Гръбначни субдурални и епидурални абсцеси

Субдурален и епидурален абсцес на гръбначния мозък е натрупване на гной в субдуралното или епидуралното пространство, което причинява механично компресиране на гръбначния мозък.

Спиналните субдурални и епидурални абсцеси обикновено се появяват в гръдната и лумбалната област. Обикновено може да се идентифицира огнище на инфекция. То може да бъде отдалечено (напр. ендокардит, фурункул, зъбен абсцес) или проксимално (напр. вертебрален остеомиелит, декубитални язви, ретроперитонеален абсцес). Те могат да възникнат спонтанно, да се разпространят хематогенно и често са вторични на инфекция на пикочните пътища, която се разпространява в епидуралното пространство през плексуса на Батсън. Епидуралните абсцеси най-често се появяват след инструментална интервенция на гръбначния мозък, включително хирургическа намеса и епидурални невронни блокади. Литературата предполага, че инжектирането на стероиди в епидуралното пространство води до имуносупресия и повишена честота на епидурални абсцеси. Въпреки че теоретично е правдоподобно, статистическите доказателства (като се има предвид, че хиляди епидурални инжекции се извършват ежедневно в Съединените щати) поставят това мнение под въпрос. В около 1/3 от случаите причината не може да бъде определена. Най-честата причина за спинален субдурален и епидурален абсцес е Staphylococcus aureus, следван от Escherichia coli и смесена анаеробна флора. Рядко причината може да е туберкулозен абсцес на гръдната област (болест на Пот). Може да се появи във всяка част на гръбначния стълб и черепа.

Симптомите започват с локална или радикуларна болка в гърба, перкусионна чувствителност, които постепенно стават по-изразени. Обикновено е налице треска. Може да се развие компресия на гръбначния мозък и конските коренчета, причинявайки пареза на долните крайници (синдром на cauda equina). Неврологичният дефицит може да прогресира в рамките на часове и дни. Субфебрилната температура и общите симптоми, включително неразположение и загуба на апетит, прогресират до тежък сепсис с висока температура, скованост и втрисане. В този момент пациентът развива двигателни, сензорни дефицити, симптоми на увреждане на пикочния мехур и червата в резултат на компресия на нервите. С разпространението на абсцеса кръвоснабдяването на засегнатата област на гръбначния мозък се нарушава, което води до исхемия и, ако не се лекува, до инфаркт и необратим неврологичен дефицит.

Диагнозата се потвърждава клинично от болка в гърба, която се усилва в легнало положение, пареза на краката, дисфункция на ректума и пикочния мехур, особено когато е съчетана с треска и инфекция. Диагностицира се чрез ЯМР. Необходимо е изследване на бактериалната култура от кръвта и възпалителните огнища. Лумбалната пункция е противопоказана, тъй като може да причини херния на абсцеса с повишена компресия на гръбначния мозък. Показана е рутинна рентгенография, но тя разкрива остеомиелит само при 1/3 от пациентите.

Всички пациенти със съмнение за епидурален абсцес трябва да преминат лабораторни изследвания, включително пълна кръвна картина, скорост на утаяване на еритроцитите и кръвна химия. Също така, всички пациенти с предварително позитивен епидурален абсцес трябва да имат кръвни и уринни култури, за да се започне незабавно антибиотична терапия, докато продължава обследването. Оцветяване по Грам и култивиране са необходими, но антибиотичната терапия не трябва да се отлага, докато тези резултати не са налични.

Бързото започване на лечение е от съществено значение за предотвратяване на последствия като необратими неврологични дефицити или смърт. Целите на лечението на епидурален абсцес са двойни: лечение на инфекцията с антибиотици и дрениране на абсцеса за облекчаване на натиска върху нервните структури. Тъй като повечето случаи на епидурален абсцес са причинени от Staphylococcus aureus, антибиотична терапия като ванкомицин, който е ефективен срещу стафилококи, трябва да започне веднага след получаване на кръвни и уринни култури. Антибиотичната терапия може да бъде коригирана въз основа на резултатите от културата и чувствителността. Както беше отбелязано, антибиотичната терапия не трябва да се отлага, докато не се постави окончателна диагноза, ако епидуралният абсцес се има предвид в диференциалната диагноза.

Само антибиотиците рядко са ефективни, дори когато диагнозата е поставена в ранен стадий на заболяването; за ефективно възстановяване е необходим дренаж на абсцеса. Дренажът на епидурален абсцес обикновено се постига чрез декомпресивна ламинектомия и евакуация на съдържанието. Наскоро хирургичните рентгенолози са постигнали успех в перкутанното дрениране на епидурални абсцеси, използвайки дренажни катетри под контрола на компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР). Серийните КТ и ЯМР са полезни за последващо разрешаване; сканирането трябва да се повтори незабавно при първите признаци на неврологично влошаване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диференциална диагноза

Диагнозата епидурален абсцес трябва да се подозира и изключи при всички пациенти с болки в гърба и треска, особено ако пациентът е претърпял операция на гръбначния стълб или епидурален блок за хирургична анестезия или контрол на болката. Други патологични състояния, които трябва да се имат предвид в диференциалната диагноза, включват заболявания на самия гръбначен мозък (демиелинизиращи заболявания, сирингомиелия) и други процеси, които могат да компресират гръбначния мозък и местата на нервните коренчета (метастатичен тумор, болест на Пейджет и неврофиброматоза). Общото правило е, че без съпътстваща инфекция, никое от тези заболявания обикновено не причинява треска, а само болки в гърба.

Липсата на диагноза и своевременно и цялостно лечение на епидурален абсцес може да доведе до катастрофални последици както за лекаря, така и за пациента.

Асимптоматичното начало на неврологични дефицити, свързани с епидурален абсцес, може да приспи лекаря с чувство за сигурност, което може да причини необратима вреда на пациента. Ако се подозира абсцес или друга причина за компресия на гръбначния мозък, трябва да се следва следният алгоритъм:

• Незабавно събиране на кръв и урина за посявка
• Незабавно започване на антибиотична терапия с високи дози, която покрива Staphylococcus aureus
• Незабавно използване на наличните образни техники (ЯМР, КТ, миелография), които могат да потвърдят наличието на компресия на гръбначния мозък (тумор, абсцес)
• При липса на една от горепосочените мерки е необходимо незабавно транспортиране на пациента до високоспециализиран център.
• Повторен преглед и хирургична консултация в случай на влошаване на неврологичния статус на пациента

Забавянето на диагнозата излага пациента и лекаря на висок риск от лош изход. Лекарят трябва да обмисли епидурален абсцес при всички пациенти с болки в гърба и треска, докато не се потвърди друга диагноза, и да лекува съответно. Прекомерното разчитане на единичен отрицателен или съмнителен резултат от образна диагностика е грешка. Серийни компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс са показани при всяко влошаване на неврологичния статус на пациента.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]