Симптоми на увреждане на феморалния нерв

Бедреният нерв (n. femoralis) се образува от влакната на дорзалните клонове на предния първичен дял на LII-LIV гръбначномозъчните нерви, а понякога и на LI. Започвайки от нивото на LI, той първоначално се намира зад мускула psoas major, след което излиза изпод външния му ръб. Освен това нервът се намира в жлеба (бразда) между илиачния и psoas major мускулите. Тук е покрит отгоре от илиачната фасция. Фасциалните листове, разположени над бедрения нерв, са разделени на четири пластини: илиачна, преилиачна, напречна и перитонеална. Между тези пластини може да има до три бурси, съдържащи малко количество съединителна и мастна тъкан. Тъй като бедреният нерв е разположен в тясно и фиксирано пространство между тазовите кости и илиачната фасция, на това място той може лесно да бъде компресиран по време на кръвоизлив с образуване на хематом. Нервът напуска тазовата кухина, преминавайки през остеофиброзен тунел, образуван от ингвиналната връзка (отпред), клоните на срамната кост и илиума. Под лигамента нервът преминава през мускулна лакуна. След излизане от бедрото, нервът се намира под листовете на широката фасция на бедрото, покривайки илиачните и пектинеалните мускули. Тук той е локализиран в бедрения триъгълник, ограничен отгоре от ингвиналния лигамент, отвън от сарториусния мускул и отвътре от дългия аддукторен мускул. От страничната страна на бедрения триъгълник, дълбокият лист на широката фасция на бедрото преминава в илиакусната фасция, покриваща m. iliopsoas. Бедрената артерия е разположена медиално от нерва. На това ниво бедреният нерв може да бъде притиснат и от хематом.

Над ингвиналната връзка, бедреният нерв изпраща клонове към илиачните, големия и малкия лумбални мускули. Тези мускули сгъват бедрото в тазобедрената става, като го завъртат навън; при фиксирано бедро те сгъват лумбалната част на гръбначния стълб, накланяйки торса напред.

Тестове за определяне на силата на тези мускули:

1. В легнало положение, обектът повдига изправения долен крайник нагоре; изследващият се съпротивлява на това движение, като натиска дланта си в средата на бедрото;
2. В седнало положение на стол, изследваният сгъва долния крайник в тазобедрената става; изследващият предотвратява това движение, като оказва съпротивление на нивото на долната трета на бедрото;
3. От легнало по гръб (върху твърда повърхност) от изследваното лице се иска да седне без помощта на горните крайници, като долните крайници са фиксирани към леглото.

Под ингвиналната връзка или дистално, бедреният нерв се разделя на двигателни и сензорни клонове. Първите снабдяват мускулите pectineus, sartorius и quadriceps, вторите - кожата, подкожната тъкан и фасцията в областта на долните две трети от предната и антеро-вътрешната повърхност на бедрото, антеро-вътрешната повърхност на крака и понякога вътрешния ръб на стъпалото при медиалния малеол.

Пектинеусният мускул (m. pectineus) огъва, аддуцира и ротира бедрото навън.

Сарториусният мускул (m. sartorius) огъва долния крайник в тазобедрената и колянната става, като завърта бедрото навън.

Тест за определяне на силата на сарториусния мускул: от изследваното лице се иска умерено да сгъне долния крайник в колянната и тазобедрената става и да завърти бедрото навън в легнало положение; изследващото лице се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул. Подобен тест може да се проведе и със седнало на стол лице.

Квадрицепсният бедрен мускул (m. quadriceps femoris) сгъва бедрото в тазобедрената става и разгъва крака в колянната става.

Тест за сила на квадрицепсите:

1. в легнало положение върху шина, долният крайник е сгънат в тазобедрената и колянната става, от изследваното лице се иска да изправи долния крайник; изследващият се съпротивлява на това движение и изследва свития мускул;
2. Седнал на стол, пациентът изпъва долния си крайник в колянната става; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Наличието на хипотрофия на този мускул може да се определи чрез измерване на обиколката на бедрото на строго симетрични нива (обикновено 20 см над горния ръб на пателата).

Бедреният нерв се уврежда от травма (включително травматични и спонтанни хематоми по хода му, например при хемофилия, лечение с антикоагуланти и др.), ингвинален лимфаденит, апендикуларен абсцес и др.

Клиничната картина на увреждане на бедрения нерв в жлеба между илиачните и лумбалните мускули или в бедрения триъгълник е почти идентична. Първоначално болката се появява в областта на слабините. Тази болка се разпространява към поясната област и бедрото. Интензивността на болката се увеличава доста бързо до силно и постоянно ниво.

Тазобедрената става обикновено се държи в положение на флексия и външна ротация. Пациентите заемат характерна позиция в леглото. Те често лежат на засегнатата страна, със свити лумбални прешлени, бедра и колене - флексионна контрактура в тазобедрената става. Екстензията на тазобедрената става увеличава болката, но други движения са възможни, ако долният крайник остане във флексионно положение.

В случай на кръвоизлив на нивото на илиачния мускул, настъпва парализа на мускулите, снабдени с кръвоснабдяване от бедрения нерв, но това не винаги се случва. При образуване на хематом обикновено се засяга само бедреният нерв. В много редки случаи може да бъде засегнат и страничният кожен нерв на бедрото. Увреждането на бедрения нерв, като правило, се проявява като изразена пареза на флексорите на тазобедрената става и екстензорите на подбедрицата, загуба на колянния рефлекс. Стоенето, ходенето, бягането и особено изкачването на стълби стават затруднени. Пациентите се опитват да компенсират загубата на функция на квадрицепсния мускул чрез свиване на мускула, който опъва широката фасция на бедрото. Ходенето по равна повърхност е възможно, но походката става особена; долният крайник е прекомерно изпънат в колянната става, в резултат на което подбедрицата е прекомерно изхвърлена напред и стъпалото стъпва на пода с цялото стъпало. Пациентите избягват да сгъват долния крайник в колянната става, тъй като не са в състояние да го изправят. Пателата не е фиксирана и може пасивно да се движи в различни посоки.

Невралгичният вариант на увреждане на бедрения нерв се характеризира със симптом на Васерман: пациентът лежи по корем; лекарят повдига изправения крайник нагоре, причинявайки болка по предната повърхност на бедрото и в областта на слабините. Същото ще се случи и при сгъване на колянната става (симптом на Мацкевич). Болката се усилва и в изправено положение при навеждане на тялото назад. Нарушенията на чувствителността са локализирани в долните две трети на предната и антеро-вътрешната повърхност на бедрото, антеро-вътрешната повърхност на пищяла и вътрешния ръб на стъпалото. Могат да се присъединят вазомоторни и трофични нарушения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]