Симптоми на хроничен тонзилит

Един от най-надеждните признаци на заболяването е наличието на тонзилит в анамнезата. В този случай е необходимо да се установи от пациента какъв вид повишаване на телесната температура съпътства болките в гърлото и за какъв период от време.

Болките в гърлото при хроничен тонзилит могат да бъдат силно изразени (силна болка в гърлото при преглъщане, значителна хиперемия на лигавицата на фаринкса, с гнойни атрибути по сливиците според формите, фебрилна телесна температура и др.), но при възрастни такива класически симптоми на болки в гърлото често отсъстват. В такива случаи обострянията на хроничния тонзилит протичат без изразена тежест на всички симптоми: температурата съответства на малки субфебрилни стойности (37,2-37,4°C), болката в гърлото при преглъщане е незначителна, наблюдава се умерено влошаване на общото здравословно състояние. Продължителността на заболяването обикновено е 3-4 дни. Такава картина на болки в гърлото е типична за пациенти с ревматизъм. В други случаи пациентът отбелязва само лека болка в гърлото с влошаване на здравословното състояние в продължение на няколко дни. Неизразената проява на обостряния на хроничен тонзилит обаче не намалява агресивността на патологичния процес по отношение на появата на токсико-алергични усложнения. След такъв „мек“ тонзилит броят на обострянията на ревматизма се увеличава няколко пъти и често се наблюдава повторна деформация на митралната клапа.

Клиничната картина на хроничния тонзилит се характеризира с рецидивиране на болките в гърлото, обикновено 2-3 пъти годишно, често веднъж на няколко години, като само 3-4% от пациентите изобщо нямат болки в гърлото. Болките в гърлото с друга етиология (не като обостряне на хроничен тонзилит) се характеризират с липса на рецидив.

При хроничен тонзилит се наблюдават умерени симптоми на обща интоксикация, като периодична или постоянна субфебрилна телесна температура, изпотяване, повишена умора, включително умствена, нарушения на съня, умерено замаяност и главоболие, загуба на апетит и др.

Хроничният тонзилит често причинява развитието на други заболявания или влошава протичането им. Многобройни проучвания, проведени през последните десетилетия, потвърждават връзката между хроничния тонзилит и ревматизъм, полиартрит, остър и хроничен гломерулонефрит, сепсис, системни заболявания, дисфункция на хипофизната жлеза и надбъбречната кора, неврологични заболявания, остри и хронични заболявания на бронхопулмоналната система и др.

Основната характеристика на симптомите на хроничен тонзилит е неспецифичността на някои от тях. По този начин, субективните симптоми до голяма степен съвпадат с тези при различните форми на хроничен фарингит. Според размера си, палатинните сливици се класифицират в три степени, но размерът и външният вид на сливиците също не отразяват истинското им състояние: има сливици с абсолютно нормален външен вид и въпреки това те могат да съдържат източник на хронична инфекция, причиняваща различни метатонзиларни усложнения. Отстраняването на такива сливици често потвърждава тази позиция. И все пак, в повечето случаи на хроничен тонзилит се разкриват редица субективни (от анамнезата) и обективни симптоми, които дават основание за поставяне на диагноза хроничен тонзилит и диференцирането му в две клинични форми - компенсиран и декомпенсиран хроничен тонзилит и, в зависимост от това, определяне на тактиката и стратегията за лечение на пациента.

При компенсиран хроничен тонзилит макроскопски се разкриват някои признаци на хронично възпаление, но този процес е ограничен до територията на палатинните сливици, не се разпространява извън нейните граници, не се проявява с ангинозни обостряния и особено с паратонзиларни усложнения. Това състояние на сливиците се дължи на съществуващия баланс между локалния тъканен имунитет и общата реактивност на организма, от една страна, и възпалителния процес, протичащ в палатинните сливици. При декомпенсиран хроничен тонзилит локалните признаци на хроничен тонзилит обикновено са ясно изразени, някои от тях са типични само за тази форма и липсват при компенсиран хроничен тонзилит, при тази форма обострянията често се срещат под формата на тонзилит, перитонзилит, паратонзиларни абсцеси, регионален лимфаденит, а в клинично напреднали случаи - метатонзиларни усложнения на разстояние (според Б. С. Преображенски, неангинозният ход на хроничния тонзилит се среща само в 2% от случаите на това заболяване).

Субективни симптоми на хроничен тонзилит

Субективните симптоми на хроничен тонзилит се характеризират с периодично възникваща болка в сливиците при преглъщане и говорене, изтръпване в тях, парене, сухота, дискомфорт и усещане за чуждо тяло в гърлото. Като правило, тези признаци при компенсиран хроничен тонзилит не са съпроводени с повишаване на телесната температура, но в някои случаи, особено при декомпенсирани форми, може да се наблюдава постоянна или периодично възникваща субфебрилна температура. През този период се появяват слабост, неразположение, повишена умора, които често са съпроводени с болки в ставите и в областта на сърцето. Появата на субективни симптоми от разстояние показва прехода на компенсираната форма на хроничен тонзилит към декомпенсирана. В други случаи пациентите усещат изразено парене и гъделичкане в гърлото, което причинява пристъпи на силна кашлица (дразнене на фарингеалните клонове на блуждаещия нерв) - един от симптомите на лакунарната форма на хроничен тонзилит, при която от разширените лакуни в устната кухина се отделят казеозни маси. Пациентите често ги изстискват от самите сливици с помощта на пръст или чаена лъжичка. Миризмата на тези „гнойни тапи“ е изключително неприятна; гнилостният ѝ характер показва наличието на фузоспирохелесни микроорганизми в криптите на палатинните сливици. Редица пациенти изпитват симптом на рефлекторна болка в ухото - изтръпване и „стрелба“ в него.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Обективни симптоми на хроничен тонзилит

Обективните симптоми на хроничен тонзилит се разкриват чрез ендоскопско изследване на фаринкса и външен преглед на областта на регионалните лимфни възли. В този случай се използват инспекция, палпация, тест с „дислокация“ на сливицата, тест с изстискване на казеозни маси от лакуните, сондиране на лакуните, вземане на материал за бактериологично изследване, включително аспирационна пункция на сливицата.

По време на прегледа се обръща внимание предимно на размера на небцевите сливици, цвета на лигавицата, състоянието на повърхността ѝ и околните тъкани. Обективните признаци на собствена ХТ се определят не по-рано от 3-4 седмици след края на обострящия процес или ангината. Според описанията на Б. С. Преображенски (1963), при фоликуларната форма на паренхимен хроничен тонзилит, по повърхността на сливиците под епитела се откриват „жълтеникави мехурчета“, което показва дегенерация на фоликулите и заместването им с малки кистоподобни образувания, пълни с „мъртви“ левкоцити и мъртви микробни тела. При лакунарната форма се определят разширени изходни отвори на лакуните, които съдържат казеозни бели маси. При натиск със шпатула върху страничната част на предната небцева дъга и върху областта на горния полюс на сливицата от нея се отделят казеозни маси или течен гной, подобно на кайма от месомелачка.

При изследване на областта на палатинните сливици често е възможно да се открият редица признаци на хроничен тонзилит, отразяващи участието на околните анатомични структури във възпалителния процес:

1. Симптом на Guise [Guisez, 1920] - хиперемия на предните дъги;
2. Симптом на Зак [Зак В.Н., 1933] - подуване на лигавицата над горния полюс на палатинните сливици и горните части на палатинните дъги;
3. Симптом на Преображенски [Преображенски Б.С., 1938] - дъгообразна инфилтрация и хиперемия на горните половини на дъгите и междуребрения ъгъл.

При хроничен тонзилит, като правило, се развива регионален лимфаденит, определян чрез палпация зад ъгъла на долната челюст и по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Лимфните възли могат да бъдат болезнени при палпация, а при палпация на ретромандибуларните възли болката се разпространява към съответното ухо.

Палпацията и дислокацията на палатинните сливици са от голямо диагностично значение. При дигитална палпация (има и палпация с инструмент) се оценяват еластичността, податливостта (мекотата) на сливицата или, напротив, нейната плътност, ригидност и съдържанието на паренхима. Освен това, дигиталната палпация може да определи наличието на голям пулсиращ артериален съд в паренхима на сливицата или в непосредствена близост до нейната ниша, което трябва да се вземе предвид като рисков фактор за кървене по време на тонзилотомия и тонзилектомия. Ако при силен натиск със шпатула върху страничната част на предната палатинна дъга, сливицата не излиза от нишата си и под шпатулата се усеща плътна тъкан, това показва срастване на сливицата с тъканите на нейното легло, т.е. хроничен склеротичен тонзилит, както и трудностите при екстирпация на сливицата с екстракапсуларното ѝ отстраняване.

Сондирането на крипти, извършено с помощта на специална извита копчеста сонда на Г. Г. Куликовски (с дръжка или отделна, поставена в специален държач, който фиксира сондата с винт), позволява да се определи дълбочината на криптите, тяхното съдържание, наличието на стриктури и др.

По този начин, основата на клиничната картина на хроничния тонзилит се счита за симптомокомплекс, свързан с образуването на огнище на хронична инфекция в небцето. Този процес има определени модели на локално развитие и разпространение в организма. Огнището на хронична инфекция в сливиците засяга работата на всички органи и функционални системи, нарушавайки жизнената им дейност, от една страна, а от друга страна, често се превръща в етиологичен фактор за ново, обикновено тежко заболяване и във всички случаи утежнява всякакви заболявания, протичащи в организма.

[ 4 ], [ 5 ]

Класификация на хроничен тонзилит

Много автори предлагат различни варианти за класифициране на хроничния тонзилит. Според тези класификации заболяването се разглежда главно от позицията на степента на защита на организма от тонзиларна интоксикация, като се използват термините „компенсиран“ и „декомпенсиран“ възпалителен инфекциозен процес в сливиците спрямо целия организъм. Въз основа на предишни класификации и нови данни е създадена класификацията на К. С. Преображенски и В. Т. Палчун, според която се диференцират клиничните форми на заболяването и от съвременни научно-практически позиции, определящи тактиката на лечение.

В повечето случаи пациентът има всички признаци на хроничен тонзилит, характерни за определена форма, но в някои случаи се откриват само няколко или дори един признак. Според тази класификация диагностичната стойност е оценката на един или друг признак или признаци на инфекциозен фокус в сливиците и в общото състояние на организма.

Има две клинични форми на хроничен тонзилит: прост и токсико-алергичен, с две степени на тежест.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Проста форма на хроничен тонзилит

Характеризира се само с локални симптоми и 96% от пациентите имат анамнеза за тонзилит.

Местни знаци:

• течен гной или казеозно-гнойни запушалки в лакуните на сливиците (може да имат миризма);
• При възрастните сливиците често са малки и могат да бъдат гладки или да имат рохкава повърхност;
• персистираща хиперемия на краищата на палатинните дъги (симптом на Хиезе);
• подуване на краищата на горните части на палатинните дъги (симптом на Зак);
• гребеновидно удебеляване на краищата на предните палатинови дъги (симптом на Преображенски);
• сраствания и сраствания на сливиците с арките и триъгълната гънка;
• уголемяване на отделни регионални лимфни възли, понякога болезнено при палпация (при липса на други огнища на инфекция в региона).

Съпътстващите заболявания включват тези, които нямат обща инфекциозна основа с хроничен тонзилит, патогенетичната връзка на характеристиките на общата и локалната реактивност.

Лечението е консервативно. Наличието на гнойно съдържимо в лакуните след 2-3 курса на лечение е индикация за тонзилектомия.

[ 12 ]

Токсико-алергична форма от 1-ва степен

Характеризира се с локални признаци на проста форма и общи токсико-алергични реакции.

Признаци:

• периодични епизоди на субфебрилна телесна температура;
• епизоди на слабост, умора, неразположение;
• бърза умора, намалена производителност, лошо здраве;
• периодична болка в ставите;
• уголемяване и болка при палпация на регионалните лимфни възли (при липса на други огнища на инфекция);
• функционалните нарушения на сърдечната дейност са непостоянни и могат да се проявят при стрес и в покой, по време на периоди на обостряне на хроничен тонзилит;
• Лабораторните отклонения могат да бъдат периодични и непостоянни.

Съпътстващите заболявания са същите като при простата форма. Те нямат единна инфекциозна основа с хроничен тонзилит.

Лечението е консервативно. Липсата на подобрение (гной в лакуните, токсико-алергични реакции) след 1-2 курса на лечение е индикация за тонзилектомия.

Токсико-алергична форма от втора степен

Характеризира се с локални признаци на проста форма и общи токсико-алергични реакции.

Признаци:

• периодични функционални нарушения на сърдечната дейност (пациентът представя оплаквания, нарушенията се записват на ЕКГ);
• палпитации, нарушения на сърдечния ритъм;
• болка в областта на сърцето или ставите се появява както по време на тонзилит, така и извън обостряне на хроничен тонзилит;
• субфебрилна телесна температура (може да бъде продължителна);
• функционални нарушения от инфекциозен произход във функционирането на бъбреците, сърцето, съдовата система, ставите, черния дроб и други органи и системи, регистрирани клинично и с помощта на лабораторни методи.

Свързаните заболявания могат да бъдат същите, както при простата форма (не са свързани с инфекция).

Съпътстващите заболявания имат общи инфекциозни причини с хроничния тонзилит.

Местни заболявания:

• перитонзиларен абсцес;
• парафарингит.

Често срещани заболявания:

• остър и хроничен (често с прикрити симптоми) тонзилогенен сепсис;
• ревматизъм:
• артрит;
• придобити сърдечни дефекти:
• инфекциозен и алергичен характер на заболявания на пикочно-половата система, ставите и други органи и системи.

Лечението е хирургично (тонзилектомия).

Фарингоскопските признаци се появяват вторично: гнойното съдържимо, отделяно от криптите върху повърхността на сливицата, бидейки силен дразнител, причинява локално възпаление, така че краищата на палатинните дъги са хиперемирани, инфилтрирани и оточни. По същата причина хроничният тонзилит обикновено причинява катарален или гранулиран фарингит. Регионалният лимфаденит под формата на увеличени лимфни възли в ъглите на долната челюст и по протежение на стерноклеидомастоидния мускул също показва инфекция в горните области, най-често в сливиците. Разбира се, във всички тези случаи инфекцията може да дойде не само от палатинните сливици, но и от болни зъби, венци, фаринкс и др. В тази връзка е необходимо в диференциалната диагноза да се вземат предвид всички възможни причини за фарингоскопски признаци на възпаление.