Синдром на продължително смачкване: причини, симптоми, диагноза, лечение

Синдромът на смачкване (синоними: травматична токсикоза, синдром на смачкване, синдром на смачкване, миоренален синдром, синдром на "освобождаване", синдром на Байуотърс) е специфичен вид нараняване, свързано с масивно продължително смачкване на меки тъкани или компресия на основните съдови стволове на крайниците, характеризиращо се с тежък клиничен ход и висока смъртност.

Код по МКБ-10

• T79.5. Травматична анурия.
• T79.6. Травматична мускулна исхемия.

Епидемиология на синдрома на смачкване

Те се срещат в 20-30% от случаите на аварийно разрушаване на сгради, по време на земетресения, срутвания на скали и в мини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява синдрома на смачкване?

Основните фактори в патогенезата на синдрома на смачкване са травматична токсемия, загуба на плазма и болково дразнене. Първият фактор възниква в резултат на попадането на продукти от разпадането на увредените клетки в кръвния поток, причинявайки вътресъдова коагулация на кръвта. Загубата на плазма е резултат от значително подуване на крайниците. Факторът болка нарушава координацията на процесите на възбуждане и инхибиране в централната нервна система.

Дългосрочната компресия води до исхемия и венозен застой на целия крайник или неговия сегмент. Увреждат се нервните стволове. Настъпва механично разрушаване на тъканите с образуването на голям брой токсични продукти на клетъчния метаболизъм, предимно миоглобин. Метаболитната ацидоза в комбинация с миоглобина води до вътресъдово кръвосъсирване, като същевременно филтрационният капацитет на бъбреците е блокиран. Крайният етап от този процес е острата бъбречна недостатъчност, която се изразява различно в различните периоди на заболяването. Токсемията се утежнява от хиперкалиемия (до 7-12 mmol/l), както и от хистамин, продукти от разграждането на протеини, креатинин, фосфор, аденилова киселина и др., постъпващи от увредените мускули.

В резултат на загубата на плазма се развива сгъстяване на кръвта, появяват се масивни отоци на увредените тъкани. Загубата на плазма може да достигне 30% от обема на циркулиращата кръв.

Симптоми на синдрома на смачкване

Протичането на синдрома на смачкване може да се раздели на три периода.

Период I (начален или ранен), първите 2 дни след освобождаване от компресията. Това време се характеризира като период на локални промени и ендогенна интоксикация. Клиничната картина е доминирана от прояви на травматичен шок: силен болков синдром, психоемоционален стрес, хемодинамична нестабилност, хемоконцентрация, креатинемия; в урината - протеинурия и цилиндрурия. След консервативно и хирургично лечение състоянието на пациента се стабилизира под формата на кратък прозрачен интервал,
след което състоянието на пациента се влошава - развива се следващият период.

Период II е периодът на остра бъбречна недостатъчност. Продължава от 3-ти до 8-12-ти ден. Отокът на увредения крайник се увеличава, по кожата се появяват мехури и кръвоизливи. Хемоконцентрацията се замества от хемодилуция, анемията се увеличава, диурезата рязко спада до анурия. Най-висока е хиперкалиемията и хиперкреатинемията. Въпреки интензивната терапия, смъртността достига 35%.

Период III - възстановяване, започва от 3-4-та седмица. Бъбречната функция, съдържанието на протеини и електролитите в кръвта се нормализират. На преден план излизат инфекциозни усложнения, може да се развие сепсис.

Обобщавайки опита от наблюдението на жертви на земетресението в Армения, клиницистите стигнаха до заключението, че тежестта на клиничните прояви на синдрома на продължително смачкване зависи преди всичко от степента на компресия, площта на увреждането и наличието на съпътстващи наранявания. Комбинацията от краткотрайна компресия на крайника с костни фрактури, черепно-мозъчна травма и увреждане на вътрешни органи рязко влошава протичането на травматичното заболяване и влошава прогнозата.

Класификация на синдрома на смачкване

Според видовете компресия се прави разлика между компресия (позиционна или директна) и смачкване.

По локализация на лезията: глава (гръден кош, корем, таз, крайници).

Чрез комбинация от увреждане на меките тъкани:

• с увреждане на вътрешните органи;
• с увреждане на костите и ставите;
• с увреждане на главните съдове и нервните стволове.

По тежест на състоянието:

• лека степен - компресия до 4 часа;
• умерена степен - развива се с компресия до 6 часа;
• тежка форма - възниква, когато целият крайник е компресиран в продължение на 7-8 часа; характерни са признаци на остра бъбречна недостатъчност и хемодинамични нарушения;
• изключително тежка форма - компресия на единия или двата крайника с експозиция над 8 часа.

По периоди на клинично протичане:

• период на компресия;
• посткомпресионен период: ранен (1-3 дни), междинен (4-18 дни) и късен.

Чрез комбинация:

• с изгаряния, измръзване;
• с остра лъчева болест;
• с щети от бойни химически вещества.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Усложнения на синдрома на смачкване

Най-честите усложнения, които се развиват, са:

• от органите и системите на тялото - миокарден инфаркт, пневмония, белодробен оток, перитонит, неврит, психопатологични реакции и др.;
• необратима исхемия на крайниците;
• гнойно-септични усложнения;
• тромбоемболични усложнения.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диагностика на синдрома на смачкване

Анамнеза

В началния период - оплаквания от болка в областта на нараняването, слабост, гадене. В тежки случаи - повръщане, силно главоболие, възможна депресия, еуфория, нарушения на възприятието и др.

Токсичен период. Оплакванията остават същите, добавя се болка в лумбалната област.

Периодът на късните усложнения. Оплакванията зависят от развилите се усложнения.

Инспекция и физически преглед

В началния период кожата е бледа, в тежки случаи - сива. Кръвното налягане и централното венозно налягане обикновено са понижени, понякога значително (кръвно налягане - 60/30 mm Hg, показателите за централно венозно налягане са отрицателни). Откриват се тахикардия, аритмия, може да се развие асистолия. Ако увреденият крайник се освободи без предварително поставяне на турникет, състоянието на пациента рязко се влошава, кръвното налягане спада, съзнанието се губи и се появяват неволно уриниране и дефекация. По кожата локално се виждат ожулвания и мехури със серозно и хеморагично съдържимо. Крайникът е студен и синкав.

Токсичен период. Пациентът е инхибиран, в тежки случаи настъпва загуба на съзнание. Развиват се изразени отоци и анасарка. Телесната температура се повишава до 40°C, с развитието на ендотоксинов шок може да се понижи до 35°C. Хемодинамиката е нестабилна, кръвното налягане често е понижено, централното венозно налягане е значително повишено (до 20 cm H2O), характерна е тахикардия (до 140 в минута). Развиват се аритмии (поради тежка хиперкалиемия), токсичен миокардит и белодробен оток. Развива се диария или паралитичен илеус. Поради некроза на бъбречните каналчета - изразена олигурия, до анурия. Локално - огнища на некроза в местата на компресия, нагнояване на рани и ерозирани повърхности.

Периодът на късни усложнения. При адекватно и навременно лечение, интоксикацията, симптомите на остра бъбречна недостатъчност, сърдечно-съдовата недостатъчност са значително намалени. Основните проблеми са различни усложнения (напр. имунодефицит, сепсис и др.) и локални промени (напр. нагнояване на рани, атрофия на жизнеспособни мускули на крайниците, контрактури).

Лабораторна и инструментална диагностика на синдрома на смачкване

Резултатите от лабораторните изследвания зависят от продължителността на синдрома на смачкване.

• Начален период - хиперкалиемия, метаболитна ацидоза.
• Токсичен период. Кръвта показва анемия, левкоцитоза със значително изместване на левкоцитната формула наляво, хипопротеинемия, хиперкалиемия (до 20 mmol/l), креатинин до 800 μmol/l, урея до 40 mmol/l, билирубин до 65 μmol/l, повишена трансферазна активност 3 или повече пъти, миоглобин, бактериални токсини (от засегнатата област и червата), нарушение на кръвосъсирването (до развитие на DIC). Урината е лаковочервена или кафява (високо съдържание на миоглобин и Hb), изразен албумин и креатинурия.
• Периодът на късни усложнения. Данните от лабораторните и инструменталните изследвания зависят от вида на развилите се усложнения.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение на синдрома на смачкване

Показания за хоспитализация

Всички пострадали подлежат на хоспитализация.

Първа помощ

След премахване на компресията, крайникът се превързва, обездвижва, прилага се студено, предписват се болкоуспокояващи и успокоителни. Ако крайникът е компресиран повече от 10 часа и има съмнение относно неговата жизнеспособност, трябва да се постави турникет на нивото на компресията.

Първа помощ

Първата помощ се състои в корекция или манипулации, които не са извършени на първия етап, и установяване на инфузионна терапия (независимо от хемодинамичните параметри). За инфузия са желателни декстран [мол. маса 30 000-40 000], 5% разтвор на декстроза и 4% разтвор на натриев бикарбонат.

Консервативно лечение на синдрома на смачкване

Лечението на синдрома на продължително смачкване е сложно. Неговите характеристики зависят от периода на заболяването. Възможно е обаче да се подчертаят общите принципи на консервативното лечение.

• Инфузионна терапия с вливане на прясно замразена плазма до 1 л/ден, декстран [мол. маса 30 000-40 000], детоксикиращи средства (натриев бикарбонат, натриев ацетат + натриев хлорид). Плазмафереза с екстракция на до 1,5 л плазма в една процедура.
• Хипербарна кислородна терапия за намаляване на хипоксията на периферните тъкани.
• Ранно прилагане на артериовенозен шънт, хемодиализа, хемофилтрация - ежедневно по време на остра бъбречна недостатъчност.
• Сорбционна терапия - повидон перорално, локално след операция - въглен плат AUG-M.
• Стриктно спазване на асептиката и антисептиката.
• Диетичен режим - ограничаване на водата и изключване на плодове по време на остра бъбречна недостатъчност.

Специфичното лечение на синдрома на смачкване за всеки пациент зависи от етапа на лечение и клиничния период на синдрома на смачкване.

Аз съм период.

Катетеризация на голяма вена, определяне на кръвна група и Rh фактор. Инфузионно-трансфузионна терапия от поне 2000 мл/ден: прясно замразена плазма 500-700 мл, 5% разтвор на декстроза до 1000 мл с аскорбинова киселина, витамини от група В, 5-10% албумин - 200 мл, 4% разтвор на натриев бикарбонат - 400 мл, декстрозепрокаинова смес - 400 мл. Количеството и видът на трансфузионните средства се определят от състоянието на пациента, лабораторните показатели и диурезата. Задължително е стриктно отчитане на отделената урина.

Сеанси на HBO терапия - 1-2 пъти на ден.

Плазмаферезата е показана при явни признаци на интоксикация, излагане на компресия за повече от 4 часа и изразени локални промени в увредения крайник.

Медикаментозно лечение на синдром на смачкване:

• фуроземид до 80 mg/ден, аминофилин 2,4% 10 ml (стимулиране на диурезата);
• хепарин натрий 2,5 хиляди инжекции под кожата на корема 4 пъти на ден;
• дипиридамол или пентоксифилин, нандролон веднъж на всеки 4 дни;
• сърдечно-съдови лекарства, антибиотици (след посявка на микрофлора за антибиотична чувствителност).

След хирургично лечение на синдрома на смачкване (ако е проведено), обемът на инфузионната терапия на ден се увеличава до 3000-4000 ml, включва до 1000 ml прясно замразена плазма, 500 ml 10% албумин. HBO терапия - 2-3 пъти дневно. Детоксикация - вливане на натриев бикарбонат до 400 ml, прием на повидон и активен въглен. Локално се използва въглеродна тъкан AUG-M.

II период. Приемът на течности е ограничен. Хемодиализата е показана, когато диурезата намалее до 600 мл/ден. Спешните показания за нея включват анурия, хиперкалиемия над 6 ммол/л, белодробен или мозъчен оток. При тежка хиперхидратация е показана хемофилтрация за 4-5 часа с дефицит на течности от 1-2 л.

През интердиализния период инфузионната терапия се провежда със същите лекарства, както през първия период, с общ обем 1,2-1,5 л/ден, а при наличие на хирургични интервенции - до 2 л/ден.

При навременно и адекватно лечение, бъбречната недостатъчност се облекчава до 10-12-ия ден.

III период. Лечението се състои в терапия на локални прояви на синдром на продължително смачкване, гнойни усложнения и профилактика на сепсис. Лечението на инфекциозните усложнения се провежда съгласно общите закони на гнойната хирургия.

Хирургично лечение на синдрома на смачкване

Общите принципи на хирургичното лечение са стриктно спазване на асептиката и антисептиката, фасциотомия („лампасни разрези“), некректомия, ампутация (по строги показания).

Хирургичното лечение на синдрома на смачкване зависи от състоянието и степента на исхемия на увредения крайник.

• Степен I - лек индуративен оток. Кожата е бледа, повдигната над здравата кожа на границата на компресията. Консервативното лечение е ефективно, така че няма нужда от хирургическа интервенция.
• II степен - умерен оток и напрежение на тъканите. Кожата е бледа, с участъци от цианоза. Възможно е да има мехури с прозрачно-жълтеникаво съдържимо, с влажна розова повърхност отдолу.
• III степен - изразен индуративен оток и тъканно напрежение. Кожата е цианотична или "мраморна", температурата ѝ е понижена. След 12-24 часа се появяват мехури с хеморагично съдържимо, под тях - влажна тъмночервена повърхност. Признаци на нарушение на микроциркулацията прогресивно се увеличават. Консервативната терапия е неефективна, води до некроза. Показани са лампаски разрези с дисекция на фасциални обвивки.
• IV степен - умерен оток, тъканите са рязко напрегнати. Кожата е синкаво-лилава, студена. Мехури с хеморагично съдържимо, под тях - синкаво-черна суха повърхност. Впоследствие отокът не се увеличава, което показва дълбоки нарушения на кръвообращението. Консервативното лечение е неефективно. Широката фасциотомия осигурява максимално възможно възстановяване на кръвообращението, позволява да се ограничи некротичният процес в по-дистални части, намалява интензивността на абсорбция на токсични продукти. В случай на последваща ампутация, нивото ѝ ще бъде значително по-ниско.

Очакван период на инвалидност и прогноза

Периодът на инвалидност и прогнозата зависят от навременността на предоставената помощ, степента на лезията, характеристиките на протичането на синдрома на смачкване и индивидуалните характеристики (например възраст, наличие на тежки хронични заболявания) на всеки конкретен пациент.