Синдром на продължително смачкване: причини, симптоми, диагноза, лечение

Смаже синдром (синоними: травматично токсикоза, смаже синдром, синдром на смачкване, miorenalny синдром синдром "освобождение" синдром bywaters) - специфично изпълнение увреждане свързано с масивна смачкване на меките тъкани или компресия на основните съдови крайниците стволове, характеризиращ се с тежка клинична разбира и висока смъртност.

Код по МКБ-10

• T79.5. Травматична анурия.
• T79.6. Травматична исхемия на мускула.

Епидемиология на синдрома на продължително смачкване

Срещат се в 20-30% от случаите на аварийно унищожаване на сгради, земетресения, скални камъни и в мини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Какво причинява дълъг синдром на смачкване?

Основните фактори на патогенезата на синдрома на продължително смачкване са травматична токсимия, загуба на плазма и стимулиране на болката. Първият фактор се дължи на проникването в канала на кръвта на продуктите на разлагането на увредените клетки, което причинява вътресъдова коагулация на кръвта. Плазмената загуба е резултат от значително подуване на крайниците. Болковият фактор нарушава координацията на процесите на възбуждане и инхибиране в централната нервна система.

Продължителното компресиране води до исхемия и венозен застой на целия крайник или неговия сегмент. Нервните стволове са травматизирани. Има механично разрушаване на тъканите с образуването на голям брой токсични продукти от клетъчния метаболизъм, предимно миоглобин. Метаболитната ацидоза в комбинация с миоглобин води до вътресъдова коагулация на кръвта, докато капацитетът на филтриране на бъбреците е блокиран. Крайният етап на този процес е остра бъбречна недостатъчност, различно изразена в различни периоди на заболяването. Усложнява токсемия хиперкалиемия (до 7-12 ммол / л) и идващ от хистамин повреден мускулния протеин разпадни продукти, креатинин, фосфор, adenylic киселина и други.

В резултат на загубата на плазма се развива сгъстяване на кръвта, се появява огромно подуване на увредените тъкани. Плазмената загуба може да достигне до 30% от обема на циркулиращата кръв.

Симптоми на продължителен синдром на смачкване

Продължителността на синдрома на продължително смачкване може да бъде разделена на три периода.

I период (начален или ранен), първите 2 дни след освобождаването от компресия. Този път се характеризира като период на локални промени и ендогенна интоксикация. В клиничната картина преобладават проявите на травматичен шок: синдром на силна болка, психоемоционален стрес, хемодинамична нестабилност, хемоконцентрация, креатинимия; в урината - протеинурия и циркулария. След проведено консервативно и хирургично лечение на пациента се стабилизира в кратък период от светлина,
след това състоянието на пациента се влошава - разработване на следващия период.

II период - периодът на остра бъбречна недостатъчност. Продължи от 3-ти до 8-мия ден. Отокът на увредения крайник нараства, кожата се появява с мехури, кръвоизливи. Хемоконцентрацията се заменя с хемодилуция, анемия се увеличава, диурезата драстично пада до анурия. Максимална хиперкалиемия и хиперкреатимия. Въпреки интензивната терапия леталността достига 35%.

III период - възстановяване, започва с 3-4-та седмица. Нормализирана бъбречна функция, протеини и кръвни електролити. Появяват се инфекциозни усложнения, вероятно развитие на сепсис.

Обобщавайки опита на спазване на пострадалите от земетресението в Армения, лекарите са установили, че тежестта на клиничните прояви на синдром на смачкване е на първо място зависи от степента на компресия, засегната територия, както и наличието на свързани наранявания. Комбинацията от компресия на крайниците с малка дължина с костни фрактури, черепно-мозъчна травма, вътрешни наранявания драстично увеличава хода на травматичното заболяване и влошава прогнозата.

Класификация на синдрома на продължително смачкване

В зависимост от видовете компресия, компресията (позиционна или директна) и раздробяването се различават.

Чрез локализиране на лезията: главата (гръдния кош, корема, таза, крайниците).

Чрез комбинация от увреждания на меките тъкани:

• с увреждане на вътрешните органи;
• с увреждания на костите, ставите;
• с увреждане на главните съдове и нервните стволове.

По тежестта на състоянието:

• степен на светлина - компресия до 4 часа;
• средна степен - развива се при компресия до 6 часа;
• тежка форма - възниква, когато целият крайник се изцежда за 7-8 часа; характерни признаци на остра бъбречна недостатъчност и хемодинамични нарушения;
• изключително тежка форма - компресиране на единия или на двата крайника с експозиция над 8 часа.

За периоди на клинично развитие:

• Период на компресия;
• период след компресията: ранни (1-3 дни), междинни (4-18 дни) и късно.

С комбинация:

• с изгаряния, измръзване;
• с остра радиационна болест;
• с победата на военните агенти.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Усложнения на синдрома на дългото смачкване

Най-честите усложнения са:

• От страна на органите и системите на тялото - миокарден инфаркт, пневмония, белодробен оток, перитонит, неврит, психопатологични реакции и т.н.
• необратима исхемия на крайниците;
• гнойни септични усложнения;
• тромбоемболични усложнения.

[14], [15], [16]

Диагностика на продължителен синдром на счупване

история

В началния период - оплаквания от болка в областта на травмата, слабостта, гаденето. В тежки случаи - повръщане, силно главоболие, възможно депресия, еуфория, нарушено възприятие и др.

Токсичен период. Оплакванията остават същите, придружават болки в лумбалния регион.

Периодът на късни усложнения. Оплакванията зависят от развитите усложнения.

Изследване и физически преглед

В началния период кожата е бледа, в тежки случаи - сива. AD и CVP обикновено са намалени, понякога значително (кръвното налягане - 60/30 mm Hg, индексите CVP са отрицателни). Определете тахикардия, аритмии, евентуално развитие на асистоли. E c l и увреденият крайник се освобождава без предварително прилагане на турникет, рязко влошаване на състоянието на жертвата, спад на кръвното налягане, загуба на съзнание, неволно уриниране и дефекация. Локално на кожата са видими ожулвания, мехури със серозно и хеморагично съдържание. Изключително студен, цианотичен цвят.

Токсичен период. Пациентът е инхибиран, в тежки случаи се наблюдава загуба на съзнание. Разработен оток, anasarca. Температурата на тялото се повишава до 40 ° C, като развитието на ендотоксинен шок може да бъде намалено до 35 ° С. Хемодинамиката е нестабилна, кръвното налягане често се понижава, CVP - значително повишено (до 20 см вода), тахикардията е характерна (до 140 на минута). Развити аритмии (поради тежка хиперкалиемия), токсичен миокардит и белодробен оток. Диария или паралитична чревна обструкция. Поради некроза на бъбречните тубули, изразена олигурия, до анурията. Локално - огнища на некроза в местата на компресия, сушене на рани и ерозирани повърхности.

Периодът на късни усложнения. При адекватно и своевременно лечение, интоксикацията, симптомите на ОРН, сърдечносъдовата недостатъчност са значително намалени. Основните проблеми са различни усложнения (напр. Имунна недостатъчност, сепсис и т.н.) и локални промени (напр. Сушене на рани, атрофия на жизнеспособните крайни мускули, контрактури).

Лабораторна и инструментална диагностика на синдрома на дългата трошене

Резултатите от лабораторните тестове зависят от периода на синдрома на продължително смачкване.

• Началният период е хиперкалиемия, метаболитна ацидоза.
• Токсичен период. Кръвното - анемия, левкоцитоза със значителна промяна на левкоцити наляво, хипопротеинемия, хиперкалиемия (до 20 ммол / л), креатинин - 800 пикомола / л, карбамид - 40 ммол / л, билирубин - 65 пикомола / л, активността на трансферази увеличени 3 пъти или повече, миоглобин, бактериални токсини (на лезията и червата), нарушена кръвосъсирването (DIC до развитие). Урината лак червено или кафяво (високо съдържание на миоглобина и Hb), албумин, и се изразява creatinuria.
• Периодът на късни усложнения. Данните за лабораторни и инструментални изследвания зависят от вида на развиващите се усложнения.

[17], [18], [19], [20]

Лечение на синдрома на продължително смачкване

Показания за хоспитализация

Всички жертви са хоспитализирани.

Първа помощ за първа помощ

След елиминиране на компресията крайникът се обвива, обездвижва, прилага се на студ и се предписват болкоуспокояващи и седативни средства. Ако крайникът е компресиран за повече от 10 часа и жизнеността е съмнителна, турникетът трябва да се приложи според нивото на компресия.

Първа помощ

Първата медицинска помощ се състои в корекция или извършване на манипулации, които не са извършени в първия етап, и регулиране на инфузионната терапия (независимо от хемодинамичните параметри). За инфузията е желателно декстран [Mol. Тегло 30 000-40 000], 5% разтвор на декстроза и 4% разтвор на натриев бикарбонат.

Консервативно лечение на синдрома на продължително смачкване

Лечението на синдрома на продължително смачкване е сложно. Характеристиките му зависят от периода на заболяването. Възможно е обаче да се изяснят общите принципи на консервативното лечение.

• Инфузия терапия с инфузия на прясно замразена плазма до 1 L / г, декстран [М.Т. 30 000-40 000], детоксикация агенти (натриев бикарбонат, натриев ацетат, натриев хлорид +). Плазмефереза с екстракция на процедура до 1,5 литра плазма.
• Хипербароксидната терапия за намаляване на хипоксията на периферните тъкани.
• Ранно прилагане на артериовенозен шунт, хемодиализа, хемофилтрация - в периода на остра бъбречна недостатъчност дневно.
• Сорбционна терапия - повидон вътре, локално след операция - въглен тъкан AUG-M.
• Стриктно придържане към асептиката и антисептиците.
• Диетичен режим - ограничаване на водата и изключване на плодовете при остра бъбречна недостатъчност.

Специфичното лечение на синдрома на продължително смачкване на всеки пациент зависи от стадия на грижа и от клиничния период на синдрома на продължително смачкване.

Аз период.

Голяма катетеризация на вените, определяне на кръвната група и Rh фактора. Инфузията преливане терапия на най-малко 2000 мл / ден: прясно замразена плазма от 500-700 мл, 5% разтвор на декстроза до 1000 мл с аскорбинова киселина, витамини, албумин 5-10% - 200 мл, 4% разтвор на натриев хидрогенкарбонат - 400 мл , декстрозапроцеинова смес - 400 ml. Броят и видът на трансфузионните средства се определят от състоянието на пациента, лабораторните параметри и диурезата. Строгият отчет за разпределената урина е задължителен.

Сесии HBO-терапия - 1-2 пъти дневно.

Плазмеферезата е показана за очевидни признаци на интоксикация, експозиция на компресия за повече от 4 часа, изразена локална промяна в увредения крайник.

Лечение на синдрома на дългата трошене:

• фуроземид до 80 mg / дневно, аминофилин 2,4% 10 ml (стимулиране на диурезата);
• натриев хепарин за 2,5 хиляди под кожата на корема 4 пъти на ден;
• дипиридамол или пентоксифилин, нандролон веднъж на всеки 4 дни;
• сърдечно-съдови лекарства, антибиотици (след засяване на микрофлората за чувствителност към антибиотици).

След синдром хирургия смачкване (ако се извърши) инфузионен обем терапия на ден увеличава до 3000-4000 мл, се включва в състава до 1000 мл прясно замразена плазма, 500 мл 10% албумин. HBO-терапията - 2-3 пъти на ден. Детоксификация - инфузия на натриев бикарбонат до 400 ml, приема на повидон и активен въглен. Локално нанесете въглеродна кърпа AUG-M.

II период. Въведете ограничение на приема на течности. Хемодиализата е показана с намаляване на диурезата до 600 ml / ден. Анурия, хиперкалиемия над 6 mmol / l, белодробен оток или оток на мозъка се считат за спешни случаи. При тежка хиперхидратация се показва хемофилия за 4-5 часа с течен дефицит от 1-2 литра.

В интердиализния време на инфузия терапия се извършва със същите препарати като в периода I в общ обем от 1.2-1.5 L / ден, и в присъствието на хирургични процедури - 2 литра / ден.

С навременното и адекватно лечение бъбречната недостатъчност се спира на 10-ия 12-и ден.

III период. Лечението се състои в лечението на локални прояви на синдрома на продължително трошене, гнойни усложнения и предотвратяване на сепсис. Лечението на инфекциозни усложнения се провежда в съответствие с общите закони на гнойната хирургия.

Хирургично лечение на синдрома на продължително смачкване

Общи принципи на хирургично лечение - стриктно спазване на асептична и антисептично, Фасциотомия ( "разфасовки lampasnye"), некректомия, ампутация (на строго определени условия).

Хирургичното лечение на синдрома на продължително трошене зависи от състоянието и степента на исхемия на увредения крайник.

• Степен I - леко индуцируем оток. Кожата бледа, извисяваща се здравословно на границата на компресията. Консервативното лечение е ефективно, така че няма нужда от хирургическа интервенция.
• II степен - умерено изразен оток на тъканите и тяхното напрежение. Кожата е бледа, с области на цианоза. Възможно е да има мехурчета с прозрачно жълтеникаво съдържание, под тях влажна розова повърхност.
• Степен III - изразен удрящ оток и напрежение на тъканите. Кожата е цианотична или "мраморна", температурата й е понижена. След 12-24 часа има мехурчета с хеморагично съдържание, под - влажна тъмночервена повърхност. Признаците на нарушения на микроциркулацията постепенно се увеличават. Консервативната терапия е неефективна, водеща до некроза. Показани са лазерни разрези с дисекция на фасциалната вагина.
• IV степен - умерен оток, тъканите са рязко напрегнати. Кожата е циано-пурпурна, студена. Мехурчета с хеморагично съдържание, под тях - циано-черна суха повърхност. В бъдеще отокът не се увеличава, което показва дълбоко нарушение на кръвообращението. Консервативното лечение е неефективно. Широката фасциотомия осигурява максимално възможно възстановяване на кръвообращението, позволява да се ограничи некротичният процес в по-отдалечените райони, намалява интензивността на абсорбиране на токсични продукти. В случай на последваща ампутация, нейното ниво ще бъде много по-ниско.

Прогнозен период на неработоспособност и прогноза

Терминът увреждането и прогнозата зависи от своевременна помощ при условие, обем на лезия, характеристиките на потока и смаже синдром на индивидуалните характеристики (например, възраст, наличие на тежки хронични заболявания) на всеки отделен пациент.