Спинална мускулна атрофия

Спиналната мускулна атрофия не е единична нозологична единица, а цяла група от клинично и генетично хетерогенни наследствени патологии, провокирани от нарастващите процеси на дегенерация на мотоневроните на предните гръбначни рога. Терминът обхваща различни варианти на генетично определена периферна пареза и мускулна атрофия в резултат на дегенерация на спинални моторни неврони и/или мозъчен ствол. Най-честата причина за проблема е автозомно рецесивна мутация на дългия Q-рамо на петата хромозома. Лечението е неспецифично, насочено към подобряване на трофичността на нервната тъкан и осигуряване на палиативна подкрепа за подобряване на качеството на живот. [1]

Епидемиология

Спиналната мускулна атрофия се среща в един случай на 6000 до 10 000 новородени (според American Journal of Medical Genetics 2002).

Разпространението на SMN генните носители на делеция е 1:50 души.

Булбо-гръбначната мускулна атрофия (синдром на Кенеди) се среща при едно дете на 50 000 и е най-често срещаният тип на гръбначния амиотрофия за възрастни.

Отбелязва се, че половината от децата с това заболяване не преодоляват двугодишния период на оцеляване.

Патологията се наследява според автозомния рецесивен принцип. Най-често всеки родител на болно дете е носител на едно копие на мутирания ген. Тъй като мутацията се компенсира от наличието на второ "нормално" генно копие, родителите нямат прояви на гръбначна мускулна атрофия. Патологията тип 2 обикновено не наследява допълнително копие от родителя. Проблемът възниква поради случайна недостатъчност по време на образуването на зародишни клетки или директно по време на оплождането. С гръбначната мускулна атрофия от първия тип спонтанното развитие на заболяването се случва само в 2% от случаите (в тази ситуация превозвачът е само един от родителите). [2]

Причини на спинална мускулна атрофия

Основната причина за атрофия на гръбначния мускул е мутация на гена, отговорен за производството на SMN протеин, локализиран на хромозома 5q. Това разстройство допълнително причинява постепенната смърт на двигателните нервни клетки в предните рога на гръбначния мозък и мозъчния ствол. В резултат на тези процеси тонът на мускулатурата се развива, се развива атрофия на дихателните, фарингеалните, лицето и скелетните мускули. Преобладаващият вид наследяване на педиатричните форми на гръбначната мускулна атрофия е автозомно рецесивно, което предполага едновременното носене на дефектни гени от двамата родители. Що се отнася до патологията на тип IV (форма за възрастни), има връзка към Х хромозомата, така че са засегнати само мъже.

Развитието на атрофия на гръбначния мускул се основава на нарастващите процеси на дегенерация и смърт на моторните неврони на гръбначните предни рога, увреждане на мозъчните стволови ядра. Патологичните промени са най-интензивни в зоните на цервикалното и лумбалното удебеляване. Клетъчният брой се намалява до минимум, възниква заместване чрез съединителна тъкан, което се дължи на неуспех на програмата за клетъчна смърт - така наречената апоптоза. Промяната засяга структурите на двигателните ядра на черепните нерви, предните корени, двигателните нерви. Има клиника с неврогенна фашикуларна атрофия. С продължителен ход на заболяването в късен стадий на свръхрастеж на съединителната тъкан.

Появата на съответната клинична картина е свързана с дефицит на SMN протеина, който влияе върху успешната функция на двигателните нервни клетки в предните гръбначни рога. Дефицитът на протеини като една от връзките в развитието на гръбначна мускулна атрофия е открит в края на XX век. На фона на увреждане на мотонейрон, инервацията на скелетните мускули (главно проксимални секции) е нарушена. [3]

Рискови фактори

Разнообразието на клиничните форми на гръбначната мускулна атрофия 5q се обяснява с наличието на определени модифициращи фактори, които могат да бъдат разделени на две категории: тези, които засягат и тези, които не засягат SMN протеиновия резултат.

• Понастоящем SMN2 генът се счита за основен фактор за развитието на гръбначна мускулна атрофия: колкото повече копия на гена SMN2, толкова по-ниска е интензивността на симптомите на заболяването. Вторият фактор, който е пряко свързан с центромерното копие на SMN гена, е 1-нуклеотидно заместване C.859G & G; C в екзон 7 от SMN2 гена, което води до образуването на нов ген, свързващ сплайс: резултатът е включването на екзон 7 в транскрипта от гена SMN2. Тази вариация е свързана с повишаване на нивото на SMN протеин в кръвта при пациенти с спинална амиотрофия от втория или третия тип.

Други фактори, влияещи върху броя на SMN:

• Регулаторни фактори на сплайсиране (TRA2β - индуцира прескачане на екзон на екзон 7, SF2/ASF - увеличава включването на екзон 7, HNRNPA1 - потиска включването на екзон 7 на SMN2 гена).
• Транскрипционни регулаторни фактори (CREB1 - Увеличава SMN транскрипцията, STAT3 - благоприятства растежа на аксона, IRF1 - Увеличава SMN номер, PRL - Увеличава продължителността на живота в тежки етапи).
• MRNA стабилизиращи фактори (U1A-редуци SMN, HUR/p38).
• Фактори, влияещи върху пост-транслационната модификация (RCA - потиска разграждането на SMN, GSK3 - увеличава оцеляването).
• Екзогенни фактори (гладуване, хипоксия, оксидативен стрес).

Ефектите на горните фактори се определят предимно in vitro.

• Фактори, които не са свързани с SMN гена-по-специално протеини, които оптимизират ендоцитозата при синапси (ламинин 3, коронин, неврокалцин делта, протеин, подобен на калций-неврин).

Допълнително внимание се обръща на метилирането на ДНК, най-стабилната модификация, която влияе върху естеството на генната експресия. Установено е, че метилирането на група гени, които вероятно участват в патогенетични процеси, е свързано с тежестта на гръбначната мускулна атрофия. [4]

Патогенеза

Спиналната мускулна атрофия е генетична патология, за която всеки от видовете наследяване - както автозомно доминиращо, така и автозомно рецесивно или X-свързано - са присъщи. Най-често говорим за автозомно рецесивна патология в ранна детска възраст. Отговорността за образуването на такава гръбначна амиотрофия е SMN генът, локализиран в локуса 5q13. Изтриването на екзон 7 в SMN гена води до патология с възможно участие на близките гени p44 и NAIP.

SNM геномът кодира протеин, който включва 294 аминокиселини и има mM от ~ 38 kDa. Протеинът има следните функции:

• Е част от РНК-протеиновия комплекс;
• Участва в образуването на мястото на сплицесома, което катализира пред-РНК сплайсирането;
• Участват в процеси, контролиращи производството на протеини и протеиновите изоформи;
• Осигурява аксонален транспорт на мРНК;
• Благоприятства растежа на нервните клетки и осигурява нервно-мускулна комуникация.

Известни са няколко вида SMN гени:

• Теломерна SMNT (SMN1);
• Центромерен SMNC (SMN2).

По-голямата част от случаите на гръбначна мускулна атрофия се дължат на промени в SMN1 гена.

Спиналната мускулна атрофия на Кенеди има връзка с локуса XQ12, съдържащ NR3C3 гена, който кодира протеин на андрогенния рецептор. Той има X-свързан вариант за наследяване. Когато броят на CAG се повтаря в един ген екзон се увеличава, патологията се развива.

Потискането на производството на SNM протеин е придружено от следните промени:

• Поради нарушена координация на аксона се появява прекомерно разклоняване на аксоните;
• Растежът на аксоните се забавя и размерът им намалява;
• В конуса на растежа има неправилно групиране на калциеви канали;
• Образуват се нередовни пресимпатикови терминали на аксоните на двигателните нервни клетки.

Гръбначният мозък започва активно да губи моторни неврони в предните рога, което отчита развитието на атрофия на проксималните мускули на крайниците. [5]

Симптоми на спинална мускулна атрофия

Симптоматиката на гръбначната мускулна атрофия Верднаг-Хофман най-често дебютира в периода на новородено и до шест месеца, проявяван от синдрома на „мудно“ бебе. Забелязват се гърдите с форма на камбана, интензивна хипотония, липса на рефлекси, мускулно потрепване на езика и дихателен дистрес. Болните бебета по-често умират, преди да навършат две години: Смъртоносният резултат се дължи на увеличаване на дихателната недостатъчност на фона на придържането на инфекциозните процеси.

Междинната форма на гръбначната мускулна атрофия от втория тип се открива от шест месеца. В допълнение към синдрома на "мудно" дете, има ниско кръвно налягане, липса на рефлекси, респираторни разстройства и потрепване на езици. Дори ако децата са в състояние да седнат, се развиват множество контрактури на големите стави.

Кугелберг-войландър Спинална мускулна атрофия също започва в ранна детска възраст, като децата могат да се движат независимо. Има отслабване на мускулите на илиака, квадрицепс и аддуктор, ниско кръвно налягане, намалени рефлекси и потрепване на език. Много пациенти губят способността да се движат (ходи) независимо през годините.

Спиналната мускулна атрофия тип 4 започва в по-стара възраст. Характеризира се с бавна прогресия и сравнително доброкачествена прогноза. [6]

Кенеди Атрофия се проявява най-често в средна възраст (обикновено може да дебютира при пациенти на възраст 15-60 години). Симптоматиката включва мускулна болезненост и слабост, гинекомастия, дистална слабост, летаргия, потрепване на език и атрофия. Присъстват признаци на дисфункция на булбара:

• Затруднено преглъщане;
• Аспирация;
• Отслабване на мускулите;
• Дисартрия;
• Постурални и двигателни тремори в ръцете.

Първи признаци на дефицит на андроген:

• Гинекомастия (при около 60% от пациентите), често асиметрична;
• Влошаване на сексуалната функция (олигоспермия, атрофия на тестисите, еректилна дисфункция).

Първи знаци

Спиналната амиотрофия се проявява със слабост на мускулите и общата импотентност. Всички сензорни и интелектуални способности не са засегнати.

Основни индекси на нервно-мускулната патология:

• Забелязват се мускулатурата „мързелива“, отслабена, разхлабеност и разпуснатост на мускулите;
• Мускулният тонус е нисък, рефлексите на сухожилията са сведени до минимум или отсъстват;
• Нормални или отсъстващи плантарни рефлекси;
• Забелязват се кратки потрепвания на отделни мускулни групи (могат да се видят под кожата, на езика);
• Има признаци на мускулна атрофия.

Синдромът на Вердни-Хофман се проявява чрез изразена хипотония на мускулите, обща летаргия, неспособност на детето да държи главата, да се обърне и да седне. Когато се опитва да подкрепи бебето в коремната зона в суспендирано състояние, изглежда, че тялото "провисна". Кашлицата, преглъщането и смученето рефлекс е незадоволителна, храната често влиза в дихателните пътища, дишането е проблематично. Възможно е да има ставни изкривявания, свързани с вътрематочната хипотония. Анамнестичната информация, събрана по време на бременност, често показва ниска активност на плода.

Основни признаци на гръбначна мускулна атрофия тип I:

• Тежко забавяне в развитието на двигателя;
• Бързо начало на съвместни контрактури и гръдна кривина;
• Увеличаване на дихателните и булбарните нарушения, проблемите с преглъщането (както храна, така и слюнка) и отхранване на храчката;
• Повишен риск от възпаление на аспирация;
• Инфекция, прогресираща дихателна недостатъчност.

Спиналната мускулна атрофия тип II се проявява чрез ясно инхибиране на двигателното развитие. Въпреки че много пациенти могат да седят без помощ, а понякога дори да пълзят и да стоят, тези способности често се губят с течение на времето. Забелязват се тремори на пръсти, мускулни и ставни (костни) изкривявания и дихателни проблеми. Възможна псевдохипертрофия на телето.

Основните характеристики на патологията тип II:

• Забавяне на развитието, включително спиране и обръщане на развитието на вече придобити умения и способности;
• Увеличаване на слабостта на междуречалните мускули;
• Повърхностност на диафрагматичното дишане, отслабен рефлекс на кашлица, постепенно влошаване на дихателната недостатъчност;
• Кривина на гръдния колон и гръбначния стълб, контрактури.

При синдрома на Кугелберг-Виеландер проявите са по-меки и бавно прогресират. Пациентът е в състояние да се движи наоколо, но има проблеми с джогинг или изкачване по стълби. Забавените симптоми често включват затруднено преглъщане и дъвчене.

Спиналната мускулна атрофия тип IV се разкрива вече в по-стара (възрастна) възраст и се характеризира с най-лекия и благоприятен курс. Основните знаци: постепенна загуба на способността за движение. [7]

Форми

Спиналната мускулна атрофия е част от група от наследствени патологии, характеризиращи се с дегенеративни промени, смърт на двигателните нервни клетки на предните гръбначни рога и често двигателните ядра на мозъчния ствол. Процесът може да се изведе в различни жизнени периоди, клиничната картина не винаги е еднаква. Видовете наследяване и курс също могат да се различават.

Педиатричната гръбначна мускулна атрофия е описана за първи път още в края на 19 век. Около средата на 20 век бяха идентифицирани основните форми на болестта:

• Вродена (се проявява почти веднага след раждането на бебето);
• Ранна инфантилна форма (възниква на фона на предишното нормално развитие на бебето);
• Късна инфантилна форма (разкрива себе си, започваща на възраст 2 и повече години).

Някои специалисти комбинират втората и третата форма в един педиатричен тип гръбначна амиотрофия.

Общоприето е да се разделя патологията на педиатрична и възрастна. Спиналната мускулна атрофия при деца е класифицирана в началото (с дебют през първите няколко месеца след раждането на детето), късно и юноши (юноша или непълнолетна). Най-често участващите синдроми са:

• Атрофия на Werdnig-Hoffman;
• Формата на Кугелберг-воландър;
• Хронична инфантилна гръбначна мускулна атрофия;
• Синдром на Vialetto-Van Lare (булбопинален тип с липса на слух);
• Синдром на Фацио-Лонде.

Възрастната гръбначна мускулна атрофия дебютира на възраст над 16 години и до приблизително 60 години, отличаваща се от сравнително доброкачествена клиника и прогноза. Патологиите за възрастни включват:

• Булбоспиналната атрофия на Кенеди;
• Скапулоперонеална атрофия;
• Форми на лице-рамо и окуло-фарингеални форми;
• Дистална гръбначна атрофия;
• Мономелна спинална атрофия.

Отделно отделете изолирана и комбинирана спинална атрофия. Изолираната патология се характеризира с преобладаването на увреждане на гръбначните моторни неврони (което често е единственият признак на проблема). Комбинираната патология е рядка и представлява комплекс от неврологични и соматични разстройства. Има описания на случаи на комбиниран синдром с вродени коронарни малформации, липса на слухова функция, олигофрения, мозъчна хипоплазия.

Спиналната мускулна атрофия при възрастни хора е най-често представена от булбоспиналната амиотрофия на Кенеди. Тази патология е наследена рецесивно X-свързана. Ходът на болестта е бавен, сравнително доброкачествен. Тя започва с атрофия на проксималната мускулатура на долните крайници. Възможен тремор на ръцете, глава. В същото време се откриват и ендокринни проблеми: атрофия на тестисите, гинекомастия, захарен диабет. Въпреки това, при възрастни, патологията протича в по-мека форма, отколкото при децата.

Вариант на гръбначна мускулна атрофия.	Дебютът на патологията	Проблем за откриване	Възраст на смъртта	Характерна симптоматика
Спинална мускулна атрофия тип 1 (друго име Вердинг-Хофман Спинална мускулна атрофия)	От раждането до шест месеца	Бебето не може да седи	До две години	Тежка мускулна слабост, хипотония, проблеми с задържането на главата, нарушен плач и кашлица, преглъщане и проблеми с слюнченето, развитие на дихателна недостатъчност и аспирационна пневмония
Спинална мускулна атрофия тип 2	Шест месеца до една и половина години	Бебето не може да издържи	Повече от две години	Забавяне на двигателя, дефицит на тегло, слабост на кашлицата, тремор на ръцете, гръбначна кривина, контрактури
Спинална мускулна атрофия тип 3 (друго име Kugelberg-Welander Spinal Muscula Atrophy)	След година и половина.	Първоначално може да стои и да ходи, но на определена възраст тази способност може да бъде загубена	В зряла възраст.	Отслабени мускули, контрактури, ставна хипермобилност
Спинална мускулна атрофия тип 4.	Юношество или зряла възраст	Първоначално може да стои и да ходи, но на определена възраст тази способност може да бъде загубена	В зряла възраст.	Увеличаване на проксималната мускулна слабост, намалени рефлекси на сухожилията, потрепване на мускули (фаскулации)

За дисталната гръбначна атрофия се казва в случай на лезии на двигателните нервни клетки на гръбначния мозък, които инервират долната част на тялото. Характерните признаци на такава патология са:

• Атрофия на мускулите на бедрото;
• Слабост в коленете, разширители на краката и мускули на адуктора на тазобедрената става.

Няма промяна в сухожилни рефлекси.

Дисталната гръбначна мускулна атрофия е представена от две алелни вариации с припокриващ се фенотип:

• Скапуло-перинеална гръбначна мускулна атрофия;
• Наследствена моторна сензорна невропатия на Charcot-Marie-Tooth тип 2c.

Проксималната гръбначна мускулна атрофия 5q се характеризира с увеличаване на симптоматиката на слаба парализа и мускулна атрофия, която се дължи на дегенеративни промени в алфа моторните неврони на предните гръбначни рога. Вродената болест с следродилна асфиксия е най-тежката форма: От момента, в който се роди бебето, двигателната активност на практика отсъства, има контрактури, преглъщане и дихателни проблеми. В повечето случаи такова дете умира.

Усложнения и последствия

По-нататъшното прогресиране на гръбначната амиотрофия води до слабост и намаляване на мускулната маса на крайниците (особено краката). Първоначално бебето няма или постепенно губи придобити умения - тоест губи способността да ходи, да седи без подкрепа. Двигателната активност на горните крайници намалява, ставите стават твърди, с течение на времето са прикрепени контрактури и гръбначната колона става извита.

За да се запазят двигателните способности възможно най-дълго и да се предотврати развитието на усложнения, се препоръчва:

• Практикувайте правилна стойка на тялото (позиция срещу гравитацията), както в леглото, така и при седене, ходене и др.;
• Редовна физическа терапия, упражнения за разтягане, масаж, физиотерапия, независимо от вида на гръбначната мускулна атрофия;
• Използвайте специални легла, столове (инвалидни колички), матраци и възглавници;
• Изберете и използвайте поддържаща ортопедия, корсети;
• Практикувайте хидротерапия и кинезиотерапия, която има благоприятен ефект върху дихателната, мускулно-скелетната и храносмилателната апаратура, нервната и сърдечно-съдовата система;
• Извършват редовни диагностични прегледи, включително клинични тестове, гръбначни и тазови рентгенографии;
• Систематично се консултирайте с физиотерапевт и ортопед с опит в работата с подобни пациенти;
• Регулирайте корсетите, ортезите, ортопедичните устройства, инвалидни колички и др. В зависимост от динамиката.

Полагащите грижи на пациент с гръбначна мускулна атрофия трябва да бъдат запознати:

• С основите на безопасното поведение, физиотерапията, масажа, физическата терапия;
• С правилата за поддържане на независима активност на пациента, използване на ортопедични устройства;
• С правилата за грижа, хигиена.

Спиналната амиотрофия често се усложнява от нарушено дъвчене, преглъщане и проводимост на храната, което заплашва аспирацията и развитието на възпаление на аспирацията на белите дробове или запушването на дихателните пътища, което е най-характерно за патологията на първия тип. Проблемите с преглъщането се доказват от симптоми като значително и постоянно удължаване на периода на хранене, нежелание за хранене, падане на храната от устата, редовно гадно и влошаване на загубата на тегло.

Разстройствата на храносмилателната подвижност се разкриват запек, слаба перисталтика, продължителен престой на храна в стомаха (стомашен застой), развитието на гастроезофагеален рефлукс. За да се предотврати подобни усложнения, е необходимо:

• Следете правилната позиция на пациента, докато яде;
• Ако е необходимо, използвайте стомашна тръба или гастростомия, за да гарантирате адекватния прием на течности и хранителни вещества и да намалите риска от аспирация;
• Придържайте се към правилата за приготвяне на храна и напитки, наблюдавайте тяхната последователност и честотата на храненето;
• В зависимост от рецептата на лекаря, използвайте лекарства, масаж, физиотерапия и т.н.

Едно от най-сериозните усложнения на гръбначната амиотрофия е дисфункцията на дихателната система, свързана със слабостта на дихателните мускули. Респираторните разстройства могат да бъдат фатални, както при кърмачета с патология тип 1, така и при юноши и възрастни пациенти с болест тип 2 или 3. Основните проблеми са следните:

• Рефлексът на кашлицата е нарушен, има проблеми с отхранването на храчките от дихателните пътища;
• Увеличаване на дефицита в обема на въздуха, влизащ в белите дробове, нарушена екскреция на въглероден диоксид от белите дробове;
• Изкривява гърдите, компресира и деформира белите дробове;
• Инфекциозни процеси под формата на бронхопневмония.

За да се предотвратят подобни усложнения, пациентите често се препоръчват да извършват дихателни упражнения с помощта на AMBU торбичка. [9]

Диагностика на спинална мускулна атрофия

При пациенти със заподозряна гръбначна амиотрофия, изследванията като тези са с диагностична стойност:

• Кръвна химия;
• Генетичен ДНК анализ;
• Електроневромиография.

Сред допълнителните методи е възможно да се назначи биопсия на мускулни влакна, ултразвук и резонансно изображение на мускулатурата и мозъка.

Кръвните тестове могат да показват, че креатин фосфокиназата е физиологично нормална, но в някои случаи може да бъде повишена до около 2,5 пъти.

Електроневромиограмата разкрива промени поради загубата на двигателни гръбначни неврони. Това се открива чрез намаляване на амплитудата на кривата на смущения, появата на спонтанни активни потенциали, които са мъжки и фасриокулации, които образуват специфичен „честотен ритъм“. Скоростта на импулсния сигнал, преминаващ през периферни двигателни влакна, е нормална или намалена поради вторични нарушения на денервацията. [10]

Инструменталната диагноза често се представя и от ултразвук или ЯМР на мускулатурата, което позволява откриване на мускулна подмяна от мастна тъкан. ЯМР разкрива типичен патологичен модел на процеса, уникален за гръбначната мускулна атрофия. Това обаче е възможно само в късните етапи на лезията.

В хода на морфологичния анализ на мускулната биопсия при пациенти се определя неспецифична картина под формата на атрофия на снопа и групиране на мускулни влакна. Преобладаващият брой засегнати мускулни влакна принадлежат към тип 1, имунохистологичните и химичните характеристики са в нормални граници. Ултраструктурната картина е неспецифична.

Най-важната диагностична процедура за съмнение за гръбначна мускулна атрофия е тестване, което може да открие SMN генната мутация. Чрез директен ДНК анализ е възможно да се открие наличието или отсъствието на седми и осми екзони на SMNC и SMNT гените. Най-информативният метод е количественият анализ, който може да определи броя на копието на ген и да изясни формата на гръбначна мускулна атрофия. Количественият метод също е важен за оценка на състоянието на пациента. Това е необходима мярка, извършена с цел по-нататъшно медицинско и генетично семейно консултиране.

Допълнителни диагностични тестове се извършват само след получаване на отрицателен резултат от делецията на SMN ген. Ако е необходимо откриване на точкови мутации, може да се използва директно автоматизирано секвениране на SMNT гена.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с патологични процеси, които разкриват симптомния комплекс на "бавен пациент", с вродена мускулна дистрофия, структурна или митохондриална миопатия. По-специално, наличието на такива патологии трябва да бъде изключено:

• Болест на моторната неврона;
• Първична латерална миослоза;
• Мускулна дистрофия;
• Вродени миопатии;
• Заболявания, свързани с натрупването на гликоген;
• Полиомиелит;
• Автоимунен миастения гравис.

Диагностичният алгоритъм е разработен в зависимост от особеностите на симптоматиката при определено дете. По този начин се използва специална класификация на пациентите, в зависимост от функционалния статус (EuroProtocol Treat-NMD):

1. Не може да седне без подкрепа (легло).
2. В състояние да седи, но не може да ходи (заседнало).
3. В състояние да се движи независимо (ходещи пациенти).

Следният диагностичен алгоритъм се препоръчва за пациенти от първата група:

• Физикален преглед (откриване на кривина на гърдите, оценка на дихателната и кашлица и състоянието на кожата);
• Сърдечен и дихателен мониторинг, полисомнография и идентифициране на симптоми на дефицит на белодробна вентилация;
• Импулсна оксиметрия за определяне на степента на оксигенация;
• Оценка на честотата на инфекциозни-възпалителни патологии и антибиотични курсове през екстремния шестмесечен период;
• Рентгенови лъчи на гръдния кош с повторни динамични изследвания;
• Оценка на функцията за преглъщане.

За пациенти от втората група се прилага следният алгоритъм:

• Физически изпит;
• Сърдечен и дихателен мониторинг, полисомнография за откриване на дефицит на белодробна вентилация;
• Импулсна оксиметрия;
• Оценка на честотата на инфекциозни-възпалителни процеси и антибиотични курсове през екстремния шестмесечен период;
• Изследване на гръбначния стълб, рентгенови лъчи на гръбначния стълб, оценка на степента на кривина.

Пациентите от третата група са показани за подобни проучвания:

• Физически изпит;
• Тестване на дихателната функция (включва спирометрия, изчисляване на обема на белия дроб, оценка на функцията на дихателната мускулатура);
• За да разберете честотата на инфекциозни-възпалителни патологии и антибиотични курсове през екстремния годишен период.

Практиката на диференциална диагноза може да бъде усложнена от сходството на SMN1 и SMN2 гени. За да се избегнат грешки, се препоръчва да се използва методът MLPA, който позволява да се открие броят на копието на екзон 7 в SMN1 гена.

В повечето случаи на гръбначна мускулна атрофия има хомозиготна делеция на екзон 7 и/или 8 в SMN1 гена. Въпреки това, други гени (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS и т.н.) също могат да бъдат "виновни", на които трябва да се обърне внимание, ако тестът на SMN1 е отрицателен.

Биоматериалът за изследването може да бъде периферна кръв или кръв от плода, карти на сухи кръвни петна. Диагнозата е задължителна:

• При наличие на утежнена история на гръбначната мускулна атрофия;
• Когато се открият подозрителни симптоми, независимо от наследствената история.

Освен това се препоръчват изследвания и за всички двойки, които са отговорни при планирането на бременност.

Лечение на спинална мускулна атрофия

Пациентите с гръбначна мускулна атрофия се нуждаят от цялостно лечение, което включва:

• Грижи, помощ, подкрепа;
• Диетична храна;
• Лекарствена терапия;
• Мерки за рехабилитация на немедикация, включително кинезиотерапия и физиотерапия.

Терапевтичен режим, който включва полимодален ефект върху всички телесни системи, а не само за мускулно-скелетната система, е стандартен.

За съжаление, невъзможно е да се излекува радикално атрофия на гръбначния мускул. Но често е възможно да се подобри качеството на живот на пациента чрез компетентно използване на аминокиселини и мултивитаминови комплекси, невротрофни средства, блокери на калциеви канали, вазодилататори, кардиотрофични и цитостатични лекарства, протеазни инхибитори, стероидни лекарства, антиоксиданти, аминоглобулини и имуносаси, и нататък. Експериментално е доказано, че лечението със стволови клетки, невропротективни съединения и молекули за укрепване на мускулите може да доведе до непредвидими системни нарушения. В същото време положителната динамика след прилагането на такова лечение не е доказана досега.

Тъй като проблемът е причинен от дефицит на нормален SMN протеин, пациентите могат да бъдат подобрени чрез повишаване на нивата на SMN протеин с 25% или повече. Поради тази причина лекарствата, които могат да активират производството на този протеин, се изследват активно, включително габапентин, рилузол, хидроксиурея, албутерол, валпроева киселина и натриев фенилбутират.

Съвременната медицина предлага и хирургично лечение на гръбначна мускулна атрофия. Състои се от хирургично подравняване на гръбначния стълб - корекция на нервно-мускулната кривина. Хирурзите извършват многостепенна фиксация на гръбначния стълб, използвайки специални конструкции. Използва се като сакрум, таз и прешлени на горната гръдна или други прешлени се използват като опорни точки. Операцията помага да се подравнят гръбначната колона, равномерно разпределянето на натоварването върху нея, премахване на дискомфорта при промяна на позицията на тялото, избягвайте неблагоприятните ефекти върху вътрешните органи (включително белите дробове).

Лекарства

Понастоящем няма етиологично лечение за гръбначна мускулна атрофия: Научната медицина продължава да работи върху тази задача. Преди това учените вече са успели да изолират лекарства, които могат да подобрят производството на мРНК от SMN2 гена. Но мащабните международни клинични изпитвания, включващи хора с гръбначна мускулна атрофия, все още не са проведени.

Повечето от лекарствата, включени в стандартния режим на лечение, имат общ принцип на действие със сравнително ниски доказателства за ефикасност.

L-карнитин

Естествено срещаща се аминокиселина, "относителна" на витамините от В-група. Произвежда се в организма, присъства в черния дроб и напречно напрегнатите мускули, принадлежи към редица вещества, подобни на витамин. Участва в метаболитни процеси, подкрепя COA активността, използва се за нормализиране на метаболизма. Той има анаболна, антитиреоидна, антихипоксична способност, стимулира липидния метаболизъм и възстановяването на тъканите, оптимизира апетита. L-карнитинът се предписва в размер на около 1 хиляда mg на ден. Ходът на лечението може да продължи до 2 месеца.

Коензим Q10 (убихинон)

Коензимна бензохинонова група, която съдържа редица изопренилови групи. Това са мастноразтворими коензими, присъстващи главно в митохондриите на еукариотни клетъчни структури. Убихинонът е включен в транспортната верига на електрон, участва в окислително фосфорилиране. Най-голямото присъствие на веществото се намира в богати на енергия органи - по-специално в черния дроб и сърцето. Освен всичко друго, коензимът Q10 има антиоксидантни свойства, може да възстанови антиоксидантния капацитет на алфа-токоферол. Обикновено се предписва от 30 до 90 mg лекарството на ден, двумесечен курс.

Церебролизин

Ноотропно лекарство с невротрофни свойства. Често се използва в терапевтични режими за лечение на неврологични патологии, включително съдова деменция, инсулт. Активната фракция включва пептиди с ограничаващо молекулно тегло от 10 хиляди далтона. Лекарството се прилага като интравенозна инжекция от 1-2 ml. Курсът на лечение се състои от 10-15 инжекции.

Actovegin

Съставът на лекарството е представен от пептиди с ниско молекулно тегло и производни на аминокиселини. Actovegin е хемодеривативен: Изолира се чрез диализа с ултрафилтрация. Благодарение на употребата на лекарството, абсорбцията и използването на кислорода се увеличава, енергийният метаболизъм се ускорява. Лекарството се използва под формата на интравенозни инжекции от 1-2 ml, курсът изисква 10-15 инжекции.

Solcoseryl

Това е депротеинизиран хемодиализат, способен да оптимизира предклетъчния кислород и глюкозния транспорт, засилвайки производството на вътреклетъчен АТФ, стимулиране на регенеративните тъканни реакции, активиране на пролиферацията на фибробласт и производството на колаген в съдовите стени. Курсът на лечение се състои от 10-15 вътре смускулни инжекции на лекарството (1-2 ml дневно).

Невромултивит (витамин В комплекс)

Мултивитамин, активно използван при дефицита на витамини В-група. Често е в състояние да се превърне в качествен заместител на курс на инжекции на витаминови препарати. Активира метаболитни процеси в мозъка, насърчава възстановяването на тъканите на нервната система, има аналгетичен ефект. Невромултивитът приема 1-2 таблетки дневно, курс от 4 или 8 седмици.

Витамин Е.

Известен антиоксидант, мастноразтворим витамин. Той се предписва в курсове от 1-2 месеца в размер на 10-20 IU дневно.

Валпроат

Те имат седативна и релаксираща активност, демонстрират антиконвулсантна способност, увеличават нивото на GABA в ЦНС. Използва се само за лечение на деца на възраст над една година, 10 до 20 mg на kg на ден.

Салбутамол

Бронходилататор, който принадлежи към групата на селективни агонисти на бета2-адренорецептори. Редовната употреба на лекарството причинява повишено производство на мРНК и SMN протеин, което влияе положително на клиничната картина на гръбначната мускулна атрофия. Салбутамол се използва предпазливо, 2-4 mg четири пъти на ден (максималното количество е 32 mg на ден).

Едно от най-новите лекарства, използвани в гръбначната мускулна атрофия, е золгенната генотерапевтична лекарствена золгенма, която гарантира активността и правилната функция на трансдуцираните двигателни нервни клетки. Лекарството се прилага в комбинация с имуномодулиращи лекарства съгласно специален протокол и се прилага веднъж интравенозно въз основа на номинална доза 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴Vg/kg (общият обем на приложение се определя в зависимост от теглото на пациента).

Преди да започнете лечение с Zolgensma, е задължително да се определи нивото на антитела към AAV9, използвайки валидиран метод за диагностика, да се оцени чернодробната функция (ALT, AST, Total Bilirubin), да извършите общ клиничен кръвен преглед и тест на тропонин I, определете нивото на креатинин. Ако се открият остри и хронични активни инфекциозни състояния, прилагането на лекарството се отлага до лечение или завършване на фазата на рецидив на инфекциозния процес.

Най-честият страничен ефект от лекарството се счита за чернодробна недостатъчност, което може да бъде фатално.

Други одобрени лекарства, които вашият лекар може да предпише атрофия на гръбначния мускул:

• Spinraza е приготвяне на натрий от Nusinersen, антисенс олигонуклеотид, специално проектиран за лечение на гръбначна амиотрофия. Той е предназначен за интратекална администриране чрез лумбална пункция. Препоръчителната доза е 12 mg. Режимът на лечение се определя от лекуващия лекар.
• Risdiplam е лекарство, което променя сплайсирането на мРНК прекурсора на оцеляването на двигателните нервни клетки ген 2. Risdiplam се приема устно, веднъж на ден. Дозировката се определя от лекаря поотделно, като се вземат предвид възрастта и теглото на пациента. Употребата на лекарството при деца, по-млади от 2 месеца, е противопоказана. Забелязва се ембриофеталната токсичност на това лекарство, така че пациентите с репродуктивно-потенциал трябва да предприемат внимателни контрацептивни мерки както по време, така и през някакъв период след лечението.

Физиотерапевтично лечение на гръбначна мускулна атрофия

Физиотерапията се използва като една от връзките на сложна терапия и рехабилитация на пациенти с гръбначна мускулна атрофия. Основните точки на такова лечение са:

• Използване на разтоварване с помощта на системи за окачване, тренировки с активно пасиви, използване на перкутанна електрическа стимулация на гръбначния мозък;
• Дихателни упражнения и физическа терапия;
• Получасови сесии за вертикализация;
• Транслинг лечение с електростимулация (20-минутни сесии, съчетани с упражнения за подобряване на фините двигателни умения);
• Ръчни техники;
• Приложения за парафин в различни групи артикулации;
• DarsonVal за подобряване на мускулната ефективност.

Методът на darsonValization се основава на ефекта върху тъканите, използвайки променлив високочестотен импулсен ток на високо напрежение и ниска якост. След процедурите се наблюдава повишаване на мускулната ефективност, укрепване на микроциркулацията, разширяване на артериоли и капиляри, елиминиране на исхемия, подобряване на храненето и снабдяването с кислород към мускулите, което има положителен ефект върху хода на регенеративните и атрофичните процеси.

Един от най-значимите проблеми при пациенти с гръбначна амиотрофия е слабостта на дихателната мускулатура, което често води до дихателна дисфункция и смърт на пациента.

В гръбначния амиотрофия цялата скелетна мускулатура, включително тази отговорна за дишането, е по-ниска. Слабостта и постепенната мускулна атрофия се отразяват неблагоприятно върху качеството на дихателния акт, водят до развитието на усложнения и увеличаване на дихателната недостатъчност. Следователно е необходимо да се предприемат мерки за укрепване на мускулите, предотвратяване на респираторни усложнения и инфекции на дихателните пътища. Специална роля в това играе гимнастика с чантата Ambu, която се изпълнява във връзка с физикална терапия, упражнения за разтягане, масаж. Използването на Ambu Bag ви позволява да "разширите" обема на гърдите и белите дробове. За детските дейности е подходяща чанта с обем от поне един и половина литра, оборудван с клапан за освобождаване на прекомерно налягане (за да се предотврати баротравмата).

Упражненията не трябва да се извършват на пълен стомах. Позиция на тялото - седене, полуремиране, лежи отстрани или отзад (ако няма проблеми с храчките): Оптимално е да се извършват процедурите в различни позиции всеки път. Важно е гърба на пациента да е изправена. Ако е необходимо, се използва корсет. Преди да започнете процедурата, уверете се, че дихателните пътища са без храчки.

Масаж за гръбначна мускулна атрофия

Масажът за лечение на гръбначна амиотрофия трябва да бъде лек и нежен. В области на мускулна резистентност прилагат общи ефекти, включително подслушване и в области на запазена инервация, използвайте дълбока газа (надлъжна, напречна), омесване.

Като цяло, практикуването на различни видове масаж, в зависимост от индивидуалните характеристики на хода на заболяването, възрастта на пациента. Това могат да бъдат:

• Омесване, за да стимулира дълбоките мускули;
• Търка за оптимизиране на кръвта и лимфната циркулация;
• Петна третиране на тригерни точки;
• На засилването на влакна.

Важно е ефектът да се разпространи върху цялата проблемна област.

Противопоказания за масаж за гръбначна мускулна атрофия:

• Остро възпаление, повишена телесна температура;
• Кръвни нарушения, тенденции за кървене;
• Гнойни процеси;
• Инфекциозни, гъбични дерматологични заболявания;
• Съдови аневризми, тромбангиит, ендартерит, лимфаденот;
• Доброкачествени и злокачествени новообразувания.

Курсът на всеки масаж за пациент с атрофия на гръбначния мускул се предписва строго поотделно. Неправилното поведение на процедурата, прекомерно грубо и неправилно въздействие може да навреди на състоянието на пациента.

Предотвратяване

Диагностиката на директната и косвената ДНК и пренаталната ДНК диагноза сега се преследват активно. Това значително намалява вероятността болно бебе да се роди, което е особено важно за двойките, които вече са преживели раждането на деца с гръбначна мускулна атрофия.

Превантивните мерки представляват важна медицинска тенденция и са категоризирани в първични, вторични и висши мерки.

Първичните мерки са насочени директно към предотвратяване на влиянието на неблагоприятен фактор и предотвратяване на развитието на болестта. Подобна превенция се състои в коригиране на диетата и ежедневния режим, водещи здравословен начин на живот.

Вторичната превенция се състои в премахването на очевидните рискови фактори и включва ранна диагностика на патологии, установяване на наблюдение в динамиката, насочено лечение.

Профилактиката на третира се извършва във връзка с болен човек, който е лишен от определени двигателни възможности. В тази ситуация говорим за лекарства, психологически, социални и трудови рехабилитация.

Според информация на Световната здравна организация, повече от 2% от бебетата в света се раждат с някакво разстройство в развитието. В същото време 0,5-1% от такива нарушения са с генетичен произход. Предотвратяването на подобни проблеми се свежда до медицинско генетично консултиране и качествена пренатална диагноза, което позволява да се сведе до минимум рисковете от раждането на бебе с генетична патология.

Рискът на човек да получи гръбначна мускулна атрофия или друго генетично заболяване зависи от гените, наследени от майка му и баща му. Ранното идентифициране на наследствени фактори, изчисляването на индивидуалните рискове от генетично определена патология може да се нарече начин за целенасочена превенция.

Пренаталните диагностични мерки включват директни и косвени методи на изследване. Първоначално са идентифицирани жени, които се нуждаят от косвена пренатална диагноза. Те могат да включват:

• Бременни жени на възраст 35 години и повече;
• Които са имали 2 или повече предишни спонтанни аборти;
• Които имат деца с генетични дефекти в развитието;
• С неблагоприятна наследствена история;
• Които са имали вирусни инфекции или радиационна експозиция (включително по време на етапа на планиране на бременността).

За превантивни цели се използват такива методи като ултразвук, хормонални тестове (биохимичен скрининг). Понякога също се използват инвазивни процедури като хорионбиопсия, амниоцентеза, плацетоцент, кордоцентеза. Надеждната информация за генетичните рискове ви позволява да коригирате начина си на живот и бременност, за да предотвратите раждането на болно дете.

Спинална мускулна атрофия ваксина

Разбира се, всички родители на деца с гръбначен амиотрофия биха искали напълно да ги излекуват от болестта. Въпреки това, няма ваксина, която да изкорени проблема. Въпреки че изследванията за оптимизиране на лечението продължават.

По-специално, през 2016 г. американските учени одобриха уникалната наркотична спиназа (Nusinersen), която впоследствие беше одобрена за употреба в европейските страни.

Специалистите изследват проблема с лечението на гръбначна мускулна атрофия по тези начини:

• Фиксиране или подмяна на "грешния" SMN1 ген;
• Потенциране на функцията на нормалния SMN2 ген;
• Защита на, засегнати клетки на двигателните нервни, поради дефицит на SMN протеин;
• Защита на мускулите от атрофични промени за предотвратяване или възстановяване на загубената функция на фона на развитието на патологията.

Генната терапия включва насочване към увредения ген, използвайки вирусни вектори, които преминават през кръвно-мозъчната мембрана и достигат до съответната зона в гръбначния мозък. Тогава вирусът „заразява“ засегнатата клетка със здрава ДНК част, сякаш „зашива“ дефекта на гена. По този начин функцията на двигателните нервни клетки се коригира.

Друга посока е терапията с малки молекули, чиято същност е да се подобри функцията на SMN2 гена. Бебетата с диагностицирана гръбначна мускулна атрофия имат поне едно копие на SMN2 гена. Тази посока се изследва активно от американските учени и в момента няколко лекарства, насочени към засилване на синтеза на пълен протеин от SMN2 гена, са подложени на клинични изпитвания.

Друг път от възможна терапевтична интервенция е да се изследва неврозащитата за намаляване на смъртта на моторните неврони, увеличаване на адаптивния им капацитет и подобряване на функционалността.

Третата посока включва защита на мускула от атрофични процеси. Тъй като дефицитът на SMN протеин влияе неблагоприятно на клетките на двигателния нерв и мускулната функция, целта на това лечение трябва да бъде да се защити мускулите от атрофия, да се увеличи мускулната маса и да се възстанови мускулната функция. Този тип терапия няма да повлияе на генетичния апарат, но може да забави или дори да блокира влошаването на гръбначната мускулна атрофия.

Скрининг за гръбначна мускулна атрофия

Скринингът на новороденото все повече се използва в медицинската практика и често играе решителна роля. Откриването на гръбначната мускулна атрофия възможно най-рано може да подобри прогнозата за болното дете. Диагнозата на скрининга включва следните точки, очертани в таблицата:

Форма на гръбначна мускулна атрофия	Симптоматика
Спинална мускулна атрофия тип I (детето не може да седи, средна продължителност на живота - до 2 години)	Той се проявява от раждането до шест месеца. Открит се недостатъчен мускулен тонус, вика е слаба, мускулната слабост (включително дъвченето и поглъщането на мускулите) се увеличава. Има проблеми със задържането на главата, бебето приема „жаба“ поза, когато лежи.
Спинална мускулна атрофия тип II (детето е в състояние да седи, продължителността на живота обикновено е повече от 2 години, а повече от половината пациенти живеят на 20-25 години)	Дебютира от 7-месечна възраст и до една възраст и половина. Понякога понякога се забелязват проблеми с преглъщането, дихателните и кашлицата. Постоянните признаци включват мускулни спазми, ограничена подвижност на ставите, кривина на гръбначния стълб, ниско кръвно налягане и мускулна слабост.
Спинална мускулна атрофия тип III (детето може да седи и да се движи, но горните способности постепенно се губят, продължителността на живота е нормална)	Дебютира на възраст от една и половина години. Забелязват се кривина на гръбначния стълб и гръбначния стълб, мускулната атрофия на таза и проксималните крака и повишената мобилност на ставите. Преглъщането е трудно.
Спинална мускулна атрофия тип IV	Се отнася до формата за възрастни. Симптоматиката има много общо с тази на гръбначната мускулна атрофия тип III. Слабостта се увеличава постепенно, треморите и мускулните фасокулации се появяват с дебюта на 16-25 години.

Прогноза

При синдрома на Вердни-Хофман средната продължителност на живота е 1,5-2 години. Фаталният резултат в повечето случаи се дължи на увеличаване на дихателната недостатъчност и развитието на възпалението в белите дробове. С навременната дихателна подкрепа под формата на изкуствена вентилация е възможно леко да се увеличи продължителността на живота на бебето. Има специална нужда от непрекъсната палиативна помощ, която се изисква и в гръбначния амиотрофия тип II. Патологиите от третия и четвъртия тип се характеризират с по-благоприятна прогноза.

Всеки вид гръбначна мускулна атрофия е сериозно заболяване. Всички членове на семейството на пациента изискват постоянна психологическа, информационна и социална подкрепа. За пациента е важно да осигури адекватна диагноза и професионална подкрепа от специалисти като педиатър, невролог, невролог, пулмолог, кардиолог, ортопед, физиотерапевт и др. Въпреки липсата на специфична терапия за заболяването, се провежда симптоматично лечение, се предписва специално хранене (както парентерално, така и ентерално), различни мерки за рехабилитация, които допринасят за забавяне на прогресията на патологията и предотвратяване на появата на усложнения.

На много пациенти получават увреждане и се изготвя индивидуална схема за рехабилитация.

Естествено срещаща се гръбначна мускулна атрофия без използването на специално оборудване за поддържане на дишането и храненето в около половината от случаите завършва при смъртта на болното дете преди две години (предимно заболяване от тип I).