Симптоми на глаукоматозна оптична невропатия

Зрителният нерв съдържа повече от 1 милион аксона на ретинални ганглийни клетки, чиито тела са разположени в повърхностните слоеве на ретината. Въпреки известна вариабилност в размера и формата на диска на зрителния нерв, най-често дискът е вертикално ориентиран овал. В центъра на диска има област на екскавацията, която обикновено има формата на хоризонтално разположен овал. Централната част на диска обикновено е по-бледа, тъй като там няма аксони, прозира lamina cribrosa (крибриформна пластинка), разположена по-дълбоко. Тъканта между физиологичната екскавация и краищата на диска е невроретиналният пояс (НРП), върху който се проектира местоположението на по-голямата част от аксоните на ретиналните ганглийни клетки. Тази тъкан обикновено е оранжево-червена на цвят поради изобилието от капиляри в нея; при заболявания придобива блед цвят.

Определянето на размера на зрителния диск е от съществено значение при оценката на глаукоматозната зрителна невропатия. Размерът му корелира с размера на физиологичната чашка и невроретиналния ръб: колкото по-голям е дискът, толкова по-големи са чашката и пръстенът. Голяма чашка в голям диск може да е нормална, докато малка чашка в по-малък диск може да показва патология. Освен това, дълбочината на чашката е свързана с нейната площ и косвено с размера на нормалната чашка.

Площта на невроретиналната зонала е положително корелирана с площта на зрителния диск: по-големите дискове имат по-големи невроретинални зонили и обратно. Определянето на ширината на зонулата обикновено следва правилото ISNT: най-широката част е долната част на пръстена (inferior), след това горната част (superior), носната част (nasalis), а най-тясната част е темпоралната част (temporalis). Преобладаващо намаляване на ширината на невроретиналната зонала, особено в долната и горната част на диска, се наблюдава в ранните или междинните стадии на глаукома. Неглаукоматозното увреждане на зрителния диск рядко е свързано със загуба на невроретиналната зонала.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Оценка на глаукоматозния оптичен диск

Загуба на невроретиналната зона

Дегенерацията на аксоните на ретиналните ганглиозни клетки при глаукома води до уголемяване на чашката и загуба на тъкан на невроретиналните зонули. Средната им площ обикновено е намалена при глаукоматозни дискове в сравнение с нормалните дискове, което е по-добър показател от съотношението чашка/диск за диференциране на ранната глаукома от нормалния вариант. Загубата на невроретинални зонули може да бъде фокална или концентрична.

Фокалната загуба на невроретиналния ръб често започва с малък, локализиран дефект в контура на вътрешния ръб на ексцизията, което води до стесняване на невроретиналния ръб.

Това състояние се нарича фокални промени в прорезите или хлътките.

Този дефект може да се увеличи и да доведе до развитие на пробив на екскавацията. Когато зрителният диск се стесни до ръба и няма невроретинална ръбна тъкан, се появява маргинална екскавация. Съдовете, пресичащи изтънения пръстен, се огъват рязко. Това явление се нарича принудително огъване, то е важно при оценката на ширината на ръба.

Концентричната глаукоматозна атрофия с увеличаване на екскавацията под формата на концентрични кръгове понякога е по-трудна за разграничаване от физиологичната екскавация. В тази ситуация е важно да се запомни правилото ISNT и че екскавацията обикновено има формата на хоризонтално ориентиран овал, а не вертикално ориентиран овал.

Знак с решетъчни точки

На повърхността на папилата на зрителния нерв, аксоните са силно извити, напускайки окото през фенестрирани листове от съединителна тъкан или крибриформената пластина.

Задълбочаването на чашката на зрителния диск при глаукома може да доведе до показване на отворите на крибриформената пластина, което е признак за крибриформени точки. Не е ясно дали самото задълбочаване на чашката има някакво клинично значение.

Дискови кръвоизливи

Раздробени или пламъчнообразни кръвоизливи по ръба на зрителния диск се наричат кръвоизливи на Дранс. Тези кръвоизливи се считат за неблагоприятен прогностичен признак за развитие на глаукоматозна оптична невропатия. Кръвоизливите на Дранс често се наблюдават при глаукома с ниско налягане. Те са свързани с дефекти в слоя на нервните влакна, прорези в псевдоретиналния ръб и пръстеновидни скотоми на зрителното поле.

Дефекти на слоя на нервните влакна

Обикновено, набраздяванията на слоя на нервните влакна на ретината са видими при офталмоскопия като отражения на светлината от снопчетата на нервните влакна. Загубата на аксони на ганглиозните клетки на ретината при глаукома води до загуба на тъкан на невроретиналните зонули и дефекти на слоя на нервните влакна (VNFL). Изчерпването на слоя на нервните влакна на ретината е видимо при офталмоскопия като тъмни клиновидни дефекти, насочени към или засягащи ръба на зрителния диск. Дефектите на слоя на нервните влакна се виждат най-добре в зелена светлина или без червена светлина. Тяхното откриване се използва за ранна диагностика на глаукоматозно увреждане. То обаче не е патогномонично за глаукоматозно увреждане, тъй като дефектите се срещат и в очи с оптична невропатия от друг произход.

Парапапиларна хориоретинална атрофия

Парапапиларната атрофия, особено в бета зоната, е по-често с по-голям размер при очи с глаукоматозно увреждане. Тя корелира със загубата на невроретиналната зона. Секторът с най-голяма загуба има най-голяма площ на атрофия. Тъй като парапапиларната атрофия е по-рядко срещана при очи с неглаукоматозно увреждане на зрителния диск, нейното откриване помага за диференциране на глаукоматозната оптична невропатия от неглаукоматозната оптична невропатия.

Вид на плавателните съдове

Появата на съдове по диска на зрителния нерв може да помогне при оценката на глаукоматозното увреждане на нерва. В допълнение към принудителното огъване, някои изследователи считат феномена на тресъл за признак на глаукоматозно увреждане. Признакът на тресъл се състои от съдове, пресичащи задълбочената екскавация под формата на мост. С прогресивна загуба на подлежаща тъкан, съдовете губят опора и изглеждат сякаш висят над празното пространство на екскавацията.

Много други промени са неспецифични. Фокално стесняване на артериолите на ретината и дифузно стесняване на нейните съдове, по-изразено в областта на най-голяма загуба на невроретиналния ръб, може да се наблюдава при оптични невропатии с различен произход.

Неглаукоматозна оптична невропатия

Разграничаването на глаукоматозна от неглаукоматозна оптична невропатия може да бъде трудно. Бледост, непропорционална на чашката, или бледност с непокътнат невроретинален ръб са характеристики на неглаукоматозна оптична невропатия. Примери за неглаукоматозна оптична невропатия включват гигантоклетъчен артериит и компресионни лезии на зрителния нерв. Неглаукоматозните лезии на зрителния диск не винаги са свързани със загуба на невроретинален ръб, така че формата му е малко променена. За разлика от това, глаукоматозната оптична невропатия включва загуба на тъкан на невроретинален ръб с нарастваща бледност поради уголемения размер на чашката.

Стереофотографии

Цветни стереофотографии могат да се използват за оценка на промените в зрителния нерв във времето. Стереофотографиите могат да се получат чрез заснемане на две последователни снимки, като камерата се движи ръчно или с плъзгащ се адаптер (сепаратор на Алън). Друг начин за получаване на стереофотографии е да се направят две снимки синхронно с две камери, използвайки принципа на индиректната офталмоскопия (стереоскопска фундус камера на Доналдсън) или двупризматичен сепаратор. Като цяло, едновременните изображения на диска са по-възпроизводими.

Други техники, които могат да изобразят и измерят зрителния диск за сравнение във времето, включват HRT, GDx лазерна поляриметрия и оптична кохерентна томография (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]