Как се лекува хроничен гастрит и гастродуоденит?

Показания за хоспитализация

Хроничният гастрит в острата фаза може да се лекува амбулаторно или в дневна болница. Показания за хоспитализация са силна болка, клинична картина на стомашно кървене при ерозивен гастродуоденит, травматична ситуация или социално неблагоприятни условия у дома.

Целта на лечението на хроничен гастрит и гастродуоденит при деца

Основната цел на лечението е нормализиране на функционалното и морфологично състояние на клетките на стомашната и дуоденалната лигавица, за да се постигне дългосрочна и стабилна ремисия на заболяването.

Първи етап: лечебните мерки са насочени към намаляване на ефектите на агресивните фактори (потискане на киселинно-пептичния фактор, ерадикация на H. pylori, облекчаване на хипермотилитета и дисфункцията на централната и вегетативната нервна система).

Вторият етап: лечението е насочено към възстановяване на резистентността на стомашната и дуоденалната лигавица.

Третият етап: възстановително лечение (за предпочитане нелекарствено) за нормализиране на функционалното и морфологично състояние на клетките на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

Общи принципи на лечение на хроничен гастрит и гастродуоденит

Задължителен компонент от лечението на деца, страдащи от хроничен гастрит и хроничен гастродуоденит, е спазването на терапевтичния и защитен режим и диета, чийто избор зависи от съпътстващата патология, стадия на заболяването, естеството на предписаните лекарства. Така, по време на обостряне на заболяването, диетата трябва да бъде щадяща (таблица № 1 според Певзнер), а ако детето получава колоиден бисмут трикалиев дицитрат (де-нол), тогава е показана безмлечна диета (таблица № 4), както при чревна патология.

Медикаментозно лечение на хроничен гастрит и гастродуоденит при деца

Изборът на лекарства зависи от тежестта на клиничните симптоми на заболяването, участието на други органи и системи в патологичния процес, особено на стомашно-чревния тракт, наличието на H. pylori инфекция, анализа на резултатите от предишно лечение, функционалното състояние на стомаха и вегетативния статус.

От лекарствата, използвани в момента за лечение на хроничен гастрит и хроничен гастродуоденит, най-известни са антиацидите, които намаляват киселинността на стомашното съдържимо чрез химическо взаимодействие със солната киселина в стомашната кухина. Ефективността на антиацидите се оценява по техния киселинно-неутрализиращ капацитет, който за съвременните лекарства варира от 20-105 mEq/15 ml суспензия. Дневният киселинно-неутрализиращ капацитет на антиацидите зависи от вида на лекарството, лекарствената форма и честотата на приложение.

Публикувани са данни, показващи, че антиацидите не само намаляват киселинността на стомашното съдържимо, но и спомагат за повишаване на защитните свойства на лигавицата, като стимулират синтеза на простагландини и епидермален растежен фактор. Предпочитание се дава на неабсорбиращи се антиациди, които действат по механизма на буферния капацитет. Тези лекарства неутрализират и адсорбират солната киселина по-бавно, но нямат системни странични ефекти.

Антиацидите са безопасни и се считат за лекарства без рецепта, но имат странични ефекти и лекарствени взаимодействия.

Най-голям терапевтичен ефект сред антиацидите притежават алуминиево-съдържащите лекарства (алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид, симетикон и алуминиев фосфат), които имат бърз симптоматичен ефект, удобна форма на освобождаване (гелове, дъвчащи таблетки) и добри органолептични характеристики, но допринасят за развитието на запек, в някои случаи нарушават абсорбцията на ензими, провокират хипофосфатемия. Антиацидите, съдържащи алуминий и магнезиев хидроксид, са с голямо търсене, като най-известен е алуминиевият фосфат (Maalox). Този антиацид, поради оптималното съотношение на алуминий и магнезий, има благоприятен ефект върху двигателната функция на червата.

Алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид се предписват по една дозираща лъжичка 3 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици, симетикон - по една дозираща лъжичка 3 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици, алуминиев фосфат - перорално по 1 пакетче 3 пъти дневно (за деца под 5 години - 0,5 пакетче 3 пъти дневно) в продължение на 2-3 седмици.

Антиацидите се предписват 1 час след хранене, като времето за прием съвпада с прекратяването на буферния ефект на храната по време на периода на максимална стомашна секреция, 3 часа след хранене за попълване на антиацидния еквивалент, намален поради евакуацията на стомашното съдържимо, през нощта и веднага след сън преди закуска.

В различни клинични ситуации е необходимо индивидуално да се избере адекватно антиацидно лекарство, като се вземат предвид характеристиките на ритъма на производство на солна киселина според данните от pH-метрията.

Антисекреторните лекарства играят важна роля в лечението на гастродуоденална патология. Те включват периферни М-антихолинергици, блокери на H2-рецепторите _и инхибитори на протонната помпа.

В педиатричната практика по-често се използват селективни М-антихолинергици, чийто антисекреторен ефект е малък, краткотраен и често е съпроводен със странични ефекти (сухота в устата, тахикардия, запек и др.). По-мощен антисекреторен ефект се осигурява от блокери на хистаминовите H2-рецептори _, като за предпочитане са лекарства от второ и трето поколение (ранитидин, фамотидин).

Ранитидин се предписва на деца перорално по 300 mg на ден в 2 дози в продължение на 1,5-2 месеца. Фамотидин се предписва на деца над 12-годишна възраст за перорално приложение по 20 mg 2 пъти на ден.

Лечението с блокери на хистаминовите H2-рецептори _трябва да бъде продължително (>3-4 седмици) с постепенно намаляване на дозата на лекарството (за същия период), за да се изключи синдром на абстиненция, характеризиращ се с рязко повишаване на киселинната секреция и ранен рецидив на заболяването. Нови проучвания показват, че блокерите на хистаминовите H2-рецептори _{поддържат} нивото на pH над 4,0 за не повече от 65% от времето на наблюдение, пристрастяването към тях се развива бързо, което ограничава тяхната ефективност.

Инхибиторите на протонната помпа като омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и езомепразол имат силно селективен инхибиращ ефект върху киселиннообразуващата функция на стомаха. Инхибиторите на протонната помпа действат не върху рецепторния апарат на париеталните клетки, а върху вътреклетъчния ензим H+ K+-ATPase, блокирайки работата на протонната помпа и производството на солна киселина.

Всички инхибитори на протонната помпа са неактивни пролекарства със селективно действие. След перорално приложение те се абсорбират в тънките черва, навлизат в кръвния поток и се транспортират до мястото на действие - париеталната клетка на стомашната лигавица. Чрез дифузия инхибиторите на протонната помпа се натрупват в лумена на секреторните каналчета. Там те се превръщат в активна форма - сулфенамид, който се свързва с SH-групите на H+, K+-АТФазата, образувайки ковалентна връзка. Молекулите на ензима са необратимо инхибирани, в резултат на което секрецията на водородни йони е възможна само благодарение на синтеза на нови H+, K+-АТФазни молекули.

За лечение на хроничен гастрит А и хроничен гастродуоденит, инхибитори на протонната помпа се предписват на деца в доза 1 mg/kg телесно тегло. На възраст до 5 години се използват разтворими форми (MAPS таблетки) на омепразол или езомепразол. При по-големи деца се използват всички лекарствени форми.

В Украйна най-широко използваните лекарства са омепразол, предписван по 20 mg 2 пъти дневно или 40 mg вечер. В клиничната практика на деца над 12-годишна възраст се предписват нови инхибитори на протонната помпа, като рабепразол (Париет) и езомепразол.

Рабепразол се концентрира в активната (сулфонамидна) форма по-бързо от другите инхибитори на протонната помпа, като упражнява инхибиторен ефект в рамките на 5 минути след приложение. Езомепразол (Нексиум) е S-изомер на омепразол.

Основното показание за употребата на блокери на H2-хистаминовите рецептори _и инхибитори на протонната помпа е високата киселинно-образуваща функция на стомаха.

Местни защитни лекарства - цитопротектори, включително сукралфат и колоидни бисмутови препарати.

Сукралфатът (сулфатиран дизахарид, комбиниран с алуминиев хидроксид) взаимодейства с дефекта на лигавицата, образувайки филм, който предпазва от действието на киселинно-пептичния фактор в продължение на 6 часа. Лекарството свързва изолецитин, пепсин и жлъчни киселини, повишава съдържанието на простагландини в стомашната стена и увеличава производството на стомашна слуз. Сукралфатът се предписва в доза от 0,5-1 g 4 пъти дневно 30 минути преди хранене и през нощта.

Колоидните бисмутови препарати (де-нол) са подобни по механизъм на действие на сукралфата. В допълнение към гореизложеното, колоидните бисмутови препарати инхибират активността на H. pylori, поради което тези средства се използват широко в антихеликобактериалното лечение.

Прокинетиците са регулатори на моторно-евакуаторната функция. При гастродуоденална патология често се наблюдават спазъм, гастро- и дуоденостаза, дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс, синдром на раздразнените черва; тези симптоми изискват подходяща лекарствена корекция.

Най-ефективните антирефлуксни лекарства, използвани в момента в педиатрията, са блокерите на допаминовите рецептори, към които спадат метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум). Фармакологичното действие на тези лекарства е да засилят антропилоричната мотилитет, което води до ускорена евакуация на стомашното съдържимо и повишен тонус на долния езофагеален сфинктер. При предписване на метоклопрамид в доза от 0,1 mg на 1 kg телесно тегло на детето 3-4 пъти дневно често се появяват екстрапирамидни реакции, което ограничава употребата на лекарството.

Домперидон има изразен антирефлуксен ефект и практически не предизвиква екстрапирамидни нарушения. Мотилиум се предписва в доза от 0,25 mg/kg под формата на суспензия или таблетки 15-20 минути преди хранене и преди лягане (3-4 пъти дневно). Лекарството не може да се комбинира с антиациди, тъй като за абсорбцията му е необходима киселинна среда.

Лекарства за лечение на инфекция с H. pylori при деца

• Бисмут трикалиев дицитрат (де-нол) - 4 mg/kg.
• Амоксицилин (флемоксин солютаб) - 25-30 мг/кг (<1 г/ден).
• Кларитромицин (клацид, фромилид) - 7,5 мг/кг (<500 мг/ден).
• Рокситромицин (рулид) - 5-8 мг/кг (S300 мг/ден).
• Азитромицин (сумамед) - 10 мг/кг (51 г/ден).
• Нифурател (макмирор) - 15 мг/кг.
• Фуразолидон - 20 мг/кг.
• Метронидазол - 40 мг/кг.
• Омепразол (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 мг/кг.
• Ранитидин (Зантак) - 300 мг/ден.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Съвременни схеми за лечение на H. pylori инфекция при деца

Едноседмичен троен режим на лечение с бисмут трикалиев дицитрат

Схема №1:

• бисмутов трикалиев дицитрат;
• амоксицилин (флемоксин солютаб) / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол.

Схема № 2:

• бисмутов трикалиев дицитрат;
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• амоксицилин (флемоксин солютаб).

Едноседмичен троен режим на лечение с H+/K+-ATPase инхибитори

Схема № 1:

• омепразол (хелол);
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• нифурател (макмирор) / фуразолидон / метронидазол.

Схема № 2:

• омепразол (хелол);
• рокситромицин / кларитромицин / азитромицин;
• амоксицилин (флемоксин солютаб).

Едноседмична четворна терапия

• бисмутов трикалиев дицитрат.
• амоксицилин (флемоксин солютаб) / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин.
• нифурател (макмирор) / фуразолидон.
• омепразол.

Четворната терапия се препоръчва за лечение на заболявания, причинени от щамове, резистентни на антибиотици, както и в случаите, когато предишното лечение е било неуспешно и в случаите, когато определянето на чувствителността на щама е трудно.

Причини за неефективността на лъчетерапията

Непроменяеми фактори:

• първична резистентност на H. pylori;
• непоносимост към използваните лекарства.

Променяеми фактори:

• неадекватно лечение:
  • изключване на антибиотици;
  • неспазване на продължителността на антибиотичното лечение;
  • ниски дози антибиотици;
  • неправилен избор на антибиотици.
• използване на неефективни схеми на лечение;
• нерационално използване на антибиотици за лечение на други заболявания;
• вътрефамилна циркулация на H. pylori.

Най-честите причини за неефективността на лечението с рецепта са тежката резистентност на щамовете на H. pylori към използваните лекарства и неспазването от страна на пациентите на предписания режим на лечение поради лекарствена непоносимост и ниско спазване на режима на лечение.

Ефективността на ерадикационното лечение на хроничен гастрит и хроничен гастродуоденит, свързани с инфекция с H. pylori, до голяма степен зависи от компетентния избор на ерадикационен режим, като се вземат предвид както фармакокинетичното действие на лекарствата, така и социално-икономическите аспекти на лечението.

Като се има предвид екологичната ниша, заета от H. pylori, провежданото антибактериално лечение трябва да отговаря на следните изисквания:

• ефективността на лекарствата, използвани срещу H. pylori;
• употреба на киселинно-устойчиви антибиотици;
• способността на лекарствата да проникват под слоя стомашна слуз;
• локално действие на лекарствата (в областта на лигавицата);
• бързо елиминиране на лекарствата от организма, без натрупване.

Амоксицилин 125, 250, 500 mg (Флемоксин Солютаб) е антибиотик, който е високоефективен при лечението на инфекция с Helicobacter pylori при деца, благодарение на уникалната си лекарствена форма (таблетка, подходяща за прием цяла, дъвчене, разтваряне в течност за образуване на суспензия). В допълнение към удобството и безопасността на употреба, този антибиотик образува най-голямата контактна площ със стомашната лигавица, осигурявайки ерадикацията.

H. pylori не развива резистентност към бисмутови препарати, практически не формира резистентност към амоксицилин, но броят на щамовете, резистентни към метронидазол и кларитромицин, непрекъснато се увеличава. В момента метронидазолът е изключен от съществуващите схеми за лечение на хеликобактериоза, като е заменен с нифурател (макмирор) и фуразолидон.

Хроничните възпалителни заболявания на горния стомашно-чревен тракт, свързани с H. pylori, в 85% от случаите водят до промени в качествения и количествения състав на микрофлората на дебелото черво, утежнени от предписаните лекарства. В тази връзка е препоръчително в комплекса за лечение на деца със заболявания на горния стомашно-чревен тракт, свързани с H. pylori инфекция, от първия ден на лечението да се включат пробиотици: бифидумбактерин форте 10 дози 2 пъти дневно, бифиформ 1 капсула 2 пъти дневно или линекс 1 капсула 2 пъти дневно 20-30 минути преди хранене в продължение на 7-10 дни.

Продължителността на лечението на хроничен гастрит и хроничен гастродуоденит зависи от редица фактори (тежестта на заболяването, тежестта на някои клинични симптоми от страна на стомаха и дванадесетопръстника, други стомашно-чревни органи, връзка с H. pylori инфекция) и е средно 3-4 седмици.

След 7-дневен курс по тройната схема с Де-Нол е възможна двойна тактика: удължаване на курса на Де-Нол до 3-4 седмици или замяна на лекарството с антиациди в подходящи за възрастта дози за същия период.

Употребата на инхибитори на протонната помпа или блокери на хистаминовите _H2 -рецептори в анти-Helicobacter терапия изисква удължаване на курса на лечение с тези лекарства до 3-4 седмици. Спирането на инхибиторите на протонната помпа може да бъде незабавно; за разлика от блокерите на хистаминовите H2-рецептори, не се наблюдава _{rebound синдром. Блокерите на хистаминовите H2-рецепториизискват} постепенно спиране, което удължава курса на лечение.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Амбулаторно наблюдение

Пациентите са регистрирани при гастроентеролог поне 3 години. По време на периода на ремисия е необходимо:

• спазване на щадяща диета;
• билкови лекарства - отвари от жълт кантарион, бял равнец, жълтурчета, лайка - в продължение на 2-3 седмици (през есента и пролетта);
• физиотерапия - електрофореза с калций и бром, диадинамични токове, хидротерапия, калолечение;
• минерални води (Есентуки № 4, Славяновская, Смирновская, Боржоми) в повтарящи се курсове от 2-3 седмици на всеки 3-4 месеца;
• витамини (А, група В, С) в многократни курсове.

Санаториалното и балнеолечение е показано по време на периода на ремисия не по-рано от 3 месеца след обостряне.

Веднъж годишно се извършват ЕГДС и контрол за ерадикация на HP. Пациентите се отписват от диспансерния регистър след пълна клинична ремисия с продължителност 3 години.