Симптоми на хроничен гастрит и гастродуоденит

Хроничният гастродуоденит при деца се характеризира с рецидивиращ ход: обострянията обикновено се провокират от хранителни нарушения, стресови натоварвания, чести респираторни вирусни заболявания и прием на лекарства. С възрастта на пациента, особено в юношеска възраст, гастродуоденитът придобива прогресиращ ход. Клиничните симптоми на хроничен гастрит или дуоденит при деца нямат характерни специфични прояви. Изолираният дуоденит е рядка патология в детска възраст. Точната локализация на възпалителния процес се установява ендоскопски.

Клиничните симптоми на гастродуоденит зависят от фазата на заболяването. Клиничният диагностичен маркер се счита за болков синдром: характерът на болката (пароксизмална - пареща, режеща, пронизваща, тъпа - болезнена, притискаща, разкъсваща, неясна); време на поява на болката и връзката ѝ с приема на храна (ранна - 1,5 часа след хранене; късна - 2 часа след хранене); болката се усилва, облекчава или изчезва след хранене или не е свързана с хранене. Локализацията на болката се взема предвид (оплаквания на пациента и палпаторно изследване): в епигастралната област - 98%, в десния хипохондриум - 60%, в пилородуоденалната зона - 45%, в ъгъла на Трейц (отляво, над пъпа) - 38%. Болката често се разпространява към гърба, кръста, лявата половина на корема и по-рядко към дясната лопатка и долната част на корема. При 36% от пациентите болката се усилва след хранене и физическа активност; при 50-70% от пациентите се наблюдава временно облекчаване на болката след хранене. Локализацията на болката в десния хипохондриум и пилородуоденалната зона с чувство на тежест и раздуване в горната половина на корема, появяваща се през нощта, на гладно (рано) и 2 часа след хранене (късно), е по-често характерна за дуоденит.

Като се вземат предвид особеностите на функционалните и морфологични промени в дванадесетопръстника, свързани с нарушението на чревната хормонална система, се разграничават следните клинични варианти: гастритоподобен, холецистоподобен, панкреатоподобен, язвен и смесен. Най-често срещаният вариант е язвен.

При хроничен гастрит при деца, болезнената болка често се локализира в епигастралната област, появява се след хранене, продължава 1-1,5 часа и зависи от качеството и обема на консумираната храна (пържена, мазна, груба, газирани напитки). Характерът, интензивността и продължителността на болката косвено отразяват ендоскопската картина. Ерозиите върху гастродуоденалната лигавица се проявяват клинично с язвеноподобен вариант: периодично възникващи остри болкови кризи (ранни, нощни) с пароксизмален (режещ, пробождащ) и болезнен характер на фона на чувство на тежест и подуване в горната част на корема; възможно е повръщане с кръв, тъмни изпражнения, което потвърждава възможността за латентно стомашно кървене.

При повърхностен и дифузен гастродуоденит симптомите могат да бъдат неясни, без ясна локализация на болката, с големи спокойни интервали между появата на болка; болката често е с умерена интензивност. В този случай протичането на заболяването и сумирането на клиничните симптоми са по-изразени при пациенти, инфектирани с HP. Това се дължи на повишено образуване на киселина, главно в интердигестивната фаза на секреция, повишена протеолитична активност, което се дължи на влиянието на HP върху секрецията на гастрин индиректно, чрез засягане на D-клетките (продуциращи соматостатин) и чрез различни възпалителни медиатори. Болковият синдром е съпроводен с наличието на диспептични разстройства, които често са следствие от нарушена мотилитет на дванадесетопръстника (дуоденостаза, рефлукс). Най-типични са гадене (64%), намален апетит, по-рядко повръщане (24%), киселини в стомаха (32%), чувство за киселинност и горчивина в устата. Редица пациенти имат хиперсаливация, газове и запек. Постоянни симптоми на гастродуоденит са вегетативни нарушения: чести главоболия, бърза умора и раздразнителност.

Клиничните симптоми на хроничен гастродуоденит при деца с язвеноподобен ход се различават от проявите на язвена болест. Повечето деца губят строгата периодичност на болковия синдром, нощните болки стават по-редки. Острата, пароксизмална болка се появява 2 пъти по-рядко, отколкото при язвена болест. Острите болки са краткотрайни и се комбинират с болезнени усещания. Ритъмът на болката на Мойнигам (глад - болка - прием на храна - облекчение) се среща при 1/3 от децата (по-често при язвена болест). При повечето деца (67%), сред съпътстващите заболявания на храносмилателните органи, най-често се наблюдава патология на жлъчната система (дискинезия, холецистит, аномалии на жлъчния мехур).

Основните характеристики на хроничния гастродуоденит са високата разпространеност, зависимостта от пола и възрастта, наличието на неспецифичен симптомен комплекс, причинен от дългосрочна ксеногенна сенсибилизация, разпространението на тежки варианти на заболяването с чести, продължителни обостряния и тяхната сезонна зависимост, широко разпространеният характер и дълбочината на морфофункционалните промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, съпътстващите невровегетативни, ендокринни, имунологични, дисбиотични нарушения.

При децата изходът от хроничния гастродуоденит е благоприятен: морфологичните промени подлежат на регресия на фона на комплексно лечение и системни рехабилитационни мерки. Кървенето доминира в структурата на усложненията, наблюдава се по-често при пациенти с пептична язва (8,5%) и по-рядко при пациенти с хеморагичен гастрит. При последния кървенето е с диапедетичен характер. С развитието на ендоскопските методи стана възможно провеждането на терапевтични манипулации за спиране на стомашно-чревното кървене. Основните клинични прояви на кървене са повръщане на "кафе утайка", мелена, нарастваща анемия, съдов колапс. По време на заздравяването на язвата може да се развие стеноза на пилоробулбарната зона (11%). Клинично това се изразява в повръщане на храна, изядена предния ден; повишена перисталтика на стомаха (шум на пръски, определян чрез резки движения на коремната стена). Цикатрична деформация на дуоденалния луковец се наблюдава при 34% от пациентите, на стомашната лигавица - при 12% от пациентите. Перфорацията на язвата е 2 пъти по-честа при стомашна локализация. Основният клиничен признак при такива пациенти е остра, внезапна („кинжална“) болка в епигастралната област и в десния хипохондриум. Пенетрация (проникване на язвата в съседни органи) е възможна само в случай на продължително тежко протичане на заболяването и неадекватна терапия. В този случай е характерна остра болка, ирадиираща към гърба; повръщане, което не носи облекчение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Класификация на хроничен гастродуоденит при деца

През 1990 г. на IX Международен конгрес на гастроентеролозите в Австралия е предложена класификация, основана на систематизация на морфологичните характеристики и етиологията. Това е така наречената класификация на Сидни, или „система на Сидни“, която е модифицирана през 1994 г. (Хюстън) (Таблица 21-1).

В практическата гастроентерология се използват материали, разработени от водещи педиатрични клиники (А.В. Мазурин, А.И. Волков 1984). Преди всичко, гастродуоденитът се разделя на първичен - самостоятелно заболяване, причинено от много етиопатогенетични фактори, и вторичен - възниква на фона на други заболявания на храносмилателните органи, причинени от тясна анатомична и физиологична връзка между тях (болест на Крон, системни заболявания, грануломатоза, цьолиакия, алергични заболявания, саркоидоза).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Етиологични признаци

Хроничният гастрит се класифицира според етиологичните фактори на:

• автоимунно - тип А - възпалението е свързано с наличието на антитела към париеталните клетки на лигавицата на тялото и фундуса на стомаха (ахлорхидрия, хипергастринемия);
• Хеликобактер (пилорична хеликобактериоза - тип B);
• химичен - тип C - рефлуксен гастрит, когато патологичният процес е свързан с продължително излагане на вещества (жлъчни киселини и др.), които имат дразнещ ефект върху лигавицата;
• радиация (като се вземе предвид наличието на фактори на околната среда);
• лекарство;
• стресови условия;
• специфичен гастрит: лимфоцитен, еозинофилен, грануломатозен (туберкулоза, сифилис, болест на Крон);
• хипертрофична гастропатия (гигантски гастрит на Менетрие).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Топографски характеристики

• Гастрит: антрален, фундален, пангастрит.
• Дуоденит: булбит, постбулбарен, пандуоденит.
• Гастродуоденит.

Ендоскопските признаци показват стадия на патологичния процес: еритематозен, ексудативен, ерозивен, хеморагичен, атрофичен, хиперпластичен, нодуларен.

Морфологичните признаци отразяват степента и дълбочината на възпалението, процесите на атрофия, метаплазия, бактериално замърсяване, както и степента на инфилтрация, дистрофичните промени в ентероцитите на вилите, криптите, огнищата на пролиферация на съединителната тъкан, наличието на ерозии (пълни, непълни, междинни, хеморагични).

Според тези характеристики се разграничават следните:

• повърхностен гастрит - начални прояви;
• дифузни - значително изразени прояви;
• атрофичен - с частична атрофия на вили и крипти;
• зърнест;
• полипозен (области от образувания, стърчащи над повърхността като „грис“ с диаметър до 1 мм, лимфоцитно-хистиоцитна инфилтрация);
• ерозивен - наличието на ерозии от различни видове.

Хистологичните признаци отразяват активността на гастрита

• Степен 1 - умерена левкоцитна инфилтрация на lamina propria на лигавицата.
• 2-ра степен - левкоцитната инфилтрация е изразена в повърхностния и ямковия епител на лигавицата.
• 3-та степен - развитие на интраямични абсцеси, ерозивни и улцерозни дефекти на лигавицата (по-често при колонизация на HP). Степента на хистологичните промени съответства на тежестта на възпалението: леко, умерено, тежко. Освен това, тежестта на наличието на морфологични признаци и степента на левкоцитна и лимфоцитна инфилтрация се оценява със символи: нормална - 0, слаба - 1+, средна - 2+, силна - 3+. Морфологичните промени водят до функционално преструктуриране на стомашната и дуоденалната лигавица, до нарушаване на секреторните процеси (чревни хидролази, пепсин, солна киселина). Известно е, че нивото на свободна солна киселина и обща киселинност се увеличават с 8-10 години както при момчетата, така и при момичетата и се увеличават рязко в юношеска възраст (свързано с процесите на пубертета). От тях 40,4% имат повишена киселинност, 23,3% имат намалена киселинност, а 36,3% имат нормална киселинност. Следователно е необходимо да се отрази характерът на киселинното производство на стомаха: повишено, непроменено, намалено.

Периоди на заболяването: обостряне, непълна клинична ремисия, пълна клинична ремисия, клинико-ендоскопска ремисия, клинико-ендоскопско-морфологична ремисия.