Симптоми на лезии на темпоралния лоб

При увреждане на темпоралните лобове се наблюдават нарушения във функциите на изброените анализатори и еферентни системи, а нарушенията на висшата нервна дейност се проявяват с дезориентация във външната среда и неразбиране на речевите сигнали (слухова агнозия).

При лезии на темпоралните лобове двигателните нарушения са изразени незначително или липсват. Често се наблюдават пристъпи на вестибуларно-кортикална системна замаяност. Може да се появи астазия-абазия (както при лезии на фронталния лоб) с тенденция към спадане в обратна посока. Фокусите в дълбочината на темпоралните лобове причиняват появата на горна квадрантна хемианопсия. Основните симптоми на загуба и дразнене на темпоралните лобове са свързани с нарушение на функцията на анализатора.

Чести признаци на темпорална патология са халюцинации и епилептични припадъци с различни аури: обонятелна (дразнене на хипокампалната извивка), вкусова (огнища близо до островния лоб), слухова (горна темпорална извивка), вестибуларна (затваряне на три лоба - темпорален, тилен, париетален). При увреждане на медиобазалните отдели често се наблюдават висцерални аури (епигастрична, сърдечна и др.). Огнищата дълбоко в темпоралния лоб могат да причинят зрителни халюцинации или аури. Общи конвулсивни припадъци със загуба на съзнание се наблюдават по-често, когато огнищата са локализирани в областта на полюсите на темпоралните лобове. Облъчването на дразненето към темпоралната зона причинява пароксизмални нарушения на висшата нервна дейност.

Пароксизмалните психични разстройства, свързани с патологията на темпоралния лоб, включват различни промени в съзнанието, които често се определят като съноподобни състояния. По време на пристъп обкръжаващата среда на пациента изглежда напълно непозната („никога не е виждал“, „никога не е чувал“) или, обратно, отдавна видяна, отдавна чута.

Темпоралният автоматизъм е свързан с нарушения на ориентацията във външната среда. Пациентите не разпознават улицата, къщата си, разположението на стаите в апартамента и извършват много привидно безцелни действия. Връзките на темпоралните лобове с дълбоките структури на мозъка (по-специално с ретикуларната формация) обясняват появата на леки епилептични припадъци, когато тези лобове са увредени. Тези припадъци са ограничени до краткотрайна загуба на съзнание без двигателни нарушения (за разлика от леките припадъци от фронтален произход).

Темпоралните лобове (особено техните медиобазални отдели) са тясно свързани с хипоталамуса на диенцефалона и ретикуларната формация, следователно, когато темпоралните лобове са увредени, много често се появяват вегетативно-висцерални нарушения, които ще бъдат разгледани в раздела за увреждане на лимбичната част на мозъка.

Увреждането на темпоралния лоб, задната част на горната темпорална извивка (зона на Вернике) причинява сензорна афазия или нейните разновидности (амнестична, семантична афазия). Нарушения в емоционалната сфера (депресия, тревожност, емоционална лабилност и други отклонения) също са често срещани. Паметта също е нарушена. У. Пенфид (1964) смята, че темпоралните лобове са дори „центърът на паметта“. Функцията на паметта обаче се осъществява от целия мозък (например праксисът, т.е. „паметта“ за действия, е свързана с париеталния и фронталния лоб, „паметта“ за разпознаване на зрителни образи - с тилните лобове). Паметта е особено забележимо нарушена в случаи на увреждане на темпоралните лобове поради връзките на тези лобове с много анализатори. Освен това човешката памет е до голяма степен вербална, което е свързано и с функциите на темпоралните лобове на мозъка.

Синдроми на локално увреждане на темпоралните лобове

I. Инферомедиални области (амигдала и хипокампус)

1. Амнезия

II. Преден полюс (двустранни наранявания)

1. Синдром на Клувер-Бюси
   • зрителна агнозия
   • орално изследователско поведение
   • емоционални смущения
   • хиперсексуалност
   • намалена физическа активност
   • „хиперметаморфоза“ (всеки визуален стимул разсейва вниманието)

III. Долнолатерални секции

1. Доминиращо полукълбо
   • Транскортикална сензорна афазия
   • Амнестична (номинална) афазия
2. Недоминиращо полукълбо
   • Нарушено разпознаване на емоционалните изражения на лицето.

IV. Горни странични секции

1. Доминиращо полукълбо
   • „Чиста“ вербална глухота
   • Сензорна афазия
2. Недоминиращо полукълбо
   • сензорна амузия
   • сензорна апроздия
3. Двустранни наранявания
   • Слухова агнозия
   • Контралатерална горна квадрантна хемианопсия

V. Нелокализирани лезии

1. Слухови халюцинации
2. Сложни зрителни халюцинации

VI. Епилептични явления (главно инферомедиални)

1. Интериктални прояви (точки 1-6 по-долу, плюс а. или б.)

1. Прекомерна афектираност
2. Склонност към трансцендентални преживявания („космическо виждане“)
3. Склонност към детайлност и прецизност
4. Параноични идеи
5. Хиперсексуалност
6. Ненормална религиозност
   • Епилептични огнища в лявото полукълбо
   1. Склонност към формиране на необичайни идеи
   2. Параноя
   3. Чувство за предварително познание на собствената съдба
   • Епилептични огнища в дясното полукълбо
   1. Емоционални разстройства (тъга, еуфория)
   2. Използване на защитния механизъм на отричане

2. Иктални прояви

1. Вкусови и обонятелни халюцинации
2. Визуални и други сензорни илюзии (дежавю и др.)
3. Психомоторни припадъци (различни парциални комплексни припадъци на темпоралния лоб)
4. Вегетативни нарушения

I. Инферомедиални области (амигдала и хипокампус)

Нарушението на паметта (амнезия) е една от най-характерните прояви на увреждане на темпоралния лоб, особено на долните му медиални части.

Двустранното увреждане на дълбоките темпорални лобове (и двата хипокампуса) води до глобална амнезия. Когато левият темпорален лоб бъде отстранен и припадъците произхождат от левия темпорален лоб, се развива дефицит във вербалната памет (който винаги става по-забележим, когато е засегнат хипокампусът). Увреждането на десния темпорален лоб води до нарушаване на паметта, главно за невербална информация (лица, безсмислени фигури, миризми и др.).

II. Преден полюс (двустранни наранявания)

Такова увреждане е съпроводено с развитието на синдром на Клувер-Бюси. Последният е рядък и се проявява като апатия, безразличие с намалена двигателна активност, умствена слепота (зрителна агнозия), повишена сексуална и орална активност, хиперактивност към визуални стимули (всеки визуален стимул разсейва вниманието).

III. Долнолатерални секции

Доминантните лезии на полукълбата, водещи до огнища в левия темпорален лоб при десничари, проявяват симптоми на транскортикална сензорна афазия. При лезия, разположена в задната темпорална област със засягане на долния париетален лоб, се губи способността за определяне на „името на обектите“ (амнестична или номинална афазия).

Увреждането на недоминантното полукълбо, освен влошаване на невербалните мнемонични функции, е съпроводено с влошаване на разпознаването на емоционалната експресия на лицето.

IV. Горни странични секции

Увреждането на тази област (задната част на горния темпорален гирус, зоната на Вернике) в доминантното полукълбо води до загуба на способността за разбиране на речта („чиста“ вербална глухота). В тази връзка отпада и контролът върху собствената реч: развива се сензорна афазия. Понякога, когато лявото (доминиращо речта) полукълбо е увредено, възприятието на гласа и дискриминацията на фонемите (идентификацията на фонемите) са по-нарушени в дясното ухо, отколкото в лявото.

Увреждането на тези области в недоминантното полукълбо води до нарушена дискриминация на невербалните звуци, тяхната височина и тоналност (сензорна амузия), както и до влошаване на фината дискриминация на емоционалните вокализации (сензорна апрозодия).

Двустранното увреждане на двете първични слухови области (гируса на Гешли) може да доведе до слухова агнозия (кортикална глухота). Развива се слухова агнозия.

Засягането на зрителния контур (около темпоралния рог на латералната камера) може да причини контралатерална горна квадрантна хемианопсия или пълна омонимна хемианопсия. Двустранните лезии, засягащи окципиталния асоциативен кортекс, могат да причинят обектна агнозия.

Естетическата оценка на визуално възприеманите обекти може да бъде нарушена от увреждане на десния темпорален лоб.

V. Нелокализирани лезии

Слухови халюцинации и сложни зрителни халюцинации (както и обонятелни и вкусови), както и вегетативни и респираторни симптоми под формата на отчетливи клинични признаци се наблюдават главно в картината на аурата на епилептичните припадъци.

VI. Епилептични явления (главно инферомедиални).

Промените в личността и настроението като персистиращи интериктални прояви при пациенти с темпорална епилепсия отразяват влиянието или на основното заболяване, което е увредило темпоралния лоб, или на влиянието на епилептичните разряди върху дълбоките лимбични структури на мозъка. Такива промени включват: прекомерна афективност, склонност към трансцендентални преживявания („космическо виждане“), склонност към детайлност и задълбоченост, афективна ригидност и параноидни идеи, хиперсексуалност, абнормна религиозност. В този случай, фокусите в лявото полукълбо причиняват в по-голяма степен идеационни разстройства, а фокусите в дясното полукълбо - емоционално-афективни разстройства.

Икталните прояви са доста разнообразни. Слуховите, обонятелните и вкусовите халюцинации обикновено са първоначалният симптом (аура) на епилептичен припадък. Обонятелната аура може да бъде причинена (по-рядко) и от припадък във фронталния лоб.

Зрителните халюцинации тук са по-сложни (дежавю и др.), отколкото при стимулация на зрителната (тилната) кора.

Парциалните комплексни припадъци на темпоралния лоб са много разнообразни. Автоматизмите - неконвулсивни двигателни прояви на припадъците - почти винаги са съпроводени с нарушено съзнание. Те могат да бъдат персеверативни (пациентът повтаря дейността, която е започнал преди припадъка) или да се проявяват в нови действия. Автоматизмите могат да бъдат класифицирани като прости (например, повторение на елементарни движения като дъвчене и преглъщане) и интерактивни. Последните се проявяват чрез координирани действия, които отразяват активното взаимодействие на пациента с околната среда.

Друг вид припадък е темпоралният „синкоп“. Последният се проявява с падане на пациента, сякаш припада (със или без типичната аура на темпорален припадък). Съзнанието обикновено се губи и в постикталния период пациентът е объркан или зашеметен. При всеки от тези видове автоматизми пациентът има амнезия за случилото се по време на припадъка. Конвулсивните разряди при такива припадъци обикновено се простират отвъд темпоралния лоб, в който са започнали. Преди двигателната активност при припадъка, началният признак под формата на типичен „фиксиран поглед“ е много характерен.

Епилептични „дроп атаки“ могат да се наблюдават и при парциални гърчове с екстратемпорален произход или при първично генерализирани гърчове.

Икталната реч често се наблюдава при сложни парциални припадъци. В повече от 80% от случаите източникът на разряди идва от недоминантния (десен) темпорален лоб. За разлика от това, постикталната афазия е типична за огнища в доминантния темпорален лоб.

Дистонично позиране в ръката или крака, контралатерално на съответния темпорален лоб, може да се наблюдава при сложни парциални припадъци. Те вероятно се дължат на разпространението на припадъчните разряди към базалните ганглии.

Клоничните потрепвания по лицето често се появяват ипсилатерално на темпоралния епилептичен фокус. Други соматомоторни прояви на темпорални припадъци (тонични, клонични, постурални), появяващи се в следващите етапи на припадъка, показват иктално засягане на други мозъчни структури. Такива припадъци често стават вторично генерализирани.

Промените в настроението или афекта са типични за темпоралните лобови припадъци. Най-честата емоция е страхът, който може да се развие като първи симптом на припадък (типично за засягане на амигдалата). В такива случаи той е съпроводен от характерни вегетативни симптоми като бледност, тахикардия, хиперхидроза, промени в зениците и пилоерекция. Сексуалната възбуда понякога се появява в ранните фази на припадъка.

Съдържанието на съзнанието по време на припадък може да бъде нарушено от дежавю, принудително мислене, деперсонализация и нарушения във възприятието за време (илюзията за ускорен или забавен поток от събития).

Всичко гореизложено може да се обобщи по друг начин, като първо се посочи списък на основните неврологични синдроми на увреждане на темпоралните лобове, а след това се изброят епилептичните явления, характерни за тази локализация.

А. Списък на синдромите, открити с увреждане на десния, левия и двата темпорални лоба.

I. Всеки (десен или ляв) темпорален лоб.

1. Нарушена обонятелна идентификация и дискриминация
2. Пареза на контралатералната долна част на лицето по време на спонтанно усмивка
3. Дефект на зрителното поле, особено под формата на омонимна неконгруентна хемианопсия в горния квадрант.
4. Повишен праг на слуха за високочестотни звуци и слухово невнимание към контралатералното ухо.
5. Намалена сексуална активност.

II. Недоминиращ (десен) темпорален лоб.

1. Влошаване на невербалните мнемонични функции
2. Влошаване на дискриминацията на невербалните звуци, тяхната височина и тоналност, влошаване на дискриминацията на емоционалната вокализация.
3. Нарушена дискриминация на обонятелните стимули.
4. Дефект на зрителното възприятие.

III. Доминантен (ляв) темпорален лоб.

1. Влошаване на вербалната памет
2. Нарушена идентификация на фонемите, особено в дясното ухо
3. Дисномия.

IV. И двата темпорални лоба.

1. Глобална амнезия
2. Синдром на Клувер-Бюси
3. Зрителна агнозия
4. Кортикална глухота.
5. Слухова агнозия.

Б. Епилептични явления, характерни за темпоралната локализация на епилептичния фокус.

I. Преден полюс и вътрешна част (включително хипокампус и амигдала) на темпоралния лоб.

1. Епигастрален дискомфорт
2. Гадене
3. Първоначален „спрял поглед“
4. Прости (устни и други) автоматизми
5. Вегетативни прояви (бледост, горещи вълни, къркорене в стомаха, разширени зеници и др.) По-често се срещат при епилептичен фокус в десния темпорален лоб.
6. Страх или паника
7. Объркване
8. Дежавю.
9. Вокализация.
10. Спиране на дишането.

II. Задната и страничната част на темпоралния лоб.

1. Промени в настроението
2. Слухови халюцинации
3. Зрителни пространствени халюцинации и илюзии.
4. Иктална и постиктална афазия.
5. Текуща иктална реч (обикновено с фокус в недоминантното полукълбо).
6. Иктална или постиктална дезориентация.
7. Иктален говорен арест (епилептичен фокус в долната темпорална извивка на доминантното полукълбо).

III. Нелокализиращи се епилептични огнища в темпоралния лоб.

1. Дистонични пози в противоположните крайници
2. Намалена двигателна активност в противоположните крайници по време на автоматизъм.

[ 1 ], [ 2 ]