Симптоми на лезии на тилния лоб

Разрушаването на проекционната зона на анализатора (cuneus gyrus lingualis и дълбоките участъци на sulcus calcarinus) води до появата на едноименната хемианопсия. По-леките степени на увреждане причиняват непълна хемианопсия. Хемиопичните нарушения могат да бъдат частични. Така, при увреждане на cuneus, само долните квадранти в зрителните полета изпадат, а огнищата в gyrus lingualis причиняват хемианопсия в горния квадрант.

При кортикалните (окципитални) лезии централните зрителни полета обикновено са запазени, което ги отличава от лезиите на зрителните пътища (tr. opticus). Лезиите на външните повърхности на тилните лобове не водят до слепота, а до зрителна агнозия - невъзможност за разпознаване на обекти по техните зрителни образи. Лезиите на границата на тилния лоб с париеталния причиняват алексия (неразбиране на писмения език) и акалкулия (нарушено броене).

Могат да се появят контралатерална атаксия (нарушение на окципито-понто-церебеларния тракт), нарушение на комбинираните движения на очите, промени в ширината на зениците и нарушения в акомодацията.

Стимулирането на вътрешната повърхност на тилния лоб води до появата на прости зрителни усещания (фотоми) - светкавици, мълнии, цветни искри и др. По-сложни зрителни усещания (като кинематографични картини) се появяват при стимулиране на външните повърхности на тилния лоб.

Друго нарушение възниква при увреждане на тилните лобове - метаморфопсия (изкривено възприятие на формата на видимите обекти - контурите им изглеждат начупени, извити, изглеждат твърде малки - микропсия - или, обратно, твърде големи - макропсия). Най-вероятно появата на такива изкривени възприятия зависи от нарушаването на съвместната работа на зрителните и статокинестетичните анализатори.

Синдроми на локално увреждане на тилната област

I. Медиални секции

1. Дефекти на зрителното поле
2. Зрителна агнозия
3. Зрителни халюцинации
4. Алексия без аграфия
5. Синдром на Антон (отричане на слепота)

II. Странични (изпъкнали) сечения

1. Алексия с аграфия
2. Нарушение на оптокинетичния нистагъм
3. Ипсилатерално увреждане на преследващите движения на очите.

III. Епилептични явления, характерни за окципиталната локализация на епилептичните огнища

I. Медиални секции.

Лезиите на тилните лобове обикновено водят до различни зрителни нарушения под формата на дефекти в зрителното поле, включително хемианопсия, зрителна агнозия („кортикална слепота“) и зрителни халюцинации.

Обширна лезия на вътрешната (медиална) повърхност на тилния лоб в областта на фисурите калкарина обикновено води до загуба на противоположните зрителни полета на двете очи, т.е. до развитие на пълна омонимна хемианопсия. Локална лезия над фисурите калкарина, т.е. в областта на клиновидния мускул, води до квадрантна хемианопсия на противоположните долни квадранти; при локална лезия под тази бразда (gyrus lingualis) се губят полетата на противоположните горни квадранти. Още по-малки лезии водят до появата на скотоми в противоположните зрителни полета (и в двете зрителни полета, и в омонимните квадранти). Цветовите усещания в противоположните зрителни полета се губят по-рано, така че изследването на зрителните полета не само за бяло, но и за синьо и червено е от голямо значение в ранните стадии на някои заболявания.

Двустранните лезии на медиалните повърхности на тилния лоб рядко водят до пълна слепота: обикновено се запазва така нареченото централно или макуларно зрение.

Зрителната агнозия в разширената си форма е по-рядко срещана и е по-типична за двустранни лезии на тилния лоб. В този случай пациентът не е буквално сляп; той вижда всички обекти, но губи способността да ги разпознава. Характерът на зрителното увреждане в такива случаи е доста променлив. Възможна е двустранна хомонимна хемианопсия. Зениците, техните рефлексни реакции и фундусът остават нормални.

Пациентът спира да разпознава написаното, т.е. развива се алексия (частична или пълна невъзможност за четене). Алексията се среща в две основни форми: „чиста алексия“ (или алексия без аграфия) и алексия с аграфия. „Чистата алексия“ се развива с увреждане на медиалната повърхност на тилния лоб, което прекъсва връзките на зрителната кора с лявата (доминантна) темпоропариетална област. Обикновено това са лезии, разположени зад и под задния рог на страничната камера. При „чиста алексия“ зрителната острота е нормална при повечето пациенти, въпреки че може да се появи квадрантна хемианопсия или пълна хемианопсия. Невербалните стимули (всякакви други обекти и лица) могат да се разпознават нормално. Алексията с аграфия е типична за увреждане на конвекситалната повърхност на тилния лоб, по-близо до темпоралния лоб, и се проявява не само с нарушения в четенето, но и с дефекти в писането, което най-често се среща при пациенти с различни форми на афазия.

Зрителните халюцинации могат да бъдат прости фотоми или по-сложни зрителни образи (последните по-често със стимулация на страничните части на кората на тилния лоб) и могат да се наблюдават изолирано или като аура на епилептичен припадък. Непознаването или отричането (анозогнозия) на слепотата при някои пациенти със зрителна агнозия (кортикална слепота) се нарича синдром на Антон. Пациентите със синдром на Антон конфабулират зрителната си среда и отказват да признаят зрителния си дефект. Синдромът на Антон е по-често срещан при кортикална слепота със съдов генезис.

Като цяло, причините за кортикална слепота са разнообразни; тя е описана при съдови (инсулт, усложнения от ангиография), инфекциозни (менингит, енцефалит), дегенеративни (синдром на MELAS, болест на Leigh, адренолевкодистрофия, метахроматична левкодистрофия, болест на Creutzfeldt-Jakob), имунни (множествена склероза, субакутен склерозиращ паненцефалит), метаболитни (хипогликемия, отравяне с въглероден оксид, уремия, хемодиализа), токсични (живак, олово, етанол), ятрогенни (винкристин) и други патологични състояния (преходен иктален или постиктален феномен, еклампсия, хидроцефалия, мозъчен тумор, травматично мозъчно увреждане, електрическо увреждане, порфирия, мозъчен оток).

II. Странични разрези.

Увреждането на страничните (изпъкнали) участъци на тилната част може да бъде съпроводено и с промени в оптокинетичния нистагъм и влошаване на проследяването на движенията на очите, което се разкрива чрез специални инструментални изследвания. Обширното увреждане на тилната кора с частично засягане на париеталния лоб може да доведе до специални форми на метаморфоза, включително палинопсия (персеверация на визуален образ), алестезия (фалшива ориентация на обект в пространството), монокуларна диплопия или триплопия и дори полиопия (един обект се възприема като два или повече). В тези случаи са възможни и явления като влошаване на паметта за визуални стимули, влошаване на топографската памет и проблеми с визуалната пространствена ориентация.

Прозопагнозия (нарушение на лицевото разпознаване) може да бъде причинена от двустранни окципито-париетални лезии. Едностранна оптична атаксия от страната, противоположна на парието-окципиталната лезия, може да се появи изолирано, без други компоненти на синдрома на Балинт.

Цветната ахроматопсия се характеризира с нарушено разпознаване на цветовите нюанси (задно увреждане на дясното полукълбо).

Списъкът на основните неврологични синдроми, свързани с увреждане на тилната част на главата, е следният.

Всеки (десен или ляв) тилен лоб.

1. Контралатерален омонимни дефекти на зрителното поле: скотома, хемианопсия, квадрантна хемианопсия.
2. Едностранна оптична атаксия

Недоминиращ (десен) тилен лоб.

1. Цветна агнозия
2. Нарушения на окуломоторния поглед (нарушени движения на очите при преследване)
3. Влошаване на зрителната ориентация
4. Нарушение на топографската памет

Доминиращ (ляв) тилен лоб.

1. Цветна аномия (невъзможност за правилно назоваване на цвят)
2. Алексия без аграфия (с увреждане на задните части на corpus callosum)

И двата тилни лоба

1. Двустранни скотоми
2. Кортикална слепота
3. Синдром на Антон.
4. Синдром на Балинт
5. Различни видове визуална агнозия (предмети, лица, цветове).

III. Епилептични явления, характерни за окципиталната локализация на епилептичните огнища.

Окципиталните припадъци са съпроводени от елементарни зрителни образи (фотоми) и негативни явления (скотома, хемианопсия, амавроза). По-сложните халюцинации са свързани с разпространението на епилептичния разряд към париеталната или темпоралната област. Бързото принудително мигане в началото на припадъка може да е признак на окципитален епилептичен фокус. Понякога зрителните халюцинации са последвани от завъртане на главата и очите към противоположната страна (засягане на контралатералната парието-окципитална област). Разпространението на конвулсивните разряди към темпоралната област може да доведе до сложни парциални припадъци, а тяхното „преливане“ в париеталния лоб може да причини различни соматосензорни явления. Понякога конвулсивните разряди от окципиталния лоб се разпространяват към предния централен гирус или допълнителната двигателна област със съответната клинична картина, което затруднява правилната локализация на епилептичния фокус.

Епилептично пароксизмално косово отклонение с нистагъм е описано в случай на увреждане на левия тилен лоб.

По този начин се наблюдават следните окципитални епилептични явления:

1. Елементарни зрителни припадъци (най-често срещаният вариант) с фотоми или негативни зрителни феномени.
2. Перцептивни илюзии (полиопсия, метаморфопсия).
3. Автоскопия.
4. Версивни движения на главата и очите.
5. Бързо принудително мигане.
6. Еволюция на прости парциални припадъци към по-сложни (с участието на соматосензорната, първичната моторна или допълнителната моторна кора); вторична генерализация.
7. Епилептично косо отклонение на очите и епилептичен нистагъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]