Лечение на остра болка при рак

Увеличава се интересът към лечението на остра болка при рак, който включва и синдром на следоперативна болка, се отбелязва всяка година. Това се дължи на нови фундаментални изследвания в областта на физиологията и фармакологията. В домашната и чуждестранната литература се обръща голямо внимание на този въпрос, а фармакотерапията на острата болка при рак, според водещи експерти, трябва да се разглежда като независима посока в анестезиологията и реанимацията.

Особено внимание заслужава лечението на остра болка при рак и това се дължи на много фактори. В момента, в повечето случаи с помощта на комбиниран или интегрирано третиране на злокачествените заболявания, тъй като повече от половината от пациентите, приети в онкологичните институции имат локално напреднал процес, с добив от тумори извън основната лезията, регионалните лимфни възли или врастване на тумор в околните органи и тъкани.

Всичко това предполага необходимостта от предоперативна лъчетерапия или химиотерапевтично лечение, а в някои случаи и от комбинациите от тях. Въпреки това, е добре известно, че горните методи на лечение могат да причинят странични ефекти, такива като радиация и токсични реакции резорбтивно ендотоксемия, тежестта на който зависи от химиотерапевтични схеми, зоната за облъчване и индивидуалните характеристики на пациента.

Модерният нивото на развитие на анестезиология и реанимация може значително да намали противопоказанията за хирургично лечение, дори и при пациенти с общ процес тумор и синдрома на рак на интоксикация (с всички клинични и лабораторни прояви), които досега се смятаха неизползваеми, въпреки отбелязани промените на хомеостазата и тежко съпътстващо и конкурентни заболяване , През последните години, с масивни туморни процеси все по-често се извършват максимум "разбиване", за да се отстрани по-голямата част от туморната тъкан, декомпресия на органи, тъкани и големите кръвоносни съдове, за да се създадат условия за палиативни следоперативен радиация или лекарствена терапия и подобряване на качеството на живот на пациентите.

В литературата показват, че дори ако първични форми на тумора при пациенти с рак, характеризиращ се с нарушения в кръвосъсирването, хемореология, антиоксидант защита, имунологични параметри, да не говорим за по-обикновените процеси. Ето защо, според водещи експерти, е необходимо да се използват леки, патогенетично обосновани подходи при избора на методи за анестезия и компоненти за лечение на ОПС при пациенти с рак. Тази стратегия е от особено значение за общи туморни процеси поради голямата вероятност от рецидив на болестта или допълнително развитие на процеса след известно време и по този начин необходимостта от последващо третиране с помощта на аналгетични опиати.

Принципи на лечението на синдрома на остра болка при онкохирургия

Всяка операция представлява за тялото на пациента агресия на една или друга степен. Колкото по-висока е степента на тази агресия, толкова по-голяма и евентуално по-ранна защита е необходима на пациента. Оперативните интервенции в онкологията се различават от тези, провеждани в не-онкологични клиники, с висока травматична и рефлексогенна. Дори при малки туморни лезии, оперативното лечение предполага не само отстраняване на самия тумор, но и широко разпространение на лимфоди и, съответно, деневриране.

Ето защо едва ли острата болка при онкологичен пациент трябва да се разглежда само в рамките на един от неговите сортове (висцерален, соматичен, невропатичен и др.). Необходимо е да се говори за MPS на смесен генезис с преобладаване на един или друг компонент и да се използва мултимодален подход към лечението на този синдром. Не можем да отстъпваме от факта, че вече встъпвайки в център за рак, преди да се установи диагнозата, пациентът изпитва психологически стрес, който може да доведе до сериозни последствия.

Експерименталните проучвания потвърждават, че стресовите състояния ускоряват растежа на туморите. По време на този период (което може да се нарече първият етап на антинопипептивните защита) от нуждите на пациентите и в съответния срок фармакологична защита, за да се избегне развитието на тежки нарушения на съня и депресия, което води до невроендокринни разстройства, а в действителност, - "прекурсори", последвани от остри болки в рак. Поведенчески реакции през този период са уникални, са различни по степен и посока, те са причинени от типа на висшата нервна дейност, житейски опит, воля, образование и други фактори, но при повечето пациенти е доминирана от страха от предстоящото операцията, резултатите от нея, както и болка, която може да водят до развитие на невроендокринния стрес.

Всичко това е отразено в дефиницията на болка дал на Международната асоциация на изследване на болката, по дефиниция, е болка - това е не само неприятно чувство, но и емоционално преживяване, в съчетание със съществуващите или е възможно (но не и по важност), увреждане на тъканите, или е описано от гледна точка на такива щети. Поради това се смята, че през този период (след препращане към онкологичната клиника и целия период на диагностика) пациентите се нуждаят от индивидуална фармакологична защита.

Медикаменти за облекчаване на остра болка при рак

Добри резултати дават успокоителни на основата на растителни суровини, като например валериана, Leonurus, както и различни други растителни колекции, които включват такива компоненти. Някои пациенти трябва да се назначи т.нар ден на транквиланти (медазепам, lizopam, и др.), Считано от тях достатъчно бързо и се изисква концентриран отговор в хода на някои от клинични и инструментални изследвания. За коригиране на нарушения на съня по време на пациенти с рак на изследване за предпочитане да назначи nebenzodiadepinovye транквиланти от имидазопиридини групата (золпидем), който принадлежи към групата на частични агонисти на бензодиазепин рецепторния комплекс. Поради факта, че те се свързват селективно към ω1-рецепторен подтип, те на практика не са изразени добре известни нежелани ефекти, свързани с агонисти на рецептора на лекарствени-бензодиазепин. Имидазопиридинови лекарства не разрушават структурата на съня, но в съществуващата структура на нарушения на съня, те допринасят за възстановяването на нормалните фази и етапи на отношенията със съня. Тези лекарства не предизвикват postsomnicheskih нарушения (слабост, сънливост, потиснато настроение, и т.н.) след събуждане сутрин и по този начин не засяга пациентите пълните деня на бодърстване.

Не по-малко важна стъпка - директно обучение prednarkoznaya (премедикация), защото на патогенни към ефективно лечение на постоперативна болка зависи до голяма степен (на втория етап от антинопипептивните защита). Предотвратяване на ноцицептивната стимулация (тези превантивни или превантивен ефект върху основния патогенезата на остра болка в рак), както и развитие на болка е много по-лесно и изисква по-малко цените на медикаментите, а не борба с вече разработен силна болка.

През 1996 г. В Международния конгрес във Ванкувър (Световния конгрес на Pain, Ванкувър) предупреждение метод аналгезия (превантивен аналгезия) е признат за един бъдещ посока в патогенетичен терапия на болковия синдром, тя се използва широко в най-модерните болници в момента. За тези цели, освен за седация бензодиазепинови средства (за около 30-40 минути преди операцията), периферно аналгетично действие прилага (например, кетопрофен, парацетамол, диклофенак), въпреки че някои от тях (кетопрофен) притежават централна антиноцицептивен механизъм на действие. В подготовката за предупреждение (активна) аналгезия заслужава внимание наркотичен аналгетик смесен механизъм на действие и ефикасност среда - трамадол. Най-важният от своя кратък живот назначаване преди хирургични интервенции, като по този начин намаляване на потреблението на основните компоненти на обща анестезия, както и да се осигури пълна постоперативна аналгезия.

На следващо място, в третия етап на защита на пациента - ранния следоперативен период (до 3 дни след операцията) и неговият основен компонент - най-близкото postanesthetic период (2-4 часа след операцията), тъй като е в този часовник е спрян и защитния ефект на анестезия повишава ноцициптивни импулси в още непълно възстановяване на основните функции на тялото. Смята се, че когато неефективно аналгезия през вероятно образуването на първите постоперативни дни при пациенти, синдром на хронична болка (CPS), гибел пациент, страдащ за дълги (до 3-6 месеца). В основата на HBS резултат от неадекватно лечение на остра болка при рак, съгласно водещи специалисти в областта на анестезия, са пластмасови промени в централната нервна система. Изборът на лекарства за болка на този етап зависи от използвания изпълнение на анестезия, анестезия компоненти, както и обем, травматични и анатомична област засегнати по време на операцията. В момента нивото на развитие на анестезиология и реанимация се счита за оптимално да се придържат към мултимодален подход за постоперативна аналгезия, което означава, че въздействието върху различните звена на носисептични импулси. Въпреки това, представители на различни чуждестранни и национални училища се различават по своите възгледи за лечението на остра болка при рак.

Както и преди, за лечение на постоперативна болка важна роля опиоидни аналгетици - като чисти агонисти на ц-опиоидни рецептори (морфин, trimeperidine, omnopon, суфентанил, фентанил и други), и агонист-антагонист на опиоидни рецептори (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, дезоцин, трамадол и др.).

Вариантите на употреба на наркотични аналгетици могат да бъдат различни, но по-често те се комбинират с други лекарства. Определянето на пътя на опиоидните аналгетици зависи от зоната на действие, неговия обем, наличието на определени форми на лекарства и приоритетите на клиниката.

Използвайте интрамускулно и интравенозно (болус или чрез използване на инфузионни помпи), орално, под формата на букален (букално) и сублингвално (сублингвално) таблетки, трансдермално, епидурално (болус или инфузия). Добри резултати са получени чрез епидурално приложение на модерни локални анестетици (ропивакаинова) и техни комбинации с наркотични аналгетици (морфин, trimeperidine и др.) Or adrenopozitivnymi препарати.

Голямо значение при провеждането на постоперативна аналгезия се дава на нестероидни противовъзпалителни средства (инхибитори на циклооксигеназата) и някои други периферни аналгетици. Някои от НСПВС са разрешени не само за интрамускулно, но и за интравенозно приложение (кетопрофен, лорноксикам и др.). Има различни таблетни форми и свещи, което е изключително важно при разглеждане на болковата терапия при различни категории пациенти.

Сред лекарствата, които имат антиноцицептивна активност, определен аденопозитен лекарствен клонидин заслужава определен интерес, който засяга процесите на предаване и модулация. Клонидин стимулира α1 (сегментно ниво) и α2 (CNS) адреноцептори, т.е. Има периферни и централни механизми на действие. Съществуват емулгирани и таблетни форми на лекарството. За лечение на остра болка при рак се използват интрамускулно, интравенозно и епидурално приложение на лекарството.

Значителна роля в защитата на антиноцицептивна оттеглено многовалентен протеазен инхибитор (апротинин и др.), Която чрез образуването на ензим инхибиторни комплекси инактивира протеази (трипсин, химотрипсин, каликреин и т.н.) на кръвната плазма и клетъчни елементи на тъкан, т.е. Имат защитен ефект директно на мястото на болката. Въведете лекарството интравенозно (болус или инфузия).

През последните години, за следоперативно облекчаване на болката започва активно използване на антагонисти на възбуждащи киселини (тизанидин - таблетирани форма, кетамин - интравенозна инфузия) и антиконвулсанти - габапентин (Neurontin), прегабалин (т), които взаимодействат с (α2-делта протеин) напрежение зависи калциевите канали и по този начин проявяват аналгетичен ефект. Механизмът на действие на тези лекарства изглежда не е напълно изяснен, но при лечението на невропатична OBS компонент с първите добри резултати са получени.

След като проучи подробно работата на водещи специалисти в областта на OBS терапията, е възможно например да представим някои възможни комбинации от лекарства за проектирането на схеми за постоперативна аналгезия. Освен това не е необходимо да се обръща внимание на необходимостта от фармакологична защита от предшестващ период (период на изследване) и назначаването на патогенно обоснована премедикация, тъй като този въпрос е разгледан достатъчно подробно по-горе. Начините на прилагане на лекарства за постоперативна аналгезия могат да бъдат различни в зависимост от зоната на действие (интрамускулно, интравенозно, епидурално, през устата и т.н.). При възлагането на тези или други схеми трябва да се има предвид, че реакцията на болката е строго индивидуална и променлива при различните пациенти, при необходимост могат да се направят допълнения към някоя от предписаните схеми.

В зависимост от честотата (етап), рак на процес локализация, обем или дистанционно rezitsirovannyh тъкани рефлекс хирургия с достатъчна степен на условия всички операции на тъкани ниво нанесени травма на пациента, както изглежда, могат да бъдат разделени в работата на ниско, средно и високо травма.

Към малки травматични хирургични интервенции включват, например, резекция на гърдата или на щитовидната жлеза, отстраняване на тумори на меките тъкани и т.н., средната травма -. Резекция на белия дроб, стомаха и дебелото черво и други подобни степента на травма хирургия.

За високото ниво на операции травматични тъкан включва гастректомия и пневмонектомия с удължен лимфаденектомия, abdominoperineal изтребване на ректума, на един етап резекция и пластика на хранопровода.

От особено травматично са циторедуктивна операция за значително разрушаване на тумора и отстраняване на голяма операция (например, ретроперитонеална) тумори, включително отстраняване на меките тъкани на големи тумори и костни структури с едновременно заместване образува дефект autotranstplantatom revascularized. Това условно разделение отново за цел да се подчертае, че по-агресивен хирургичното лечение, толкова по-мощен антинопипептивните защита на пациентите, които се нуждаят.

По-долу са някои възможни комбинации от лекарства за проектиране на постоперативна аналгезия. Ясно е, че не е възможно да се изброят всички възможни варианти на схемите, затова даваме само някои примери.

Възможни комбинации от лекарства за постоперативна аналгезия

препарати	Травматична хирургия
	малък	среда	високо
Аналгетик с периферно действие (кетопрофен, парацетамол)	+	+	+
Трамадол	+	±
Буторфанол		±
Бупренорфин	-	±	+
Апротинин	-	+	+
Габапентин	N / p	N / p	N / p
Ропивакаин	-	±	+
Бензодиазепин	+	+	+
Кетамин	N / p	N / p	N / p

Забележка S / n - според указанията, ако има невропатичен компонент, са възможни ± или-или (възможни са комбинации от някои лекарства и пътища на приложение).

Според публикуваните през последните години патогенетично обоснован избор на лекарства и начини за тяхното въвеждане за постоперативна антиноцицептивна защита на тялото на пациента (включително всички етапи) позволява:

• осигуряват по-удобно състояние на пациентите,
• постигане на пълноценна аналгезия в постоперативния период,
• значително намаляване на употребата на наркотици, включително опиати,
• да намали развитието на странични ефекти,
• значително намаляват вероятността от развитие на СНД,
• да извърши по-ранно активиране на пациентите,
• предотвратяване на много постоперативни усложнения.

Натрупана от водещи учени и клиницисти, опитът показва, че превантивната и мултимодалната аналгезия е модерна обещаваща посока при лечението на следоперативна болка при рак, осигурявайки висококачествена аналгезия.