Симптоми на замайване

Симптомите на замаяност до голяма степен се определят от нивото на увреждане (периферни или централни части на вестибуларния анализатор, други части на нервната система) и свързаните с него съпътстващи неврологични симптоми. За да се установи локализацията на увреждането и неговият характер, е необходим задълбочен анализ на клиничната картина, характеристиките на замаяността и отчитане на съпътстващите симптоми. По този начин, системната замаяност, произтичаща от увреждане на вестибуларния анализатор, може да бъде придружена от усещане за шум в ушите и вегетативни нарушения в 2/3 от случаите.

[ 1 ]

Системно замаяност

Системно замаяност се наблюдава при 30-50% от всички пациенти, оплакващи се от световъртеж, като честотата му се увеличава с възрастта. Причините му са разнообразни, като най-честите от тях са болестта на Мениер, неврома на VIII двойка черепномозъчни нерви, доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж, вестибуларен невронит. Правилната оценка на анамнестични данни и резултатите от клиничния преглед позволяват в 90% от случаите да се направи правилно предположение за естеството на заболяването още след първия преглед на пациента.

Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж

Доброкачественият пароксизмален позиционен световъртеж (ДППВ) е най-честата причина за системно замаяност. В Западна Европа разпространението на ДППВ в общата популация достига 8% и се увеличава с възрастта. Това заболяване се основава на купулолитиаза - образуване на агрегати от калциев карбонат в кухината на полукръглите канали, които имат дразнещ ефект върху рецепторите на вестибуларния анализатор. Характеризира се с краткотрайни (до 1 минута) епизоди на интензивно замаяност, които възникват при промяна на положението на главата (преместване в хоризонтално положение, обръщане в леглото). В същото време пациентът често изпитва гадене и други вегетативни нарушения (хиперхидроза, брадикардия). По време на прегледа се открива хоризонтален или хоризонтално-ротационен нистагъм, чиято продължителност съответства на продължителността на замаяността. Отличителни черти на ДППВ са стереотипният характер на пристъпите, ясната им връзка с положението на главата, по-голямата тежест сутрин и намаляването им през втората половина на деня. Важна отличителна черта е липсата на фокален неврологичен дефицит, шум в ушите и слухови нарушения.

[ 2 ], [ 3 ]

Вестибуларен невронит

Вестибуларният невронит се характеризира с епизоди на остро замаяност с продължителност от няколко часа до един ден (понякога и по-дълго). Заболяването протича остро, много по-рядко - подостро, обикновено след вирусна или бактериална инфекция, по-рядко - интоксикация. Най-често са засегнати хора на възраст 30-35 години. Замаяността е интензивна, с изразени вегетативни нарушения. Характерни белези са запазен слух, липса на менингеални и фокални неврологични симптоми.

Посттравматично замаяност

Посттравматичното замаяност се появява веднага след травма на главата, докато менингеалният синдром, както и фокалните симптоми на увреждане на мозъка и черепномозъчните нерви, могат да отсъстват. Такава клинична картина предполага остро травматично увреждане на самия лабиринт. Много по-рядко замаяността се появява няколко дни след травмата, което вероятно е свързано с образуването на серозен лабиринтит. При някои пациенти травма на главата с увреждане на вестибуларния апарат може да доведе до развитие на купулолитиаза, проявяваща се със синдром на BPPV. При много пациенти психогенният компонент на замаяността е важен.

Токсично увреждане на вестибуларния апарат

Токсично увреждане на вестибуларния апарат може да се развие при употреба на аминогликозиди, които се отличават със способността си да се натрупват в ендо- и перилимфата. Трябва да се отбележи, че докато гентамицинът по-често води до увреждане на вестибуларния апарат, аминогликозидите като тобрамицин и канамицин по-често причиняват увреждане на слуха поради увреждане на кохлеята. Токсичният ефект на аминогликозидите води до развитие на прогресивно системно замаяност, съчетано с нарушена координация на движенията. При предписване на лекарства от тази група трябва да се има предвид, че те се екскретират главно през бъбреците. Ототоксичният ефект на аминогликозидите обикновено е необратим.

Болест на Мениер

Болестта на Мениер се характеризира с повтарящи се пристъпи на интензивно системно световъртеж, шум, звънене в ушите, изразени вегетативни нарушения и флуктуираща загуба на слуха. В основата на тези прояви е хидропсът - увеличаване на обема на ендолимфата, причиняващо разтягане на стените на лабиринтните канали. Процесът често е идиопатичен, по-рядко се развива в резултат на инфекциозно заболяване, интоксикация. Началото настъпва на възраст 30-40 години, жените са засегнати малко по-често. Пристъпите на световъртеж продължават от няколко минути до 24 часа с честота от 1 път годишно до няколко пъти на ден. Често се предшестват от усещане за запушване в ухото, тежест, шум в главата, нарушена координация и др. По време на пристъп се наблюдава изразен дисбаланс и вегетативни нарушения. След края на пристъп на системно световъртеж пациентът може да изпитва нестабилност при ходене и нарушения на координацията в продължение на няколко часа до няколко дни. Ранната загуба на слуха е типична, обикновено едностранна, прогресираща с времето, но не се наблюдава пълна загуба на слуха. Възможни са спонтанни ремисии, чиято продължителност намалява с напредването на заболяването.

Вертебробазиларна недостатъчност

При преходни исхемични атаки във вертебрално-базиларната система се наблюдава обратимо нарушаване на функциите на образуванията на мозъчния ствол, малкия мозък и други структури, кръвоснабдени от клоновете на вертебралните и базиларните артерии. Преходните исхемични атаки възникват на фона на нарушена проходимост на вертебралните или базиларните артерии, причинена предимно от атеросклеротична стеноза, по-рядко от възпалителни заболявания (артериит), съдова аплазия, екстравазална компресия (например при травма на шийния отдел на гръбначния стълб). Важна причина е увреждането на артериите с малък калибър поради артериална хипертония, захарен диабет или комбинация от двете. Преходните исхемични атаки във вертебрално-базиларната система могат да бъдат предвестници на инсулт с персистиращи остатъчни ефекти.

В структурата на причините за световъртеж, мозъчно-съдовите нарушения представляват 6%. Непосредствената причина за световъртеж може да бъде увреждане на самия лабиринт поради нарушения на кръвообращението във васкуларизиращата зона на a. auditiva, както и увреждане на мозъчния ствол, малкия мозък и проводните системи на мозъчните полукълба. По-голямата част от пациентите с вертебрално-базиларна недостатъчност имат и други неврологични симптоми (увреждане на черепномозъчните нерви, проводно-двигателни, сензорни нарушения, зрителни, статично-координационни нарушения). Световъртежът като единствена проява на съдова патология на мозъка е изключително рядък, въпреки че е възможен при остра оклузия на слуховата артерия, предната долна мозъчна артерия. В такива случаи е необходимо допълнително диагностично търсене, за да се изключат други причини за световъртеж. Епизодите на световъртеж, които възникват при промяна на положението на главата, не трябва да се свързват с компресия на вертебралните артерии от променени шийни прешлени: по-голямата част от тези случаи са ДППВ.

Обемни процеси

Системното замаяност може да бъде причинено от тумор на мостоцереличния ъгъл, мозъчния ствол, малкия мозък, обикновено неврома на VIII черепномозъчния нерв, по-рядко в тази област се откриват холестеатом, менингиом или метастази. В определен период от време вестибуларните нарушения могат да бъдат единствената клинична проява на заболяването, предшестваща слухови нарушения, а системният характер на замаяността се наблюдава само в половината от случаите. В някои случаи замаяността може да бъде причинена от тумори на малкия мозък или мозъчните полукълба, причиняващи компресия на фронто-понтинния и темпоро-понтинния тракт.

Темпорална епилепсия

Повтарящи се стереотипни непровокирани епизоди на системно замаяност, придружени от изразени вегетативни симптоми (чувство за топлина, болка в епигастриума, гадене, хиперхидроза и хиперсаливация, брадикардия), могат да бъдат проява на темпорална епилепсия. Клиничната картина на припадъка може да включва зрителни халюцинации и други нарушения на възприятието.

Мигрена

Възможно е замаяността да се развие като аура, предшестваща мигренозен пристъп. Диагностичните трудности възникват, ако самият пристъп на главоболие отсъства или се развива в редуцирана форма.

Получени са данни, показващи по-висока честота на мигрена в семейства с BPPV.

Демиелинизиращи заболявания

Замаяност често се наблюдава при пациенти с демиелинизиращи лезии на централната нервна система, предимно с множествена склероза. Характерният ремитентен ход на заболяването, мултифокалните лезии и резултатите от изследванията ни позволяват да разпознаем естеството на патологичния процес. Диагностични трудности могат да възникнат, ако замаяността се появи в началото на заболяването, при липса или умерена тежест на други симптоми на увреждане на мозъчния ствол и малкия мозък. Замаяността при пациенти с демиелинизиращи лезии на нервната система може да има смесен характер и се характеризира с персистиращ ход.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Енцефалит

Увреждане на вестибуларния анализатор на ниво мозъчен ствол и малък мозък е възможно при възпалителни лезии на мозъка - енцефалит. Отличителна черта е еднофазният характер на заболяването с остро или подостро начало и стабилизиране на състоянието или постепенна регресия на симптомите. Наред с вестибуларните нарушения, при пациента се откриват и други признаци на увреждане на нервната система.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Аномалии в развитието на шийния отдел на гръбначния стълб и основата на черепа

Вертиго, често със смесен характер, може да се появи при пациенти с аномалии в развитието на шийните прешлени и черепната основа (платибазия, базиларна импресия, синдром на Арнолд-Киари), както и със сирингомиелия (сирингобулбия). Механизмите на вертиго в тази ситуация са сложни и разнообразни, често връзката им с дефекти в развитието не е очевидна и може да бъде медиирана от вертебробазиларна недостатъчност, вестибуларна дисфункция.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Несистемно замаяност

Нарушения на равновесието

Нарушенията на равновесието могат да бъдат причинени от комбинация от причини, включително дисфункция на вестибуларния анализатор с различен произход. Важна отличителна черта е влошаването на състоянието на пациента със затворени очи, когато се губи зрителен контрол. При увреждане на малкия мозък, напротив, зрителният контрол не е съпроводен с намаляване на тежестта на атаксията. Нарушенията на равновесието се наблюдават при пациенти с увреждане на подкорковите ядра, мозъчния ствол (невродегенерация, интоксикация, последици от травматични, възпалителни, съдови заболявания, хидроцефалия). Причината за нарушенията може да бъде и мултисензорен дефицит - нарушение на приемането и обработката на импулси от вестибуларните, зрителните, проприоцептивните рецептори. Нарушенията на равновесието са възможни при дефицит на информация, по-специално от проприоцепторите (полиневропатия), при увреждане на задните колони на гръбначния мозък (табес дорзалис, миелопатия). Атаксията, която се появява в този случай, не може да бъде коригирана чрез зрителен контрол. Нарушенията на равновесието, съчетани с несистемно замаяност, често възникват на фона на употребата на определени лекарства (бензодиазепини, фенотиазинови производни, антиконвулсанти). Замаяността обикновено е съпроводена с повишена сънливост, нарушена концентрация, чиято тежест намалява с намаляване на дозата на лекарствата.

Пресинкопни състояния

Несистемното замаяност в рамките на пред-припадъчни (липотимични) състояния се проявява с чувство на гадене, нестабилност, загуба на равновесие, „потъмняване в очите“, шум в ушите. Гореспоменатите състояния могат да предшестват развитието на припадък, но пълна загуба на съзнание може да не настъпи. Характерни са изразените емоционални разстройства - чувство на тревожност, безпокойство, страх или, обратно, депресия, безпомощност, рязък спад на силите.

Най-често такива състояния възникват при понижаване на системното артериално налягане (свръхчувствителност на синусовия възел, вазовагален синкоп, ортостатичен синкоп, пароксизмални нарушения на сърдечния ритъм и проводимост). Много антихипертензивни лекарства, антиконвулсанти (карбамазепин), успокоителни (бензодиазепини), диуретици, препарати на леводопа могат да причинят липотимични състояния. Вероятността от замаяност се увеличава при комбинация от лекарства, употребата им във високи дози, при пациенти в напреднала възраст, както и на фона на съпътстваща соматична патология. Пресинкопните и припадъчни състояния могат да бъдат причинени и от нарушения в биохимичния и цитологичния състав на кръвта (хипогликемия, анемия, хипопротеинемия, дехидратация).

Психогенно замаяност

Психогенното световъртеж често се свързва с агорафобия, неврогенна хипервентилация. Световъртежът е едно от най-честите оплаквания, представяни от пациенти с психогенни разстройства (депресивни състояния, хипохондричен синдром, истерия). Световъртежът е един от най-честите симптоми на панически атаки. Често срещана форма на психогенни разстройства на вестибуларния апарат е фобийното позиционно световъртеж, което се характеризира с чувство на нестабилност, нестабилност на пода под краката, субективни нарушения при ходене и координация на движенията в крайниците при липса на обективни признаци на атаксия и задоволително изпълнение на координационни тестове. Психогенният световъртеж се характеризира с постоянство, изразено емоционално оцветяване. Тревожните разстройства могат да се развият с течение на времето при пациенти с истинско вестибуларно световъртеж, което може да доведе до формиране на рестриктивно поведение у пациента.