Лечение на острата болка при рак

Всяка година се наблюдава повишен интерес към въпроса за лечението на острата болка при рак, който включва и синдрома на постоперативната болка. Това се дължи на новите фундаментални изследвания в областта на физиологията и фармакологията. В местната и чуждестранната литература на този въпрос се обръща голямо внимание, а фармакотерапията на острата болка при рак, според водещи експерти, трябва да се разглежда като самостоятелно направление в анестезиологията и реанимацията.

Лечението на острата болка при рак заслужава специално внимание и това се дължи на много фактори. В момента в повечето случаи на злокачествени новообразувания се използват комбинирани или комплексни методи на лечение, тъй като повече от половината от пациентите, постъпващи в онкологични заведения, имат локално напреднал процес, като туморът се разпростира извън първичния фокус, засяга регионалните лимфни възли или туморът прораства в околните органи и тъкани.

Всичко това предполага необходимостта от предоперативно лъче- или химиотерапевтично лечение, а в някои случаи и от тяхната комбинация. Известно е обаче, че гореспоменатите методи на лечение могат да причинят странични ефекти като лъче-токсични реакции, резорбционна ендотоксикоза, чиято тежест зависи от режима на химиотерапия, зоната на облъчване и индивидуалните характеристики на организма на пациента.

Съвременното ниво на развитие на анестезиологията и реанимацията позволява значително намаляване на противопоказанията за хирургично лечение дори при пациенти с широко разпространен туморен процес и синдром на ракова интоксикация (с всички клинични и лабораторни прояви), които преди това са били считани за неоперабилни, въпреки наличието на изразени промени в хомеостазата и тежки съпътстващи и конкуриращи се заболявания. През последните години, при масивни туморни процеси, все по-често се извършва максимална „циторедукция“, за да се отстрани по-голямата част от туморната тъкан, да се декомпресират органи, тъкани и главни съдове, да се създадат условия за палиативна следоперативна лъчетерапия или лекарствена терапия и да се подобри качеството на живот на пациентите.

Литературните данни показват, че дори в началните форми на туморния процес, онкологичните пациенти се характеризират с нарушения на хемокоагулацията, хеморологията, антиоксидантната защита, имунологичните показатели, да не говорим за по-широко разпространените процеси. Ето защо, според водещи експерти, е необходимо да се използват щадящи, патогенетично обосновани подходи към избора на методи и компоненти за облекчаване на болката за лечение на OBS при онкологични пациенти. Подобни тактики са особено актуални при широко разпространени туморни процеси поради високата вероятност за рецидив на заболяването или по-нататъшно прогресиране на процеса след известно време и, следователно, необходимостта от последваща терапия на болката с помощта на опиати.

Принципи на лечение на синдрома на острата болка в онкохирургията

Всяка операция представлява агресия с различна степен на тежест за организма на пациента. Колкото по-висока е степента на тази агресия, толкова по-голяма и евентуално по-ранна защита е необходима на пациента. Хирургичните интервенции в онкологията се различават от операциите, извършвани в неонкологични клиники, по високата си травматичност и рефлексогенност. Дори при малки туморни лезии, хирургичното лечение включва не само отстраняване на самия тумор, но и широка дисекция на лимфни възли и съответно денервация.

Ето защо острата болка при онкологичен пациент едва ли трябва да се разглежда само в рамките на една от нейните разновидности (висцерална, соматична, невропатична и др.). Необходимо е да се говори за остра болка със смесен генезис с преобладаване на един или друг компонент и да се използва мултимодален подход към лечението на този синдром. Също така е невъзможно да се пренебрегне фактът, че още при постъпването в онкологично заведение, преди да се постави диагнозата, пациентът изпитва психологически стрес, който може да доведе до сериозни последици.

Експериментални изследвания потвърждават, че стресовите условия ускоряват растежа на тумора. Именно през този период (който може да се нарече първи етап на антиноцицептивна защита) пациентът се нуждае от навременна фармакологична защита, за да избегне развитието на тежки нарушения на съня и депресии, които водят до невроендокринни нарушения и всъщност са „предвестници“ на последваща остра болка при рак. Поведенческите реакции през този период са индивидуални, варират по тежест и насоченост, определят се от вида на висшата нервна дейност, житейския опит, волята, възпитанието и други фактори, но при повечето пациенти доминира страхът от предстоящата операция, нейния резултат и болката, което също може да доведе до развитие на невроендокринен стрес.

Всичко това е отразено в дефиницията на понятието болка, дадена от Международната асоциация за изучаване на болката, според която болката е не само неприятно усещане, но и емоционално преживяване, съчетано със съществуващо или възможно (което е не по-малко важно) увреждане на тъканите, или описано от гледна точка на такова увреждане. Затова се смята, че именно през този период (след насочване към онкологична клиника и целия диагностичен период) пациентите се нуждаят от индивидуална фармакологична защита.

Лекарства за облекчаване на болката при остър рак

Добри резултати дават успокоителните средства на базата на билкови суровини, като валериана, тъпан и други различни билкови смеси, които включват такива компоненти. На някои пациенти е необходимо да се предписват така наречените дневни транквиланти (медазепам, лизопам и др.), тъй като се изисква от тях сравнително бърза и концентрирана реакция по време на някои клинични и инструментални изследвания. За коригиране на нарушенията на съня по време на изследване на онкологични пациенти е за предпочитане да се предписват небензодиадепинови транквиланти от имидазопиридиновата група (золпидем), които принадлежат към групата на частичните агонисти на бензодиазепиновия рецепторен комплекс. Поради факта, че селективно се свързват с ω1-подтипа рецептори, те практически нямат добре познати нежелани реакции, характерни за лекарствата-агонисти на бензодиазепиновите рецептори. Имидазопиридиновите лекарства не нарушават структурата на съня, но ако вече има нарушения в структурата на съня, те спомагат за възстановяване на нормалните съотношения на фазите и етапите на съня. Тези лекарства не причиняват постсомнични разстройства (летаргия, сънливост, депресивно настроение и др.) след сутрешното събуждане и по този начин не повлияват пълната дневна будност на пациентите.

Също толкова важен етап е директната преданестетична подготовка (премедикация), тъй като ефективността на терапията на постоперативния болков синдром (вторият етап на антиноцицептивната защита) до голяма степен зависи от нейната патогенетична насоченост. Предотвратяването на ноцицептивната стимулация (т.е. превантивен или превантивен ефект върху основните звена в патогенезата на острата болка при рак) и развитието на болковия синдром е много по-лесно и изисква по-малко медикаменти, отколкото борбата с вече развитата силна болка.

През 1996 г. на Световния конгрес по болка във Ванкувър методът на превантивна аналгезия е признат за обещаващо направление в патогенетичната терапия на болковите синдроми; той се използва широко в най-прогресивните клиники в момента. За тези цели, освен бензодиазепинови лекарства за премедикация (30-40 минути преди операцията), се предписват периферни аналгетици (например кетопрофен, парацетамол, диклофенак), въпреки че някои от тях (кетопрофен) имат и централен механизъм на антиноцицептивно действие. Като лекарство за превантивна (превантивна) аналгезия, наркотичният аналгетик със смесено действие и средна сила - трамадол, заслужава внимание. Предписването му е най-актуално преди краткосрочни хирургични интервенции, което позволява намаляване на консумацията на основните компоненти на общата анестезия и осигуряване на пълно следоперативно облекчаване на болката.

Следващият, трети етап от защитата на организма на пациента е ранният следоперативен период (до 3 дни след операцията) и най-важният му компонент е непосредственият пост-анестезиологичен период (2-4 часа след операцията), тъй като именно през тези часове защитният ефект на анестезията спира и ноцицептивните импулси се увеличават с непълно възстановяване на основните функции на организма. Смята се, че при неефективна аналгезия през първия ден от следоперативния период има голяма вероятност от развитие на синдром на хронична болка (СХБ) при пациентите, обричайки пациента на продължително страдание (до 3-6 месеца). Според водещи експерти в областта на облекчаването на болката, СХБ, който възниква в резултат на неадекватна терапия за остра болка при рак, се основава на пластични промени в централната нервна система. Изборът на лекарства за облекчаване на болката на този етап до голяма степен зависи от вида на използваната анестезия, компонентите на анестезията, както и от обема, травмата и анатомичната област, засегнати от операцията. При сегашното ниво на развитие на анестезиологията и реанимацията се счита за оптимално да се придържаме към мултимодален подход за облекчаване на следоперативната болка, който предполага въздействие върху различни звена на ноцицептивните импулси. Представители на различни чуждестранни и местни школи обаче донякъде се различават във възгледите си по въпросите за лечението на острата болка при рак.

Както и преди, опиоидните аналгетици играят важна роля в лечението на постоперативния болков синдром - както чисти агонисти на μ-опиоидните рецептори (морфин, тримеперидин, омнопон, суфентанил, фентанил и др.), така и агонисти-антагонисти на опиоидните рецептори (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, дезоцин, трамадол и др.).

Възможностите за използване на наркотични аналгетици могат да варират, но най-често те се комбинират с други лекарства. Пътят на приложение на опиоидните аналгетици зависи от областта на хирургическата интервенция, нейния обем, наличието на определени лекарствени форми и приоритетите на клиниката.

Използват се интрамускулно и интравенозно приложение (болус или с помощта на инфузионни помпи), перорално, под формата на букални и сублингвални таблетки, трансдермално, епидурално (болус или инфузия). Добри резултати са получени от епидуралното приложение на съвременни локални анестетици (ропивакаин) и комбинацията им с наркотични аналгетици (морфин, тримеперидин и др.) или адренопозитивни лекарства.

Нестероидните противовъзпалителни средства (инхибитори на циклооксигеназата) и някои други периферни аналгетици са от голямо значение за облекчаване на следоперативната болка. Някои НСПВС са одобрени не само за интрамускулно, но и за интравенозно приложение (кетопрофен, лорноксикам и др.). Съществуват различни таблетни форми и супозитории, което е изключително важно да се има предвид при провеждане на терапия на болката при различни категории пациенти.

Сред лекарствата с антиноцицептивна активност, известен интерес заслужава адренопозитивното лекарство клонидин, което повлиява процесите на предаване и модулация. Клонидин стимулира α1 (сегментно ниво) и α2 (ЦНС) адренорецептори, т.е. има периферни и централни механизми на действие. Съществуват емулирани и таблетни форми на лекарството. За лечение на остра болка при рак се използва интрамускулно, интравенозно и епидурално приложение на лекарството.

Значителна роля в антиноцицептивната защита се отдава на поливалентните протеазни инхибитори (апротинин и др.), които чрез образуване на ензимно-инхибиторни комплекси инактивират протеазите (трипсин, химотрипсин, каликреин и др.) на кръвната плазма и клетъчните елементи на тъканите, т.е. имат защитен ефект директно на мястото на въздействие на болката. Лекарството се прилага интравенозно (болус или инфузия).

През последните години за облекчаване на постоперативната болка активно се използват антагонисти на възбуждащи киселини (тизанидин - таблетни форми, кетамин - интравенозни инфузии) и антиконвулсанти - габапентин (невронтин), прегабалин (лирика), които взаимодействат с (α2-делта-протеин) волтаж-зависими калциеви канали и по този начин проявяват аналгетичен ефект. Механизмът на действие на тези лекарства, очевидно, не е напълно проучен, но първите добри резултати са получени при лечението на OBS с невропатичен компонент.

След като са проучени подробно трудовете на водещи специалисти в областта на OBS терапията, може например да се представят някои възможни комбинации от лекарства за изготвяне на схеми за следоперативно обезболяване. Освен това, вероятно не е необходимо да се спираме на необходимостта от предоперативна (прегледен период) фармакологична защита и назначаването на патогенетично обоснована премедикация, тъй като този въпрос е разгледан достатъчно подробно по-горе. Пътищата на приложение на лекарства за следоперативно обезболяване могат да варират в зависимост от областта на операцията (мускулно, интравенозно, епидурално, перорално и др.). При предписване на определени схеми трябва да се има предвид, че реакцията към болка е строго индивидуална и променлива при различните пациенти; ако е необходимо, могат да се направят допълнения към някоя от схемите, предписани на пациента.

В зависимост от разпространението (стадия), локализацията на онкологичния процес, обема на отстранената или резецирана тъкан, рефлексогенността на хирургическата интервенция, с достатъчна степен на конвенционалност, всички операции според нивото на травма, нанесена на тъканите на тялото на пациента, могат да бъдат разделени на операции с ниска, средна и висока травма.

Нискотравматичните операции включват например резекция на млечната или щитовидната жлеза, отстраняване на тумори на меките тъкани и др., докато операциите със средна травма включват резекция на белия дроб, стомаха или дебелото черво, както и други операции, сравними по отношение на травматичността.

Силно травматични операции включват гастректомия и пневмонектомия с разширена лимфаденектомия, абдоминоперинеална екстирпация на ректума, едноетапна резекция и езофагеална пластична хирургия.

Циторедуктивните операции при обширни туморни лезии и хирургичните интервенции за отстраняване на огромни (например ретроперитонеални) тумори, включително отстраняване на големи тумори на меки тъкани и костни структури с едновременно заместване на получения дефект с реваскуларизиран автотрансплантат, са особено травматични. Това условно разделение има за цел да подчертае още веднъж, че колкото по-агресивно е хирургичното лечение, толкова по-мощна антиноцицептивна защита се нуждае от пациентите.

По-долу са дадени някои възможни комбинации от лекарства за създаване на схеми за облекчаване на следоперативната болка. Ясно е, че не е възможно да се изброят всички възможни варианти на схемите, затова предоставяме само някои примери.

Възможни лекарствени комбинации за режими на следоперативна аналгезия

Подготовка	Травматичен характер на операцията
	малък	средно	високо
Периферни аналгетици (кетопрофен, парацетамол)	+	+	+
Трамадол	+	±
Буторфанол		±
Бупренорфин	-	±	+
Апротинин	-	+	+
Габапентин	Доставка/доставка	Доставка/доставка	Доставка/доставка
Ропивакаин	-	±	+
Бензодиазепин	+	+	+
Кетамин	Доставка/доставка	Доставка/доставка	Доставка/доставка

Забележка: P/P - според показанията, ако има невропатичен компонент, ± - или-или (възможни са комбинации от някои лекарства и пътища на приложение).

Според публикации от последните години, патогенетично обоснованият избор на лекарства и пътища на тяхното приложение за постоперативна антиноцицептивна защита на организма на пациента (включително всички етапи) позволява:

• да се осигурят по-комфортни условия за пациентите,
• постигане на пълна аналгезия в следоперативния период,
• значително намаляване на консумацията на наркотици, включително опиати,
• намаляване на развитието на странични ефекти,
• значително намалява вероятността от развитие на хронично сърдечно заболяване,
• да се извърши по-ранна активизация на пациентите,
• предотвратяване на много следоперативни усложнения.

Натрупаният опит от водещи учени и клиницисти показва, че превантивната и мултимодална аналгезия е съвременна обещаваща насока в лечението на следоперативната болка при рак, осигуряваща висококачествено облекчаване на болката.