Аргонова лазерна трабекулопластика

Показания за лазерна трабекулопластика

Лазерната трабекулопластика е доказано ефективна за намаляване на вътреочното налягане при неконтролирана откритоъгълна глаукома, както първична, така и вторична. Първичната откритоъгълна глаукома, глаукомата с нормално налягане, пигментната глаукома и псевдоексфолиативната глаукома се повлияват най-добре от това лечение. При ювенилна глаукома и вторични глаукоми, като неоваскуларна и възпалителна, резултатите от лазерната трабекулопластика обикновено са по-лоши. Необходимите условия са прозрачност на очните среди и добра видимост на трабекуларната мрежа. Непрозрачността на роговицата и развитите периферни предни синехии могат да възпрепятстват лазерната хирургия. За извършване на лазерна трабекулопластика е необходимо да се овладее техниката на гониоскопията и ясно да се разпознават структурите на преднокамерния ъгъл.

Техника за лазерна трабекулопластика

От въвеждането на аргоно-лазерната трабекулопластика (ALT) през 1979 г. от Уитър и Уайз, техниката е претърпяла само незначителни промени. Точки с размери 50 µm се прилагат върху трабекуларната мрежа с енергия до 1000 mW, достатъчна да предизвика минимално избелване на пигмента. За разрушаване на тъканта се използва минимално количество енергия.

Лазерните коагуланти трябва да се прилагат на границата между пигментираните и непигментираните части на трабекуларната мрежа. Може да се извърши една операция с прилагане на около 100 точки върху целия 360° кръг или две операции с 50 точки, приложени върху 180° полукръгове. По време на тази операция се използват едно- или триогледални гониолензи на Goldmann или гониолензи на Rich.

За да се сведе до минимум вероятността от преходни пикове на вътреочното налягане, преди и след операцията се предписват локални α-адренергични агонисти (апраклонидин и бримонидин). За предотвратяване на възпаление след лазерно лечение се прилага локално глюкокортикоид 4 пъти дневно в продължение на една седмица.

Вътреочното налягане на пациента се измерва 1 час след операцията. Ако вътреочното налягане достигне пик, се предписват инхибитори на карбоанхидразата или хиперосмотични лекарства през устата. Пациентът се преглежда повторно 1 седмица и 1 месец след интервенцията. По време на последния преглед се прави заключение за ефективността на лазерната терапия.

Механизъм на действие на лазерната трабекулопластика

Разработените теории за намаляване на вътреочното налягане с помощта на лазерна терапия не са потвърдени. Вероятно степента на пигментация на трабекуларната мрежа е от решаващо значение за успешния изход от лазерната трабекулопластика. Изразената пигментация е добър предвестник на успешна операция. Хистологично е доказано, че термичното действие на аргонов лазер причинява топене и деформация на трабекуларните снопове. Според първата теория, тези контракционни изгаряния в областта на ъгъла механично насърчават по-широкото отваряне на сноповете на трабекуларната мрежа, като по този начин улесняват оттичането на влага. Според втората теория, лазерното облъчване стимулира деленето на ендотелните клетки на трабекуларната мрежа. Тъй като тези клетки действат като фагоцити в областта на ъгъла, се е смятало, че ендотелните клетки почистват интратрабекуларните пространства от детрит, който може да е причина за нарушен отток на вътреочната течност при глаукома.

Ефективността на лазерната трабекулопластика

След аргоно-лазерна трабекулопластика, вътреочното налягане обикновено намалява с 20-30% от първоначалното ниво. Не всички пациенти реагират на лазерна трабекулопластика. Положителни прогностични фактори за задоволителен отговор са: изразена пигментация на трабекуларната мрежа, възраст (по-възрастни пациенти) и диагноза (пигментна глаукома, първична откритоъгълна глаукома и ексфолиативен синдром).

С течение на времето ефектът от аргоно-лазерната трабекулопластика отслабва. В дългосрочни проучвания (5-10 години) липсата на ефект от аргоно-лазерната трабекулопластика е наблюдавана в 65-90% от случаите. Повторната операция след пълна кръгова аргоно-лазерна трабекулопластика дава в най-добрия случай краткосрочен ефект с 80%.

Чрез избледняване в рамките на една година. Поради структурно увреждане на изходната система по време на трабекулопластика с аргон-лазер, многократното лечение може да доведе до парадоксално персистиращо повишаване на вътреочното налягане. Гаастерланд използва многократно приложение на аргон-лазер върху структурите на ъгъла на предната камера при животни, за да създаде експериментален модел на откритоъгълна глаукома. В случаите, когато е необходимо бързо или значително (т.е. повече от 30% от налягането преди лечението) намаляване на вътреочното налягане, трабекулопластиката с аргон-лазер не е метод на избор. Лекарствената терапия или филтриращата хирургия са по-подходящи за постигане на такива цели.

Настоящият алгоритъм за лечение на глаукома в Съединените щати е да се започне с медикаменти, след това с аргон-лазерна трабекулопластика и накрая с филтрационна хирургия. Този алгоритъм е само насока; лечението трябва да бъде индивидуализирано за всеки пациент, за да се осигурят оптимални резултати. Има проучвания, които са преразгледали ефектите от някои лечения на откритоъгълна глаукома. Проучването GLT сравнява аргон-лазерната трабекулопластика с медикаменти като първоначално лечение за новодиагностицирана първична откритоъгълна глаукома. След 2 години 44% от пациентите, претърпели само аргон-лазерна трабекулопластика, са били проследени, в сравнение само с 20% от пациентите, лекувани с тимолол. В последващо проучване със средно проследяване от 7 години 20% от пациентите, претърпели аргон-лазерна трабекулопластика, са били проследени, в сравнение с 15% от пациентите, получили тимолол. Въпреки че имаше методологични недостатъци в дизайна на това проучване, то потвърди, че поне за някои пациенти, аргон-лазерната трабекулопластика може да бъде първоначална опция за лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]