Симптоми на метаболитен синдром при деца

Нарушенията, обединени в рамките на метаболитния синдром, протичат асимптоматично дълго време, често започват да се формират в юношеска и млада възраст, много преди клиничната проява на захарен диабет тип 2, артериална хипертония и атеросклеротични съдови лезии. Най-ранните прояви на метаболитен синдром са дислипидемия и артериална хипертония. Често не всички компоненти на този синдром се проявяват едновременно. Фенотипът, в който ще се прояви, зависи от взаимодействието на генетични и екологични фактори в онтогенезата.

Метаболитният синдром обединява група от метаболитни и клинични признаци (маркери), които могат да се разглеждат в неговите рамки само при наличие на инсулинова резистентност. Почти всички компоненти на този синдром са установени рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания:

• абдоминално затлъстяване (отлагане на мазнини в коремната кухина, по предната коремна стена, торса, врата и лицето - андроиден тип затлъстяване);
• инсулинова резистентност (ниска чувствителност на клетките към инсулин);
• хиперинсулинемия;
• нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет тип 2;
• артериална хипертония;
• дислипидемия;
• хиперандрогенизъм при момичетата;
• нарушение на хемостазата (намаляване на фибринолитичната активност на кръвта);
• хиперурикемия;
• микроалбуминурия.

В педиатричната практика предклиничните и клиничните прояви на метаболитен синдром често могат да бъдат скрити под прикритието на диагноза хипоталамичен синдром на пубертета (ювенилен диспитуитаризъм, ювенилен базофилизъм и др.).

Хипоталамичният синдром на пубертета е невроендокринен синдром на възрастово обусловено преструктуриране на организма с дисфункция на хипоталамуса, хипофизната жлеза и други ендокринни жлези. Това заболяване може да се развие както първично (при хора с първоначално нормално телесно тегло), така и вторично (при деца и юноши, които вече имат първично, лептиново затлъстяване). Заболяването се наблюдава най-често на възраст от 10 до 18 години.

Клинични прояви на хипоталамичен синдром на пубертета: затлъстяване, розови стрии по кожата, ускорено физическо развитие, висок ръст, нарушения на пубертета, анормален растеж на окосмяването по лицето и тялото, менструална дисфункция, лабилност на кръвното налягане, различни вегетативни нарушения. Еднородността на клиничните прояви на хипоталамичен синдром на пубертета позволи да се идентифицира клинична триада, характерна за това заболяване, която включва:

• затлъстяване с розови стрии;
• висок ръст;
• артериална хипертония.

При деца и юноши с хипоталамичен синдром на пубертета (обикновено вторичен), често се регистрират абдоминално затлъстяване, високо кръвно налягане, тежка инсулинова резистентност и хиперинсулинемия, диабетни нарушения на въглехидратния метаболизъм и атерогенни нарушения на липидния метаболизъм, което показва формирането на ювенилен метаболитен сърдечно-съдов синдром още в детска и юношеска възраст.

Затлъстяване

Затлъстяването е водещ клиничен маркер на метаболитния синдром.

Най-простите и надеждни методи (критерии) за диагностициране на затлъстяване въз основа на разпределението на мазнините включват:

• измерване на обиколката на талията (ОБТ), см;
• Изчисляване на съотношението талия към ханш (WHR).

При деца вече са разработени нормативни данни (номограми). При юноши могат да се използват критерии за възрастни. В случай на абдоминално затлъстяване:

• OT/OB за момчета е повече от 0,81; за момичета - повече от 1,0;
• Обиколката на талията при момчетата е повече от 94 см, при момичетата - повече от 80 см.

В педиатричната практика затлъстяването най-често се разделя на степени в зависимост от излишното телесно тегло. Диагнозата му се основава на измерване на телесното тегло, сравняването му с максималния табличен показател за дете на дадена възраст, пол и ръст и изчисляване (в %) на неговия излишък. В този случай се разграничават степените на затлъстяване: I степен - излишно телесно тегло от 10-25%, II степен - 26-49%, III степен - 50-99%, IV степен - 100% и повече.

При деца на 2 и повече години степента на затлъстяване може да се определи с помощта на индекса на Кетле за определена възраст и пол: ИТМ = тегло (кг)/височина (м) ^². Например, ръстът е 1,5 м, телесното тегло е 48 кг; ИТМ = 48 кг/(1,5 м) ^² = 21,3 кг/м² ^. Телесното тегло в рамките на 85-ия-95-ия персентил на ИТМ се оценява като наднормено тегло, а над 95-ия персентил - като затлъстяване. Оценката на затлъстяването с помощта на ИТМ може да бъде погрешна при атлетично сложени юноши.

Класификация на затлъстяването въз основа на индекса на телесна маса (СЗО, 1997)

Класификация на затлъстяването	ИТМ, кг/ м2
Нормално телесно тегло	18,5-24,9
Предзатлъстяване	25.0-29.9
Първи етап на затлъстяване	30.0-34.9
Затлъстяване, стадий II	35.0-39.9
Затлъстяване, стадий III	>40,0

Централното (абдоминално-висцерално) затлъстяване се открива чрез индиректен параметър - измерване на обиколката на тялото (WC), то е независимо свързано с всеки от другите компоненти на метаболитния синдром, включително инсулиновата резистентност, и трябва да бъде основният критерий за диагностициране на метаболитен синдром. При определяне на стандартните параметри на WC за деца и юноши можете да използвате препоръките на IDF (2007). За юноши (10-16 години) можете да използвате стандартите за WC за възрастни (европейци), за деца (6-10 години) - параметри, надвишаващи 90-ия персентил. Поради факта, че ИТМ корелира в по-малка степен от WC с висцералната мазнина и инсулиновата резистентност, този параметър е препоръчително да се използва само за определяне на степента на затлъстяване (при деца и юноши стандартите за ИТМ се определят с помощта на номограми в зависимост от пола и възрастта). Като се има предвид, че WC все още е индиректен параметър за оценка на висцералното затлъстяване (директен метод е определяне на площта на висцералната мазнина с помощта на компютърна томография), идентифицирането на WC и индекса HOMA-R като задължителни критерии позволява да се избегнат грешки при диагностицирането на метаболитен синдром (както свръх-, така и недостатъчна диагностика) при деца и юноши.

Инсулинова резистентност

Съществуват косвени и директни методи за оценка на инсулиновата резистентност. Косвените показатели, характеризиращи инсулиновата резистентност, включват: OGTT, ниво на базална инсулинемия и малък хомеостазен модел с параметъра HOMA-R.

HOMA-R се изчислява по формулата:

Ниво на кръвна захар на гладно, mmol/lx; ниво на инсулин на гладно, μU/ml/22,5.

Стойности на HOMA-R от 3-4 се считат за гранични (нормалният HOMA-R е до 2). Инсулиновата резистентност се определя при HOMA-R равен на 4 или повече. Директните методи за оценка на инсулиновата резистентност включват инсулинов толерантен тест и еугликемичен хиперинсулинемичен кламп тест.

Артериална хипертония

Патогенезата на артериалната хипертония при метаболитен синдром се основава на инсулинова резистентност и причинената от нея компенсаторна хиперинсулинемия, която служи като основен механизъм, задействащ редица патологични връзки - бъбречни, сърдечно-съдови, ендокринни. Връзката между хиперинсулинемията и артериалната хипертония е толкова очевидна, че винаги е възможно да се предвиди бързото развитие на артериална хипертония при лица с нелекувана хиперинсулинемия. Последната води до развитие на артериална хипертония чрез изброените по-долу механизми.

• Инсулинът увеличава реабсорбцията на натрий в проксималните тубули на бъбреците, което води до хиперволемия и повишаване на съдържанието на натрий и калций в стените на кръвоносните съдове, причинявайки тяхното стесняване и повишаване на общото периферно съдово съпротивление.
• Инсулинът повишава активността на симпатиковата нервна система, като по този начин увеличава сърдечния дебит, причинявайки вазоконстрикция и повишаване на общото периферно съдово съпротивление.
• Инсулинът, като митогенен фактор, усилва пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки, стеснявайки лумена им и увеличавайки OPSS.

Повишеният OPSS води до намален бъбречния кръвоток, което причинява активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Прекомерната секреция на ренин от бъбреците поддържа персистиращо повишаване на системното артериално налягане и образува артериална хипертония.

Освен това, напоследък се обсъждат механизмите на патогенезата на артериалната хипертония при затлъстяване, свързано с хиперлептинемия. При продължително персистиране на дислипидемия се развиват атеросклеротични промени в бъбречните съдове, които също могат да доведат до развитие на реноваскуларна артериална хипертония.

Нивата на кръвното налягане при деца и юноши се оценяват с помощта на персентилни таблици в зависимост от пола, възрастта и ръста. Кръвното налягане (систолично или диастолично) > 95-ия персентил за дете на дадена възраст, пол и ръст се счита за повишено.

Дислипидемия

В условия на инсулинова резистентност при абдоминално-висцерално затлъстяване, поради промени в активността на липопротеин липазата и чернодробната триглицерид липаза, разграждането на липопротеини, богати на триглицериди, се забавя. Развива се хипертриглицеридемия, която води до обогатяване на липопротеините с висока плътност (HDL) и LDL с триглицериди. Това води до повишаване на концентрацията на малки плътни LDL частици и намаляване на нивото на плазмения HDL. Прекомерният прием на свободни мастни киселини в черния дроб насърчава повишения синтез на триглицериди и секрецията на липопротеини с много ниска плътност и аполипопротеин B.

Дислипидемията при абдоминално-висцерално затлъстяване се характеризира с:

• повишени нива на свободни мастни киселини;
• хипертриглицеридемия;
• намален HDL;
• повишен LDL;
• увеличаване на съдържанието на малки плътни LDL частици;
• повишени нива на аполипопротеин В;
• повишаване на съотношението LDL/HDL;
• изразено постпрандиално повишаване на богатите на триглицериди липопротеини.

Най-често срещаният вариант на дислипидемия при метаболитен синдром е липидната триада: комбинация от хипертриглицеридемия, ниски нива на HDL и увеличение на фракцията на малки плътни LDL частици.

Пациентите с висцерално затлъстяване се характеризират също с комбинация от хиперинсулинемия, повишен аполипопротеин B и фракцията на малки плътни LDL частици, която е известна като атерогенна метаболитна триада.

През последните години много изследователи отдават голямо значение на хипертриглицеридемията, особено в постпрандиалния период, като фактор, ускоряващ развитието на сърдечно-съдови заболявания.

Нарушения на въглехидратния метаболизъм

Необходимо е редовно да се следи гликемията при деца и юноши с метаболитен синдром и да се идентифицират ранни нарушения на въглехидратния метаболизъм. Следните нива на плазмена глюкоза на гладно са от диагностична стойност:

• до 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - нормално;
• >6,1 (>110 mg/dl), но <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - нарушена глюкоза на гладно;
• >7,0 (>126 mg/dL) - предварителна диагноза захарен диабет, която трябва да бъде потвърдена чрез повторно определяне на нивата на кръвната захар в други дни.

При провеждане на орален тест за глюкозен толеранс, следните стойности на плазмената концентрация на глюкоза 2 часа след натоварване с глюкоза служат като отправни точки:

• <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) - нормален глюкозен толеранс;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dL), но <11,1 mmol/L (<200 mg/dL) - нарушен глюкозен толеранс;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL) - предварителна диагноза захарен диабет, която трябва да бъде потвърдена от последващи изследвания.

Захарен диабет тип 2

Захарен диабет тип 2 сега често се среща при млади хора. Ако по-рано регистрацията на това заболяване при деца и юноши се е съобщавала изключително рядко, то в момента проявата на захарен диабет тип 2 на 10-14-годишна възраст вече не изненадва никого. Въпреки това, поради изтритата клинична картина на заболяването на тази възраст, диагнозата му често се поставя късно.

При установяване на определящия принос на гените за развитието на диабет тип 2 е необходимо да се прави разлика между диабетогенни гени и неспецифични или улесняващи гени (гени, регулиращи апетита, разхода на енергия, натрупването на интраабдоминални мазнини и др.), които могат да бъдат включени в рисковите фактори за развитие на диабет тип 2. Съществува тясна връзка между генетични и фактори на околната среда (нерационално хранене, ниска физическа активност, заболявания и др.) в патогенезата на диабет тип 2. Около 90% от пациентите с диабет тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване. Затлъстяването е най-важният модифицируем рисков фактор за това заболяване, поради което дори се е появил специален термин „DiObesity“.

В момента многобройни проучвания установяват, че при повечето пациенти с диабет тип 2 инсулиновата резистентност играе водеща роля в патогенезата на заболяването. В тази връзка, от 90-те години на 20-ти век, диабет тип 2 е класифициран като група клинични маркери на метаболитния синдром.

Диагностичните критерии за захарен диабет тип 2, подобно на захарен диабет тип 1, са предложени от СЗО (1999 г.). При деца със захарен диабет тип 2 заболяването обикновено се развива бавно, в продължение на няколко седмици или месеци. Често се диагностицира за първи път по време на профилактични прегледи в училище или при посещение при лекар относно сърбеж по кожата, фурункулоза и други заболявания. Понякога захарният диабет се диагностицира едва когато болно дете посети лекар за първи път относно усложненията си. Ретроспективно може да се установи, че много пациенти са имали латентни клинични прояви на захарен диабет за дълго време: умерена полидипсия и полиурия с преобладаване през нощта, повишена умора, намалена работоспособност и академични постижения в училище, увеличение или необяснимо намаляване (при деца с наднормено тегло) на телесното тегло със запазен апетит, предразположеност към различни настинки и кожни заболявания и др.

В същото време, 6-9% от децата и юношите с диабет тип 2 имат случаи с ярки прояви на хипергликемия (слабост, жажда, сърбеж) и кетоацидоза. В тези случаи клиничните симптоми на заболяването не позволяват да се потвърди типът захарен диабет, а наличието на диабетна кетоацидоза при проява не изключва захарен диабет тип 2. Най-често обаче дебютът на захарен диабет тип 2 в детска възраст се характеризира с умерено изразени нарушения на въглехидратния метаболизъм на фона на нормална базална и повишена стимулирана секреция на инсулин. Най-значимите рискови фактори за развитието на захарен диабет тип 2 са наследствеността, затлъстяването и принадлежността към женски пол.

Нарушенията на въглехидратния метаболизъм при захарен диабет тип 2 се характеризират с различна степен на компенсация. Обикновено могат да се разграничат три степени на тежест на захарен диабет тип 2. Леката степен (степен I) включва случаи на захарен диабет, при които компенсация на заболяването (нормогликемия и аглюкозурия) се постига само чрез диета. Умереният захарен диабет (степен II) се характеризира с възможността за постигане на компенсация на въглехидратния метаболизъм чрез използване или само на перорални хипогликемични средства, или на последните в комбинация с инсулин. Тежкият захарен диабет (степен III) се разглежда при наличие на изразени съдови усложнения: микроангиопатия (пролиферативна ретинопатия, нефропатия стадий II и III), невропатия. Важно е да се отбележи, че много лекари възприемат захарния диабет тип 2 като леко заболяване или лека форма на захарен диабет. Това често се дължи на допускането за по-малко строги критерии за компенсация на това заболяване, което не е вярно.

Синдром на хиперандрогенизъм

Сравнително наскоро - в края на 20-ти век - беше предложена и обстойно аргументирана концепцията, че в патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници участват два взаимосвързани компонента:

• повишена активност на цитохром P450 C17-a, която определя свръхпроизводството на андрогени в яйчниците/надбъбречните жлези;
• хиперинсулинемична инсулинова резистентност, водеща до множество дефекти в регулацията на въглехидратния, мастния, пуриновия и други видове метаболизъм.

Съществуват много убедителни доказателства, че съществува една-единствена универсална аномалия при синдрома на поликистозните яйчници, която определя прекомерното фосфорилиране на серин (вместо тирозин) както в стероидогенните ензими (17β-хидроксилаза и C17,20-лиаза), така и в субстратите на бета-субединицата на инсулиновия рецептор (IRS-1 и IRS-2). Крайните ефекти от подобно патологично явление обаче се различават: активността на стероидогенезните ензими се удвоява средно, което води до хиперандрогенизъм, докато инсулиновата чувствителност на пострецепторно ниво в периферните тъкани намалява почти два пъти, което се отразява неблагоприятно на състоянието на метаболизма като цяло. Освен това, реактивният хиперинсулинизъм, който възниква компенсаторно в отговор на патологична резистентност на целевите клетки към инсулин, допълнително допринася за прекомерно активиране на андроген-синтезиращите клетки на яйчнико-надбъбречния комплекс, което допълнително потенцира хидрогенирането на тялото на момиче и жена, започвайки от детството.

От гледна точка на класическата терминология, синдромът на поликистозните яйчници се характеризира с два задължителни признака:

• хронична ановулаторна дисфункция на яйчниците, която определя образуването на първичен инфертилитет;
• симптомен комплекс на хиперандрогенизъм, който има ясно изразени клинични (най-често) и/или хормонални прояви.

Синдромът на поликистозните яйчници включва различни метаболитни нарушения, причинени от хиперинсулинизъм.

Хирзутизмът е не само симптом на синдрома на поликистозните яйчници, най-ярък и привличащ вниманието, когато става въпрос за медицинска диагноза, но и фактор, който е най-травматичен за психиката на момичетата.

Андрогенетичната алопеция е надежден диагностичен маркер за вирилни варианти на AGA. Подобно на други видове ендокринна алопеция, тя е по-скоро дифузна, отколкото фокална (гнездова). Въпреки това, за разлика от алопецията при други заболявания на ендокринните жлези (първичен хипотиреоидизъм, полигландуларна недостатъчност, панхипопитуитаризъм и др.), андрогенетичната алопеция се характеризира с определена динамика. Като правило, тя се проявява с косопад в темпоралната област (битемпорална алопеция с образуване на симптоми на темпорални плешиви петна или „плешиво петно на тайния съветник“ и „вдовишки връх“), а след това се разпространява в париеталната област (париетална алопеция, плешивост).

Диагнозата синдром на поликистозните яйчници е диагноза на изключване. За нейната проверка, освен наличието на двата клинични критерия за включване, обсъдени по-горе (ановулация + хиперандрогенизъм), е необходим и трети - липсата на други ендокринни заболявания (вродена дисфункция на надбъбречната кора, вирилизиращи тумори, болест на Иценко-Кушинг, първична хиперпролактинемия, патология на щитовидната жлеза). В тази връзка диагнозата синдром на поликистозните яйчници трябва да бъде допълнена с три допълнителни изследвания (това е изключително важно не само и не толкова за потвърждаване на диагнозата, колкото за по-нататъшно използване като критерий при избора на диференцирана терапия на индивидуална основа):

• на 7-10-ия ден от менструалния цикъл - гонадотропен индекс (LH/FSH) >2, пролактинът е нормален или леко повишен (в приблизително 20% от случаите);
• на 7-ия-10-ия ден от менструалния цикъл, характерни признаци се разкриват чрез ултразвук;
  • двустранно увеличение на обема на яйчниците (повече от 6 мл/м2 ^{телесна} повърхност, т.е. като се вземат предвид индивидуалните параметри на физическото развитие според ръста и телесното тегло към момента на тазовото ултразвуково изследване);
  • яйчниковата тъкан е от поликистозен тип, т.е. визуализират се 10 малки незрели фоликула или повече с диаметър до 8 мм от двете страни, както и увеличение на площта на хиперехогенната строма на медулата на двата яйчника;
  • яйчнико-маточен индекс (среден обем на яйчниците/дебелина на матката) >3,5;
  • удебеляване (склероза) на капсулата на двата яйчника.

Нарушения на системата за кръвосъсирване

При метаболитен синдром се регистрират повишени нива на фибриноген и съдържание на инхибитори на фибринолизата - фактор 7 и инхибитор на плазминогенния активатор I. Това, на фона на увреждане на съдовата стена, рязко увеличава вероятността от образуване на тромби. В тази връзка, използването на антитромбоцитни средства и други лекарства, които подобряват микроциркулацията, в комплексното лечение на този синдром е патогенетично оправдано.

Хиперурикемия

Сега е доказано, че концентрацията на пикочна киселина в кръвта надеждно корелира с тежестта на абдоминалното затлъстяване и триглицеридемията, а при пациенти с артериална хипертония и хиперурикемия по-често се наблюдава хипертрофия на лявата камера на миокарда. За началните стадии на метаболитния синдром развитието на хиперурикемия е по-рядко. Нарушеният пуринов метаболизъм протича паралелно с увеличаване на телесното тегло и индекса на Кетле, както и с повишаване на нивото на триглицеридите в кръвта, т.е. с развитието на нарушението на липидния метаболизъм. В същото време, надеждно повишаване на гликемията и активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата система се наблюдава в по-късни стадии на заболяването, отколкото появата на урикемия. В бъдеще повишеното ниво на пикочна киселина в кръвта може да доведе до развитие на уратен туболоинтерстициален нефрит, при който в резултат на имунологичен механизъм настъпва фибробластна дегенерация на интерстициалните клетки. Хиперурикемията служи и като фактор, водещ до прогресия на сърдечно-съдовите увреждания при метаболитен синдром, фактор за прогресията на артериалната хипертония. Освен това, наличието на повишени нива на пикочна киселина налага допълнителни изисквания към терапията на артериалната хипертония. По-специално, известно е, че тиазидните диуретици, когато се приемат продължително време, допринасят за развитието и прогресията на хиперурикемия, следователно употребата им при артериална хипертония, свързана с метаболитен синдром, трябва да бъде ограничена.

Психологични и сърдечно-съдови разстройства при деца и юноши с метаболитен синдром

Висока честота на регистриране на тревожно-депресивни състояния, когнитивни нарушения, интровертност и невротизъм, нарушения в емоционално-волевата сфера и комуникативно-междуличностните взаимодействия. Акцентирането на индивидуални черти на характера (неуравновесени, дистимични, възбудими и тревожни типове) при деца и юноши със затлъстяване и метаболитен синдром са съпроводени с намаляване на качеството им на живот.

Промените, открити в сърдечно-съдовата система при деца и юноши с метаболитен синдром, трябва да бъдат обединени в един единствен сърдечно-съдов синдром. Препоръчително е артериалната хипертония да не се отделя отделно в структурата на маркерите на метаболитния синдром, а да се включи като един от критериите за един единствен сърдечно-съдов синдром. Това определение е оправдано и по-точно по своята същност, тъй като, от една страна, има надеждно потвърдена връзка между метаболитния синдром и сърдечно-съдовата патология, а от друга страна, такава връзка не се ограничава само до артериалната хипертония. Трябва да се подчертае особено, че не само сърцето, но и съдовете на всички нива участват в патологичния процес при метаболитен синдром, т.е. говорим за сърдечно-съдова патология. По този начин, сърдечно-съдовият синдром, наред с артериалната хипертония, е представен от синдрома на автономна дисфункция (проявяваща се, наред с други неща, с нарушения в вариабилността на сърдечната честота), ендотелна дисфункция и систолично-диастолична дисфункция на миокарда. В същото време степента на изразяване на гореописаните нарушения на сърдечно-съдовата система при деца и юноши с метаболитен синдром може да варира индивидуално и зависи от степента на изразяване на инсулинова резистентност.

Трябва да се отбележи, че още на етапа на затлъстяване и запазена инсулинова чувствителност при деца и юноши се регистрират начални промени в метаболитните, психологическите и сърдечно-съдовите параметри. В бъдеще, при продължително запазване на излишното телесно тегло при децата и липса на навременни коригиращи мерки, тези нарушения на фона на нарастваща инсулинова резистентност и хронична компенсаторна хиперинсулинемия продължават да прогресират и водят до образуването на порочен кръг.

Етиологичен фактор

Според съвременните концепции, обединяващата основа на всички прояви на метаболитен синдром е първичната инсулинова резистентност и съпътстващата, най-вероятно генетично обусловена хиперинсулинемия.

Развитието на инсулинова резистентност е свързано с „сривове“ на рецепторно и пострецепторно ниво. Проучванията показват, че нейният характер е полигенен и може да е свързан с мутации в следните гени: субстрат на инсулиновия рецептор, гликоген синтаза, хормоночувствителна липаза, бета3-адренергични рецептори (полиморфизъм на Trp64Arg (W/R) на гена beta3-AR), TNF-a, разединяващ протеин, както и с молекулярни дефекти в протеини, които предават инсулинови сигнали (протеин Rad, вътреклетъчни глюкозни транспортери GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Според преобладаващото в момента мнение, важна роля в развитието и прогресията на инсулиновата резистентност играят натрупването на излишна мастна тъкан в коремната област и неврохормоналните и регулаторни нарушения, съпътстващи затлъстяването. Хиперинсулинемията действа, от една страна, като компенсаторен фактор, т.е. необходим за преодоляване на инсулиновата резистентност и поддържане на нормален транспорт на глюкоза в клетките; от друга страна, като патологичен фактор, допринасящ за появата и развитието на метаболитни, хемодинамични и органни нарушения, водещи в крайна сметка до развитие на захарен диабет тип 2 и дислипидемия.

Досега всички възможни причини и механизми на развитие на инсулинова резистентност при абдоминално затлъстяване не са напълно проучени, не всички компоненти на метаболитния синдром могат да бъдат свързани и обяснени единствено с това явление. Инсулиновата резистентност е намалена реакция на инсулиночувствителните тъкани към инсулина при неговата достатъчна концентрация. Сред екзогенните фактори, стимулиращи появата и прогресията на инсулиновата резистентност, се считат хиподинамия, прекомерна консумация на храни, богати на мазнини (както животински, така и растителни) и въглехидрати, стрес, тютюнопушене.

Коремната мастна тъкан се разделя на висцерална (интраабдоминална) и подкожна. Мастната тъкан има авто-, пара- и ендокринни функции и отделя голям брой вещества с различни биологични ефекти, които могат, по-специално, да причинят развитието на усложнения, свързани със затлъстяването, включително инсулинова резистентност. Сред тях са TNF-a и лептин. Мнозина смятат TNF-a за медиатор на инсулиновата резистентност при затлъстяване. Лептинът, секретиран предимно от адипоцитите, действа на ниво хипоталамус, регулирайки хранителното поведение и активността на симпатиковата нервна система, както и редица невроендокринни функции. Значителното увеличаване на масата на висцералната мастна тъкан обикновено се комбинира с метаболитни нарушения, предимно с инсулинова резистентност, което води до образуването на порочен кръг. Важна роля в развитието и прогресията на инсулиновата резистентност и свързаните с нея метаболитни нарушения играят излишната коремна мастна тъкан, неврохормоналните нарушения, свързани със затлъстяването, и повишената активност на симпатиковата нервна система.

Хормоналните нарушения при метаболитен синдром (повишени концентрации на кортизол, инсулин, норепинефрин, повишен тестостерон и андростендион при момичетата; намален прогестерон; намалена концентрация на тестостерон при момчетата и младите мъже) допринасят за отлагането на мазнини главно във висцералната област, както и за развитието на инсулинова резистентност и метаболитни нарушения на клетъчно ниво.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]