Сложният синдром на регионалната болка

Чрез термина "комплексен регионален болков синдром" на (CRPS) означава синдром проявява силна хронична болка в крайниците, съчетани с местните автономни нарушения и нарушения, произтичащи трофични като правило, след различни периферни нараняване. Симптомите на комплексен регионален болков синдром, познати на почти всеки лекар, но в същото време, въпросите на терминология, класификация, патогенеза и лечение на този синдром остават спорни в много отношения.

През 1855 г. Н.И. Пирогов описва силната болка в крайниците горящи характер, придружени от вегетативни и трофични нарушения, произтичащи от войниците известно време след нараняването. Тези разстройства, наречени "пост-травматична хиперестезия". След 10 години S. Mitchell et al. (Мичъл С., Морхаус Г., Кийн W.) описват подобен клинична картина на войници, засегнати от гражданската война в Съединените щати. Тези състояния S. Mitchell първоначално определени като "rodonalgia" и след това, през 1867 г., въвежда термина "каузалгия". През 1900 г. P.G. Zudek описан тези дисплеи в комбинация с остеопороза и ги нарича "дистрофия". Впоследствие, различни автори са описани и други клинични състояния, продължава да предложи на своите собствени условия ( "остра атрофия на костите", "algoneyrodistrofiya", "остра трофичен невроза", "посттравматичен остеопороза", "посттравматичен sympathalgia" и др.). През 1947 г. О. Steinbrocker описва синдром рамо-четката (болка, оток, трофични нарушения в ръката настъпили след сърдечни атаки, удари, травми и възпалителни заболявания). През същата година Евънс (Evans J.) предложи термина "рефлекс симпатична дистрофия", който доскоро беше приета. През 1994 г. Се отнася до синдром на локална болка, в комбинация с растителен и трофични разстройства, нов термин е въведен - "синдром на комплексна регионална болка."

Класификация на синдрома на сложна регионална болка

Съществуват 2 вида сложни регионални болкови синдроми. При лезии, които не са съпроводени с поражение на периферните нерви, се образува CRPS тип I. Типът CRRS II се диагностицира с развитието на синдрома след увреждане на периферните нерви и се счита за вариант на невропатична болка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини и патогенеза на синдрома на сложна регионална болка

Причините за комплекс регионален болков синдром тип I могат да бъдат меки крайници тъканно увреждане, счупвания, изкълчвания, навяхвания, фасциит, бурсит, ligamentity, тромбоза на вените и артериите, васкулит, херпес инфекция. Тип II CRPS лезия се развива в нерв поради компресия, при тунелни синдроми, радикулопатии, плексопатии и др.

Патогенезата на синдрома на сложна регионална болка не е добре разбрана. При възникването на синдром на комплексна регионална болка тип II се обсъжда възможната роля на анормалното регенериране между аферентни (сензорни) и ефернтни (вегетативни) влакна. Предполага се, че продължителната болка може да бъде фиксирана в паметта, което води до по-висока чувствителност към повтарящи се болкови стимули. Налице е изглед, че участъци от увреждане на нервите са ектопична пейсмейкъри с рязко повишени количества на алфа-адренергичните рецептори, които се задействат чрез действието спонтанно и циркулиращи или освободени от симпатикови окончания норадреналин. Съгласно друга концепция в сложния синдром на регионалната болка активирането на гръбначни неврони от широк спектър, участващи в трансфера на ноцицептивна информация, е от особено значение. Смята се, че след травма се получава интензивно стимулиране на тези неврони, което води до тяхната сенсибилизация. В бъдеще дори слабите аферентни стимули, действащи върху тези неврони, предизвикват мощен ноцицептивен поток.

Поради нарушения микроциркулацията, което води до развитието на хипоксия, ацидоза и натрупването в кръвоносните кисели метаболитни продукти настъпва разграждане повишаване костни калций-фосфорни съединения с остеопороза. "Стъклената" остеопороза, обикновено наблюдавана в първите стадии на заболяването, се свързва с доминирането на лакунарна резорбция на костна тъкан. Важен фактор за развитието на остеопорозата е имобилизирането. В някои случаи това се причинява от силна болка, в други се свързва с основното заболяване (например пареза или оплакване след инсулт) или с терапевтични манипулации (имобилизация след фрактури). Във всички случаи намаляването на физическата активност, продължителната неподвижност водят до деминерализация на костите и развитие на остеопороза.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми на сложния синдром на регионалната болка

Сред пациентите жените преобладават (4: 1). Болестта може да възникне почти на всяка възраст (от 4 до 80 години). CRPS на долните крайници се отбелязва в 58%, в горната част - в 42% от случаите. Участието на няколко зони се наблюдава при 69% от пациентите. Представени са случаи на синдром на комплексна регионална болка на лицето.

Клиничните прояви на синдром на комплексна регионална болка всички видове са идентични и се състоят от три групи симптоми: болка, автономни и vazo- нарушения sudomotornyh, дегенеративни промени в кожата, подкожната тъкан, мускули, сухожилия, кости.

• За сложен синдром на регионална болка, типично е спонтанно интензивно изгаряне, шиене, пулсиращи болки. Феноменът на алодиния е много характерен. Като правило, зоната на болка надхвърля инервацията на всеки нерв. Често интензивността на болката е много по-голяма от тежестта на нараняването. Повишена болка се отбелязва с емоционален стрес, движение.
• Вегетативните разстройства при синдром на комплексна регионална болка включват вазо- и судомоторни нарушения. Първите включват оток, чиято тежест може да варира, както и нарушения на периферната циркулация (вазоконстриктивни и вазодилатационни реакции) и температурата на кожата, промени в цвета на кожата. Судомоторните нарушения се проявяват чрез симптоми на локална хиперхидроза или намалено потене (хипохидроза).
• Дистрофичните промени в синдрома на сложна регионална болка могат да обхванат почти всички тъкани на крайниците. Налице е намаляване на еластичността на кожата, хиперкератоза, промени в косата (местно хипертрихоза) и растежа на ноктите и атрофия на подкожната тъкан, мускулна контрактура, скованост в ставите. Деминерализирането на костите и развитието на остеопороза са характерни за синдрома на сложна регионална болка. Типът CRRS I се характеризира с постоянна болка в определена част на крайника след увреждане, което не засяга големите нервни жлези. Болката обикновено се наблюдава в дисталния крайник, в непосредствена близост до увредената област, както и в коляното и бедрото, в пръстите или стъпалата I-II. Изгарянето на упорита болка обикновено се случва няколко седмици след първоначалното нараняване, засилено от движението, стимулирането на кожата и стреса.

Етапи на развитие на синдром на комплексна регионална болка от тип I

Етап	Клинични характеристики
1 (0-3 месеца)	Изгаряща болка и дистален оток на крайниците. Краката са топли, оточни и болезнени, особено в областта на ставите. Локалното изпотяване и растежа на косата се увеличават. Лекото докосване може да причини болка (аплодисменти), което продължава и след прекратяване на експозицията. Ставите стават твърди, болката е налице както при активни, така и при пасивни движения в ставата
II (след 3-6 месеца)	Кожата става тънка, блестяща и студена. Всички други симптоми на Етап 1 продължават и се влошават
III (6-12 меша)	Кожата става атрофична и суха. Договори на мускули с деформации на ръцете и краката

Типът CRRS II е придружен от изгаряща болка, алодиния и хиперпатия в съответната ръка или крака. Обикновено болката настъпва непосредствено след увреждането на нерва, но може да се появи дори няколко месеца след нараняването. Първоначално, спонтанната болка се локализира в зоната на инервацията на увредения нерв и след това може да покрива по-големи области.

Основните прояви на синдром на комплексна регионална болка тип II

Знак	Описание
Характеристики на болката	Постоянното изгаряне се засилва с лек допир, стрес и емоции, промени в външната температура или движения в засегнатия крайник, визуални и слухови стимули (ярка светлина, внезапен силен звук). Алодиния / хипералгезия не се ограничава до зоната на инервация на увредения нерв
Други прояви	Промени в температурата и цвета на кожата. Наличие на оток. Нарушаване на функциите на двигателя

Допълнителни изследвания

С помощта на термография е възможно да се открият промените в температурата на кожата на засегнатия край, отразявайки периферните съдови и судомоторни смущения. Рентгеновото изследване на костите е задължително за всички пациенти със синдром на сложна регионална болка. В ранните стадии на заболяването се открива забелязана остеопластична остеопороза, тъй като болестта прогресира, става дифузна.

Лечение на синдрома на сложна регионална болка

Терапията при синдром на комплексна регионална болка е насочена към елиминиране на болката, нормализиране на вегетативните симпатикови функции. Също така е важно да се лекува зародишна болест или нарушение, причиняващо CRPS.

За да се премахне болката, се използва повтаряща се регионална блокада на симпатичните ганглии с локални анестетици. Когато болката се елиминира, автономните функции също се нормализират. Използват се и различни локални анестетици (например, мехлеми, кремове и лидокаин). Добър ефект имат приложенията на диметилсулфоксид, който има аналгетичен ефект. По-изразен аналгетичен ефект се постига при прилагането на диметилсулфоксид с новокаин. Традиционно се използват акупунктура, перкутанна електроневростимулация, ултразвукова терапия и други видове физиотерапия за намаляване на болката. Ефективна хипербарна оксигенация. Добри резултати се получават при назначаване на преднизолон (100-120 mg / ден) в продължение на 2 седмици. За да се намали симпатичната хиперактивност, се използват бета-блокери (анаприлин в доза от 80 mg / ден). Също така, използването на блокери на калциевите канали (нифедипин в доза 30-90 мг / ден), лекарства, които се подобри венозен дренаж (troksevazin, tribenozid). Като се има предвид патогенетичната ролята на централните механизми на болка Препоръчваме предписването на психотропни лекарства (антидепресанти, антиконвулсанти - габапентин, прегабалин) и психотерапия. Бисфосфонатите се използват за лечение и предотвратяване на остеопорозата.

В заключение трябва да се отбележи, че CRPS остава недостатъчно проучен синдром и ефективността на прилаганите методи за лечение все още не е проучена в внимателно контролирани проучвания, съответстващи на принципите на основаната на доказателства лекарство.