни. Навременните реанимационни мерки при сърдечна руптура могат „оптимално да удължат живота на пациента за известно време, което може да е достатъчно за спешна торакотомия и зашиване на мястото на руптурата“.

В случай на бързо разкъсване на сърцето, което се наблюдава при повечето пациенти, сърдечната хемотампонада настъпва мигновено. Общото състояние на пациента с миокарден инфаркт, което до този момент е било относително задоволително, се влошава рязко: наблюдава се засилване на болковия синдром със загуба на съзнание и катастрофален спад на кръвното налягане, изчезване на пулса, дихателен дистрес, който става рядък и аритмичен. Сърдечните звуци внезапно престават да се чуват, появява се дифузна цианоза, югуларните вени се подуват, границите на абсолютната сърдечна тъпота се разширяват. Смъртта може да настъпи по време на сън.

С постепенното развитие на сърдечна руптура, на преден план в клиничната картина излизат персистиращи ангинозни пристъпи, които в някои случаи изобщо не се облекчават от наркотични лекарства, което води до развитие на кардиогенен шок, резистентн на терапия. Диспнеята се засилва, сърдечните тонове стават приглушени, понякога се чува триене на перикарда над върха на сърцето и по протежение на гръдната кост. Болката при бавно протичащи миокардни руптури е изключително интензивна, разкъсваща, пронизваща, пареща. Болката продължава до пълното руптуриране. Трудно е да се определи епицентърът на болката при бавно протичаща сърдечна руптура поради изключителната ѝ интензивност.

Бавно протичащите сърдечни разкъсвания могат да продължат от няколко десетки минути до няколко дни (обикновено не повече от 24 часа) и могат да имат дву- или триетапен ход. При хирургично лечение този вариант има по-благоприятна прогноза.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Разкъсвания на междукамерната преграда

Остра руптура на междукамерната преграда се наблюдава при долен (базален) и преден (апикален) миокарден инфаркт при 2-4% от пациентите. Най-често се развива през първата седмица. Тези сърдечни руптури често са съпроводени с развитие на белодробен оток.

Клиничната картина на перфорацията на междукамерната преграда наподобява рецидив на миокарден инфаркт, придружен от силна болка зад гръдната кост, тахикардия, поява на груб "стържещ" систоличен шум върху цялата площ на сърцето с епицентър в областта на 4-5 стернокосталната става отляво. Амплитудата, продължителността и формата на шума зависят от силата на свиване на лявата камера, размера на дефекта на междукамерната преграда, неговата форма, налягането в дясната камера и белодробната артерия. Болковият синдром може да има безболезнени интервали от 10-20 минути до 8-24 часа. Перфорацията на междукамерната преграда може да бъде предшествана от увеличаване на честотата на ангинозните пристъпи, влошаване на общото състояние.

Руптурата на междукамерната преграда се характеризира с бързо нарастване на дясната камерна кръвообращение, разширяване на границите на сърцето надясно, подуване на югуларните вени, уголемяване на черния дроб и развитие на артериална хипотония. Ехокардиографията е доста информативна при диагностициране на руптура на междукамерната преграда.

Руптура на папиларния мускул

Руптурата на папиларния мускул е изключително опасно, но коригираемо усложнение. Най-често руптурата на постеромедиалния мускул възниква като следствие от долен миокарден инфаркт в периода от 2 дни до края на първата седмица на заболяването. Руптурата на папиларния мускул се проявява с тежка сърдечна недостатъчност, резистентна на лекарствена терапия. Смъртността през първите 2 седмици е 90%. Шумът от регургитация, дори и да е много изразен, може да не се чуе. Ехокардиографията показва плаващо платно на митралната клапа и независимо движеща се глава на папиларния мускул. Резултатът от голямата регургитация в лявото предсърдие е хипердинамика на стените на лявата камера.