Спинален субдурален и епидурален абсцес

Спинален субдурален и епидурален абсцес е натрупване на гной в субдуралното или епидуралното пространство, което причинява механично компресиране на гръбначния мозък.

Спиналните субурални и епидурални абсцеси обикновено се появяват в гръдната и лумбалната области. Обикновено е възможно да се определи фокусът на инфекцията. То може да бъде на разстояние (например, ендокардит, цирей, зъбна абсцес) или съседен (например, гръбначния остеомиелит, рани от залежаване, ретроперитонеална абсцес). Тя може да се появи спонтанно, да се разпространява хематогенно, често е последица от инфекция на пикочните пътища, която се разпространява в епидуралното пространство чрез преплитането на Butson. Най-често епидурален абсцес се случва след инструментално действие върху гръбначния мозък, включително хирургически операции и епидурални невронни блокади. Литературата показва, че въвеждането на стероиди в епидуралното пространство води до имуносупресия и увеличаване на честотата на епидурални абсцеси. Независимо от теоретичната вероятност статистическите данни (тъй като хиляди епидурални инжекции се провеждат в ежедневника на САЩ) оставят това мнение под съмнение. В около 1/3 от случаите причината не може да бъде установена. Най-често срещаният гръбначен субдурален и епидурален абсцес е причинен от Staphylococcus aureus, последван от Е. Coli и смесена анаеробна флора. Рядко причината може да бъде туберкулозен абсцес на гръдния кош (болест на Пот). Може да се появи във всяка част на гръбначния стълб и черепа.

Симптомите започват с местно или кореновата болка, болка в гърба, болка с ударни, което постепенно се постави по-изразен температура обикновено присъства може да се развие компресия на гръбначния мозък, корени на Equina на Cauda, причинявайки пареза на долните крайници (синдром Cauda Equina). Неврологичните дефицити могат да се развиват в продължение на часове и дни. Температурата на субфебрила и общите симптоми, включително неразположение и липса на апетит, прогресират до тежък сепсис с висока температура, скованост и студени тръпки. В този момент пациентът има двигател, сензорни дефицити, симптоми на пикочния мехур и червата в резултат на компресиране на нервите. С разпространението на абсцес настъпва циркулаторни нарушения на лезия на гръбначен мозък, което води до исхемия и ако не се лекува - до инфаркт и необратимо неврологичен дефицит.

Диагнозата на клинично потвърдена от болки в гърба, увеличаване в легнало положение, парези крака, дисфункция на ректума и пикочния мехур, особено когато се комбинира с треска и инфекция. Той се диагностицира с помощта на ЯМР. Необходимо е да се изследва бактериалната култура от кръв и възпалителни огнища. Лумната пункция е противопоказана, тъй като може да предизвика абсцес с увеличаване на компресията на гръбначния мозък. Представена е рутинна радиография, но само 1/3 от пациентите разкриват остеомиелит.

Всички пациенти със съмнителен епидурален абсцес трябва да бъдат подложени на лабораторни изследвания, включително общ кръвен тест, ESR, биохимия на кръвта. Също така, при всички пациенти с предепидерален абсцес трябва да се вземе кръв и урина, за да се започне незабавно антибиотичната терапия, докато приключи изследването. Необходимо е да се оцветява грам и да се получи култура, но да не се забавя лечението с антибиотици, докато не се получат тези резултати.

Бързото начало на лечението е от съществено значение за предотвратяване на такива последици като необратими неврологични дефицити или смърт. Лечението на епидуралния абсцес има две цели: лечение на инфекцията с антибиотици и източване на абсцеса, за да се намали компресията на нервните структури. Тъй като повечето случаи на епидурален абсцес, причинен от стафилококус ауреус, антибиотици, като ванкомицин, като действа по инфекция стафилокок, трябва да се започне веднага след взимане на кръв и урина култура. Антибиотичната терапия може да бъде коригирана, като се вземат предвид резултатите от културата и чувствителността. Както бе споменато, не забавяйте началото на антибиотичната терапия, докато не се направи окончателна диагноза, ако епидуралната абсцес се третира като диференциална диагноза.

Прилагането на антибиотици рядко е ефективно, дори ако диагнозата е била направена в началото на заболяването; за ефективно възстановяване изисква отводняване на абсцеса. Отводняването на епидуралния абсцес обикновено се извършва чрез декомпресивна ланектомия и евакуация на съдържанието. Наскоро хирурзи-радиолози успяха да източат епидуралния абсцес перкутанно, използвайки дренажни катетри под контрола на CT и MRI. Серията CT и ЯМР са полезни в бъдеще при решаването на процеса; Сканирането трябва да се повтори незабавно при първия признак на увреждане на неврологичния статус на пациента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Диференциална диагноза

Трябва да се подозира Диагнозата на епидурален абсцес и изключено при всички пациенти с болки в гърба и повишена температура, особено ако пациентът е имал операция на гръбначния стълб или епидурална анестезия блокадата за хирургични или контрол на болката. Други патологични състояния, които трябва да се разглеждат в диференциалната диагноза включват подходящ гръбначен мозък (демиелинизиращо заболяване, сирингомиелия) болест и други процеси, които могат да доведат до компресия на гръбначния мозък и места изходни нервните корени (метастазирал тумор, Paget и неврофиброматоза заболяване). Общото правило е, че без съпътстваща инфекция никое от тези заболявания обикновено не е придружено от треска, само болка в гърба.

Неспазването на диагнозата и бързо и цялостно лечение на епидурален абсцес може да доведе до катастрофа както за лекаря, така и за пациента.

Асимптоматичното начало на неврологичен дефицит, свързано с епидурален абсцес, може да вдъхнови лекар с чувство за сигурност, което на свой ред може да причини необратима вреда на пациента. Ако подозирате абсцес или друга причина за компресиране на гръбначния мозък, следвайте следния алгоритъм:

• Незабавно събиране на кръв и урина за култура
• Незабавно започване на лечение с високи дози антибиотици, чийто спектър на действие е покрит от Staphylococcus aureus
• Незабавно прехвърляне на наличните техники за изображения (MRI, CT, миелография), което може да потвърди наличието на компресия на гръбначния мозък (тумор, абсцес)
• При отсъствието на една от посочените по-горе мерки пациентът трябва да бъде незабавно транспортиран до високоспециализиран център
• Повтаряне на изследването и хирургична консултация с всяко влошаване на неврологичния статус на пациента

Забавянето при поставянето на диагнозата поставя пациента и лекаря на голям риск от неблагоприятен изход. Лекарят трябва да предположи, при всички пациенти с болки в гърба и висока температура, да диагностицират епидурален абсцес, докато не бъде потвърдена друга диагноза и съответно да се лекува. Прекомерното доверие в един отрицателен или съмнителен резултат от визуализиращия метод е грешка. Серията CT и MRI се показват с всяко влошаване на неврологичния статус на пациента.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]