Синдром на Толоса-Хънт

Синдром на горната орбитална фисура, патологична офталмоплегия - всичко това не е нищо повече от синдром на Толоса Хънт, който представлява лезия на структурите в горната орбитална фисура. Процесът обикновено засяга орбиталните съдове (артериални и венозни), нервните влакна (околомоторни, трохлеарни, абдуценс нерви, както и първия клон на троичния нерв) и близкия кавернозен синус. Заболяването може да се класифицира като относително рядка и доста трудна за диагностициране патология. [ 1 ]

Епидемиология

Синдромът на Толос-Хънт е описан не толкова отдавна: преди около 70 години. Той е изследван от испанския лекар по неврология Е. Толос. Няколко години по-късно работата е допълнена от англичанина, лекар по офталмология У. Хънт. Имената на лекарите-изследователи стават основа за името на синдрома.

Синдромът на Толоса Хънт се среща еднакво при мъжете и жените. Патологията обикновено е едностранна и се наблюдава еднакво често от лявата или дясната страна. Двустранен синдром е възможен, но се среща само в изолирани случаи.

Средната възраст на засегнатите е 50 години. Като цяло, синдромът на Толоса Хънт може да се регистрира на възраст 15-85 години. Повечето пациенти принадлежат към възрастната група: развитието на заболяването се улеснява от множество сърдечно-съдови нарушения, както и от свързани с възрастта промени в тъканите.

Най-честият симптом на заболяването е проявата на класически мигренозен пристъп: човек изпитва внезапно пулсиращо главоболие от едната страна, „стрелящо“ или „усукващо“, с ирадиация към очната кухина. Тъй като синдромът на Толоса Хънт няма типични специфични симптоми, патологията често се нарича „неврологичен хамелеон“: диагностиката е сложна, изискваща диференциация от много други заболявания.

Пациенти със синдром на Толоса Хънт периодично се срещат в различни страни по света, без териториални или сезонни особености. Честотата на заболеваемост е 0,3-1,5 случая на 1 милион души население. [ 2 ]

Причини Синдром на Толоса-Хънт

В хода на изследване на причините за развитието на синдрома на Толоса Хънт, учените откриха следните факти:

• в повечето случаи заболяването е провокирано от имунно възпаление на външната стена на кавернозния синус;
• в някои случаи причините са били съдови малформации, туморни процеси в мозъка (първични и вторични форми), локализиран краниален пахименингит, орбитален миозит, периартериит нодоза и образуване на тромби в кавернозния синус;
• При приблизително 30% от пациентите причината за разстройството не може да бъде установена, така че е поставена диагноза идиопатичен синдром на Толоса Хънт.

Нека разгледаме тези предполагаеми причини по-подробно.

• Автоимунното развитие на синдрома е свързано както с хипотермия и скорошни инфекциозни патологии, така и с дълбок стрес. Автоимунната форма на заболяването се характеризира с: остро начало, рецидивиращ ход, висока ефективност на глюкокортикостероидната терапия. Тази форма на заболяването най-често засяга мъжете.
• Съдовите малформации често се срещат при декомпенсирана артериална хипертония. Жените са засегнати по-често. Заболяването започва остро, болката е умерена, практически без екзофталм или хемоза.
• Сред туморните процеси, способни да доведат до развитие на синдром на Толоса Хънт, най-често срещаните са първични мозъчни тумори, метастатични тумори с първични огнища в белите дробове, бронхите, простатата или метастази на кожен меланом.
• Локализираният краниален пахименингит причинява остро начало на синдрома при липса на общи мозъчни и менингеални признаци, без екзофталм. Диагнозата се потвърждава морфологично по време на биопсия.
• Орбиталният миозит причинява субакутно начало, със силна болка и екзофталм, изразена хемоза и двойно виждане.
• Тромбозата на кавернозния синус причинява тотална офталмоплегия. Диагнозата се потвърждава чрез магнитно-резонансна томография.
• Нодуларният периартериит може да причини развитието на синдром на Толоса Хънт няколко месеца след началото на заболяването.

Автоимунният механизъм в повечето случаи е в основата на образуването на патологията, което е доказано от много специалисти. Автоимунната природа се посочва по-специално от следните фактори:

• рецидивиращ курс;
• дисмунични разстройства;
• дисоциация на протеини и клетки в цереброспиналната течност и повишени нива на провъзпалителни цитокини в цереброспиналната течност и кръвния серум. [ 3 ]

Рискови фактори

Учените все още не са определили точната причина за синдрома на Толоса Хънт. Но те са успели да идентифицират определени фактори, които влияят върху развитието на такова разстройство:

• Генетична предразположеност към автоимунни заболявания като цяло. Ако някой от членовете на семейството е страдал или страда от автоимунно заболяване, тогава други роднини също могат да имат подобни или други патологии с подобен механизъм на развитие. Този фактор все още е предположение, което изисква допълнителни изследвания и доказателства.
• Фактори на околната среда, включително хранителни навици, условия на околната среда, качество на водата, промишлени опасности и др.
• Тежки стресови ситуации, чести стресове и психоемоционални сътресения, мощни хормонални промени (включително бременност, менопауза и др.).
• Дългосрочни хронични инфекциозни заболявания, включително хепатит, херпесна вирусна инфекция, цитомегаловирус и др.
• Хипотермия, радиация, други силни дразнители и увреждащи фактори.

Патогенеза

Етиологичният механизъм на развитието на синдрома на Толоса Хънт не е напълно изяснен. Определящата роля се отдава на автоимунните реакции. Много учени предполагат, че вирусните и микробните инфекции, стресовите ситуации и радиацията действат само като провокиращ фактор. Няма убедителни доказателства за връзката между навлизането на патогенни микроорганизми в организма и развитието на синдрома на Толоса Хънт. Съществуват обаче подозрения за участието на цитомегаловирус в автоимунния процес, който допринася за образуването на грануломи. [ 4 ]

Патогенетичната схема се обуславя от появата на локален грануломатозен възпалителен процес в областта на външната стена на кавернозния синус, инфраклиноидния или супраклиноидния участък на вътрешната каротидна артерия, което води до нейното стесняване. Важна роля играе и нарушението на хуморалната и клетъчната имунна защита. Хуморалната страна на синдрома е свързана с повишено образуване на антинеутрофилни цитоплазмени антитела, действащи срещу ензимите протеиназа-3, миелопероксидаза и специфичен мембранен протеин, способен да свързва ендотоксини. Предполага се, че цитоплазмените антитела стимулират съществуващите неутрофили, в резултат на което те атакуват „целевите“ органи; по-специално, възпалителният процес се развива във външната стена на кавернозния синус.

Клетъчните промени също играят роля в развитието на синдрома на Толоса Хънт. Това се демонстрира от преобладаването на Т-лимфоцити, макрофаги и плазматични клетки в грануломите.

Има информация за високо активни ендотелни структури и противовъзпалителни цитокини, което показва тенденция на болестния процес да стане хроничен.

В изолирани случаи са наблюдавани фокални некротични промени в областта на външната стена на кавернозния синус.

Симптоми Синдром на Толоса-Хънт

Симптомите, характерни за синдрома на Толоса Хънт, се появяват внезапно и неочаквано за пациента. Основните симптоми се считат за следните:

• Силна болка в областта на очната кухина, изключително неприятна, пронизваща, разпространяваща се от фронталната област към надвеждните гребени, към очите и по-нататък по цялата глава.
• Двойно виждане, което се открива след началото на болката. За човек става изключително трудно да се концентрира визуално и да изследва какъвто и да е обект.
• Нарушението на двигателната функция на очната ябълка, или т.нар. офталмоплегия, е предимно едностранно. Може да се прояви в различна степен, в зависимост от тежестта на патологичния процес и обхвата на лезията.
• Конюнктивален оток.
• Предно изместване на очната ябълка (екзофталмос, „изпъкнали“ очи).
• Отклонение на зрителната ос на едната очна ябълка настрани, страбизъм, което е типично за едностранно увреждане на нервите.
• Общо влошаване на здравословното състояние, леко повишаване на температурата, слабост, раздразнителност.

Клиничната картина постепенно прогресира, симптомите се променят и влошават, но могат да изчезнат толкова внезапно, колкото са се появили. Въпреки това, при липса на необходимата терапия, синдромът на Толоса Хънт отново напомня за себе си с рецидив.

Неврологичните симптоми се причиняват от локалната локализация на болезнения процес. Болката възниква в резултат на дразнене на първия клон на троичния нерв, който преминава близо до ствола на окомоторния нерв, и се отбелязва в областта на орбитата, челото, слепоочието, основата на носа. Интензивността на болката варира: от умерена до силна.

Възможни са атипични симптоми, които се характеризират с липса на болка. Това може да се наблюдава, когато лезията е локализирана преди петата двойка да навлезе в кавернозния синус.

Окуломоторните нарушения обикновено се проявяват като двойно виждане по време на директен поглед.

Ако болезненият процес е локализиран в областта на орбиталния връх, често се откриват неврологични прояви в комбинация с нарушения на зрителния анализатор. В резултат на това се получава оток или атрофия на диска на зрителния нерв, като често се наблюдава и централен скотом. Възможни са екзофталм (изпъкнали очи) и хемоза (оток на конюнктивата), чието възникване се причинява от инфилтративни промени в ретробулбарната тъкан и затруднения с венозния отток от орбитата.

Първи признаци

Тъй като синдромът на Толоса Хънт не е достатъчно проучен до момента, учените продължават да изясняват възможните механизми на развитие на тази патология. Като се вземат предвид критериите, очертани от Международното неврологично дружество, диагнозата синдром на Толоса Хънт е оправдана при наличие на гранулом на външната стена на кавернозния синус, открит по време на ЯМР на мозъка или биопсия.

Списъкът с признаци, които се приемат като диагностични критерии за синдрома, е следният:

• „пробиваща“ или „усукваща“ болка в едната очна кухина с последващо развитие на мускулна парализа (офталмоплегия);
• комбинирани лезии на окомоторните нерви, първия клон на троичния нерв и периартериалния нервен плексус;
• увеличаване на клиничната картина в продължение на няколко дни (или в рамките на 1-2 седмици);
• възможността за спонтанна ремисия (в някои случаи - с остатъчно запазване на дефектите);
• вероятността от рецидив на синдрома, месеци или години по-късно;
• непроменена системна картина, без лезии извън каротидния синус;
• наличието на положителен ефект от кортикостероидната терапия.

Съществува и друг подобен диагностичен списък с характеристики, предложен през 2003 г. Според този списък, синдромът на Толоса Хънт се счита за резултат от пролиферацията на грануломатозна тъкан в кавернозния синус, горната орбитална фисура и орбиталната кухина:

• един или повече епизоди на едностранна болка в орбиталната област, които отшумяват без лечение за няколко седмици;
• увреждане на черепномозъчния нерв (III, IV или VI) под формата на пареза, наличие на гранулом, потвърдено чрез магнитно-резонансна томография или биопсия;
• появата на пареза едновременно със синдрома на болката или в рамките на 14 дни след нея;
• изчезване на парезата и болковия синдром в рамките на 3 дни от началото на кортикостероидната терапия.

Форми

При синдрома на Толоса Хънт лявата и дясната страна са засегнати с приблизително еднаква честота, така че патологията се разделя на лява или дясна.

Заболяването обикновено е едностранно. Двустранни лезии са наблюдавани само в изключително редки случаи.

Клиничната картина на заболяването може да се развие през следните етапи:

• остър или подостър, който се появява след скорошно вирусно инфекциозно заболяване, хипотермия, силно повишаване на кръвното налягане, понякога без видима причина;
• хронично рецидивиращ, с постепенно увеличаване на симптомите и периодични обостряния.

В допълнение, синдромът на Толоса Хънт може да бъде:

• тотално, с увреждане на всички нерви, които преминават през горната орбитална фисура;
• непълна, с участие в патологичния процес на нервите VI, IV, III двойка и I клон на V двойка в различни комбинации.

По отношение на синуса могат да се разграничат предна, средна и задна форма на синдрома на Толоса Хънт.

Усложнения и последствия

Синдромът на Толоса Хънт е съпроводен със силна болка, която води до загуба на сън, нарушения в емоционалната и психическата сфера. Болните хора стават раздразнителни, емоционално нестабилни. Ако не се проведе необходимото лечение, на този фон могат да се появят невротични разстройства: развиват се депресивни състояния, неврастения, хипохондрия. Работоспособността е значително намалена, пациентът става затворен.

Характерна особеност на синдрома на Толоса Хънт е рецидивиращият ход, който често се среща при автоимунни заболявания. Продължителността на периода на ремисия може да бъде много различна: максималният регистриран показател за асимптоматична продължителност е 11 години. След лечение рискът от рецидиви е значително намален. Ако се появят обостряния, те са по-леки.

Диагностика Синдром на Толоса-Хънт

Често за лекарите е трудно веднага да диагностицират синдрома на Толоса Хънт, тъй като симптомите са много подобни на проявите на други по-често срещани заболявания. В повечето случаи е необходима допълнителна консултация с редица тесни специалисти: невролог, офталмолог, ендокринолог, онколог, неврохирург и др.

На първия етап е необходимо да се изключат злокачествени заболявания, аневризми, менингит и др.

Най-често синдромът на Толоса Хънт се диагностицира чрез изключване: пациентът преминава през серия от тестове, за да се изключат други най-вероятни заболявания. Необходими са следните тестове:

• подробна кръвна картина;
• изследване на хормоналната функция на щитовидната жлеза;
• изследване на нивото на общия протеин в кръвта (за оценка на качеството на протеиновия метаболизъм);
• анализ на цереброспиналната течност.
• Инструменталната диагностика включва извършването на следните диагностични процедури:
• магнитно-резонансна томография на мозъка и орбиталната област, със и без контраст;
• магнитно-резонансна ангиография;
• дигитална субтракционна ангиография (интравенозна субтракционна ангиография);
• Компютърна томография на мозъка и орбитата със и без контраст.

ЯМР с гадолиний е предпочитаният метод за оценка на ТХС и може да демонстрира анормално уголемяване и усилване на КС, простиращо се през горната орбитална фисура в орбиталния връх. Съобщените ЯМР находки на Т1-претеглени и Т2-претеглени изображения са изключително вариабилни и неспецифични. ЯМР играе ключова роля в диагнозата и помага да се изключат други често срещани лезии, свързани с КС, като се избягва необходимостта от инвазивни високорискови процедури като биопсия на СК, единственият начин за получаване на хистопатологично потвърждение на това заболяване.[ 5 ]

Тези изследвания помагат да се идентифицират следи от възпалителни процеси в кавернозния синус, горната орбитална фисура или орбиталния връх. Следи от възпаление в орбиталната област на изображения с напречно сечение при липса на парализа на черепномозъчните нерви се считат за по-доброкачествени по отношение на прогнозата.

На някои пациенти, за които се подозира, че имат синдром на Толоса Хънт, се препоръчва да се подложат на биопсия, за да се изключи рак.

Диференциална диагноза

Клиничната практика показва, че подобни симптоми могат да се наблюдават при много соматични и неврологични патологии:

• при микробни, вирусни и гъбични възпалителни процеси, засягащи менингите или външната стена на кавернозния синус;
• при туморни процеси в мозъка и орбитата - например при аденом на хипофизата, краниофарингиом, неврином, менингиом на крилото на клиновидната кост, при мозъчни или орбитални метастази;
• при съдови малформации - по-специално, при венозно-артериални аневризми, каротидно-кавернозни фистули и др., както и при дисекации на клонове на вътрешната каротидна артерия;
• при тромбоза, кистозни образувания на кавернозния синус, лимфом;
• за саркоидоза, орбитален миозит (очните мускули), грануломатоза на Вегенер (грануломатоза с полиангиит), офталмомиграция и някои кръвни патологии.

Диференциалната диагностика включва установяване на възможността за развитие на всички горепосочени заболявания, въз основа на резултатите от проучване, преглед, лабораторни и инструментални изследвания.

Най-често синдромът на Толоса Хънт трябва да се разграничава от следните патологии:

• запушване на кавернозния синус от тромб;
• Синдром на Рошон-Дювиньо;
• синдром на ретросфеноидалното пространство (синдром на Жако);
• паратригеминален синдром на Редер;
• краниална полиневропатия.

Лечение Синдром на Толоса-Хънт

Синдромът на Толоса Хънт реагира добре на лечение с имуносупресивен курс на кортикостероидни хормонални средства. Такива лекарства са способни да потиснат агресивния отговор на имунната система и нейния увреждащ ефект върху тъканите на организма.

Най-често предписваните лекарства са Преднизолон, Метилпреднизолон, Кортизон или алтернативни лекарства, които са показали положителни ефекти при лечението на известни автоимунни патологии. Ползите от стероидите вероятно са свързани с антиоксидантния механизъм и/или способността на такива високи дози да намалят отока и последващата исхемия в засегнатите области. [ 6 ]

В допълнение към кортикостероидите е подходящо да се използват болкоуспокояващи и антиконвулсанти. Задължително е приемането на комплексни мултивитаминни препарати.

Ако стриктно спазвате всички инструкции и препоръки на Вашия лекар, болезнените симптоми на синдрома на Толоса Хънт бързо се облекчават: пациентите отбелязват значително подобрение в благосъстоянието си около втория или третия ден. В по-голямата част от случаите работоспособността се запазва. [ 7 ]

Оптималните дози и честотата на прием на хормонални лекарства се определят индивидуално. Няма общоприет режим на лечение, тъй като е много трудно да се организират плацебо-контролирани проучвания, което е свързано с ниската разпространеност на синдрома. Най-често се препоръчват високи дози кортикостероиди, въпреки че има случаи на ефективност и на сравнително малки дози лекарства (например, употребата на преднизолон в количество по-малко от 0,5 mg/kg на ден). Днес средното количество преднизолон, използвано при синдром на Толоса-Хънт, е 1-2 mg/kg на ден.

Приблизителен план на лечение:

• Метилпреднизолон (Solu-Medron 1000) като интравенозна капкова инфузия с 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и Панангин (10.0) дневно в продължение на пет дни;
• Милдронат за нормализиране на клетъчния метаболизъм, 500 mg чрез интравенозна струйна инжекция дневно в продължение на 10 дни;
• Невромидин за подобряване на предаването на импулси по невромускулните влакна, 20 mg перорално три пъти дневно;
• Клоназепам за усилване на инхибиторния ефект върху предаването на нервните импулси и стимулиране на бензодиазепиновите рецептори, 2 mg перорално и/или Трилептал 150 mg перорално преди лягане.

Възможно е да се предпише продължителен курс на глюкокортикостероидна терапия с използване на високи дози преднизолон. [ 8 ]

Предотвратяване

Не е възможно да се предотврати появата на синдрома на Толоса Хънт предварително. Това се дължи, най-малкото, на факта, че причините за разстройството все още не са ясно определени. Ако се открият някакви болезнени симптоми - по-специално честа болка в челната област и очните кухини, двойно виждане и отслабване на очните мускули, тогава трябва да се свържете със съответния специалист възможно най-скоро и да проведете пълна диагноза.

Вторичната превенция е насочена към предотвратяване на рецидиви при пациенти с вече диагностициран синдром на Толоса Хънт. Важни моменти от превантивните действия са:

• редовни медицински консултации, диагностични процедури и специализирано амбулаторно наблюдение;
• периодични курсове на кортикостероидна терапия;
• укрепване и поддържане на адекватно състояние на имунната система.

Всички болни трябва да се опитват да избягват стресови ситуации и своевременно да лекуват всякакви възпалителни процеси в организма.

Прогноза

Прогнозата за синдрома на Толоса Хънт се счита за благоприятна. Има добър отговор на кортикостероидната терапия, случаите на спонтанна ремисия са чести, въпреки че някои пациенти изпитват остатъчни ефекти под формата на нарушена функция на увредените очни мускули. Ако не се лекува, заболяването впоследствие става рецидивиращо. При пациенти, които са получили лечение, рецидиви се наблюдават в приблизително 35% от случаите. [ 9 ]

След завършване на терапевтичния курс, работоспособността обикновено се възстановява. Това обаче се отнася за правилно диагностицирано заболяване, а не за други патологии, които се развиват под „маската“ на синдрома. [ 10 ]

Инвалидността се наблюдава само в редки случаи. Само при документирани чести обостряния е възможно да се определи трета група инвалидност. В трудни случаи пациентът се прехвърля на лека работа, която не е съпроводена със зрителни натоварвания. Ако синдромът на Толоса Хънт е с персистиращ рецидивиращ характер, тогава на лицето не се препоръчва да шофира, което се дължи на нарушена двигателна функция на очните ябълки и диплопия.