Симптоми на тромбоцитопатиите

Симптомите на придобита и наследствена тромбоцитопатия се характеризират с кървене от съдово-тромбоцитен (микроциркулаторен) тип: петехии, екхимоза (кръвоизливи в подкожната мазнина), кървене от лигавиците на носа, венците и пикочно-половите органи.

Хеморагичният синдром се характеризира с полиморфизъм, асиметрия, полихромия и комбиниран характер (петехии или екхимози и кървене от лигавиците), различна степен на хеморагия в зависимост от ефекта на екзогенните тромбоцитни инхибитори. Типично е продължително кървене при малки порязвания и наранявания. За разлика от хемофилията, хемартрозата и мускулните хематоми не са типични.

При различните варианти на тромбоцитен дефект, тежестта на заболяването варира от леко кървене (склонност към „натъртвания“ при леки наранявания, кожни кръвоизливи при „триене“ на дрехи, на мястото на компресия с гумени ленти или при енергичен натиск върху крайника, периодични леки кръвоизливи от носа, „фамилна“ продължителна менструация при жените и др.) до обилни назални, маточни, стомашно-чревни кръвоизливи, широко разпространена кожна пурпура. Малките хирургични интервенции често причиняват обилно кървене. Кожният хеморагичен синдром може да бъде под формата на петехии, екхимози. Често „минималното кървене“ е толкова често срещано сред роднините, че се обяснява с „фамилна съдова слабост“, „фамилна чувствителност“ и др. Именно при пациенти с наследствена тромбоцитопатия кървенето обикновено се развива като усложнение след прием на лекарства, които не предизвикват тази реакция при милиони хора. Те също често имат кръвоизливи от носа по време на инфекции. Дългосрочната хематурия, торпидна до конвенционална терапия, също може да бъде проява на тромбоцитопатия (обикновено при такива пациенти в анамнезата или по време на прегледа е възможно да се открият други прояви на повишено кървене). Времето на поява на първите признаци на кървене може да бъде много различно, но най-често е ранна или предучилищна възраст. През пролетта и зимата кървенето е по-изразено. Най-упоритият и тежък хеморагичен синдром от изброените наследствени тромбоцитопатии се наблюдава при тромбастения.

Тромбастения на Гланцман

Заболяването се основава на генетично обусловено намаляване на съдържанието на гликопротеин IIb-IIIa върху повърхността на тромбоцитните мембрани, което води до неспособност на тромбоцитите да се свързват с фибриноген, да образуват агрегация между клетките и да предизвикат ретракция на кръвния съсирек. Диагнозата на тромбастенията на Гланцман се основава на липсата на тромбоцитна агрегация в отговор на действието на физиологични активатори (ADP, тромбин, колаген, адреналин) и липсата или недостатъчната ретракция на кръвния съсирек. В същото време тромбоцитната агрегация с ристоцетин не е нарушена.

Синдром на Бернар-Сулие

Тромбопатия, наследена по рецесивен автозомно-рецесивен тип, чиято основа е липсата на рецептори за гликопротеин b (гликокалцин) върху повърхностната мембрана на тромбоцитите. Клиничната картина се характеризира с умерена тромбоцитопения, гигантски размери на тромбоцитите (до 5-8 μm), липса на тромбоцитна агрегация в отговор на добавянето на ристоцетин, говежди фибриноген; агрегацията с ADP или колаген е запазена.

Вродена или имунна форма на тромбоцитопения

Вродена изоимунна тромбоцитопения възниква, когато плодът има тромбоцитния антиген PLAI, а майката няма. В резултат на това бременната жена става сенсибилизирана и синтезира антитромбоцитни антитела, които проникват през плацентата към плода и причиняват лизис на тромбоцитите.

Симптоми на синдрома на Бернар-Сулие. В първите часове от живота по кожата на новороденото се появяват петехиални и дребнопетнисти кръвоизливи. При по-тежко протичане и късна поява на хеморагичен синдром могат да се появят кръвоизливи по лигавиците, както и пъпно кървене и вътречерепни кръвоизливи. Наблюдава се уголемен далак.

Диагноза на синдром на Бернар-Сулие. Диагнозата се потвърждава от наличието на тромбоцитопения и положителна тромбоаглутинационна реакция на тромбоцитите на детето в кръвния серум на майката. Тромбоцитопенията продължава от 2-3 до 12 седмици, въпреки факта, че хеморагичният синдром е спрян от началото на терапията в първите дни от живота.

Трансимунна, вродена преходна тромбоцитопения на новороденото

Тази форма на тромбоцитопения се развива при новородени, родени от майки с идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Причината за развитието на тази форма на тромбоцитопения е, че автоантителата на майката преминават през плацентата към плода и причиняват лизис на тромбоцитите. Клиничната картина може да бъде лека, тромбоцитопенията е преходна.

Установяването на вида на кървенето и неговия вид (наследствено или придобито) въз основа на клинични и анамнестични данни се допълва от лабораторни изследвания за оценка на хемостазата с цел идентифициране на тромбоцитопатия, за които се определят: брой, размер и морфология на тромбоцитите; наличие на антитромбоцитни антитела (при тромбоцитопения); време на кървене; адхезия на тромбоцитите към стъклени влакна, индуцирана агрегация на тромбоцитите под влиянието на ADP, тромбин, арахидонова киселина и други агрегатори; ретракция на кръвен съсирек; ултраструктура на тромбоцитите под електронна микроскопия; типизиране на мембранни рецептори със специфични моно- и поликлонални антитела.

За да се установи наследственият характер на тромбоцитопатията и да се определи видът наследяване, родословията се съставят с участието на роднини от три степени на родство, които са имали повишено кървене при изследването.

При автозомно доминантно наследяване, един и същ тип нарушения в тромбоцитната връзка на хемостазата се проследяват в манифестни форми вертикално във всяко поколение; при рецесивен тип наследяване, заболяването се проявява в латентни форми в страничните клонове на родословието.

Диагноза и диференциална диагноза на тромбоцитопатии. Тромбоцитопатиите могат да бъдат подозирани само въз основа на анамнезата. Задължително е да се състави родословно дърво с внимателно събиране на информация за кървене при роднини. Ендотелните тестове (маншет, турникет, вендузотерапия, капилярна резистентност) обикновено са положителни. Продължителността на кървенето може да бъде увеличена. Броят на тромбоцитите и параметрите на системата за кръвосъсирване могат да бъдат нормални. Окончателната диагноза е възможна само с лабораторно изследване на свойствата на тромбоцитите: тяхната адхезивна способност към стъкло и колаген (намалена само при болестта на фон Вилебранд и болестта на Бернар-Сулие), агрегационна активност с ADP, адреналин, тромбин, колаген, ристоцетин. В този случай изследването трябва да се провежда динамично не само при детето, но и при неговите родители, както и при „кървящи“ роднини.

Атромбията и тромбоцитопатията с дефектна реакция на освобождаване обикновено се унаследяват по автозомно доминантен начин, така че един от родителите на пациента със сигурност ще има дефектни тромбоцитни свойства. Тромбастенията често се унаследява по автозомно рецесивен начин, поради което идентифицирането на хетерозиготен носител сред родителите може да бъде трудно. В същото време има семейства с доминантно унаследяване на тромбастенията.

Диференциалната диагностика се провежда с други видове хеморагична диатеза, предимно с болестта на фон Вилебранд (диагностичната отправна точка е дефектна агрегация с ристоцетин). Изследването на състоянието на коагулационната връзка на хемостазата при пациенти позволява да се изключат дефицити на I, II, III, V и X коагулационни фактори, които също се характеризират с микроциркулаторен тип кървене.