Симптоми на чужди тела в хранопровода

Клиничните симптоми варират значително, от асимптоматично носителство до тежко състояние, в зависимост от вида, нивото на фиксация и времето на присъствие на чуждото тяло в хранопровода, както и от естеството на развилите се усложнения. Най-изразените нарушения са причинени от чужди тела в цервикалния хранопровод. Те включват принудително положение на главата, наклонена напред и надолу; отказ от хранене; остра болка при преглъщане в областта на югуларната ямка; хиперсаливация; задържане на слюнка в пириформните синуси (симптом на Джаксън); натрупване на пенеста слуз във фаринкса и затруднено преглъщане на твърда храна; многократно повръщане, което не носи облекчение; бавна, тиха реч; болка при палпация в супрастерналната област и при изместване на меките тъкани на шията; примес на кръв в слюнката и повърнатото с остри чужди тела. Големите чужди тела на първата физиологична стеноза на хранопровода са съпроводени със симптоми на респираторен дистрес, а продължителното присъствие на чуждо тяло в цервикалния хранопровод при малки деца води до развитие на бронхопулмонална патология.

Признаците за заклещване на чуждо тяло в хранопровода зависят от неговата форма и размер, както и от нивото на заклинване. Чуждите тела с гладка повърхност, но със значителен размер, не причиняват силна остра болка, но са съпроводени с усещане за раздуване в гърдите и тъпа болка. Заострените чужди тела, които са се заклещили в стената на хранопровода, наранявайки го, причиняват остра непоносима болка, която се усилва при движения в онази част на врата или тялото, на нивото на която е възникнало заклинването.

Всички симптоми на чужди тела в хранопровода се разделят на незабавни, ранни и късни. Първите са причинени от първичната реакция към въвеждането или заклещването на чужди тела и механичното им въздействие върху стената на хранопровода, вторите се появяват след първичната реакция и прогресират през последващия остър клиничен период; третите се откриват при възникване на усложнения (перфорация, инфекция). Болезнените усещания и други признаци, провокирани от тях, се определят като синдром на болка при чужди тела на хранопровода, който се развива заедно с развитието на цялата клинична картина на чужди тела в хранопровода.

Непосредствените симптоми, както бе отбелязано по-горе, се проявяват в появата на усещане за болка, което се появява по време на поглъщане на чужди тела, което бързо се увеличава и е съпроводено със слюноотделяне. Тези болки, в зависимост от техния характер и интензивност, могат да показват засядане на чужди тела, увреждане на лигавицата, перфорация на стената на хранопровода или нейното разкъсване. Понякога се появява и афония, причинена от реперкусия (рефлекс).

Ранни симптоми

Ранните симптоми се характеризират с установяване на качествени признаци на болков синдром. По този начин, интензивността на болката може да показва нивото на проникване на чужди тела в този период: горните отдели на хранопровода са по-чувствителни, долните отдели са по-малко чувствителни към болезнени стимули, следователно най-изразеният болков синдром възниква, когато чужди тела се вклинят в горните отдели на хранопровода. Болката може да бъде постоянна или променлива. Постоянната болка показва проникване на чужди тела в стената на хранопровода с неговото увреждане или дори перфорация. Променливата болка в повечето случаи показва само вклиняване на чужди тела в лумена на хранопровода и се усилва само при движения в шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб. Усещанията за болка могат да бъдат локализирани (в областта на врата, зад гръдната кост или в междулопатковото пространство), дифузни, ирадииращи. При деца, както и при възрастни, болката може да отсъства, особено при гладкостенни кръгли чужди тела. Ако чужди тела се въвеждат в областта на бифуркацията на трахеята, болката се локализира ретростернално в дълбочината на гръдната кухина или превертебрално на нивото на II - IV гръден прешлен. Попадането на чужди тела в долните отдели на хранопровода причинява усещане за натиск дълбоко в гърдите и болка в сърцето и епигастралната област. Понякога болката се разпространява към гърба, кръста и сакралната област. Доста често оплакванията на пациента от болка на различни места са причинени само от следи, оставени от чужди тела по стената на хранопровода (най-често това са ожулвания или дори по-дълбоки наранявания), докато самото чуждо тяло се е плъзнало в стомаха.

Наред с болката се появява дисфагия, която е особено изразена при твърда храна и може да бъде умерена или да липсва при прием на течна храна или вода. Липсата на дисфагия не изключва наличието на чужди тела. Дисфагията при наличие на чужди тела почти винаги е съпроводена с повръщане или регургитация. В периода на ранните симптоми, особено когато пиенето е невъзможно, пострадалите изпитват силна жажда, започват да губят тегло не само поради невъзможност за попълване на водния ресурс на организма, но и поради хранителна недостатъчност.

Ако чуждо тяло се намира в горната част на хранопровода, обемът му може да избута ларинкса напред, което прави долната част на фаринкса да изглежда по-широка (симптом на Денмайер). Натискът върху ларинкса отпред при тази локализация на чужди тела причинява появата или засилването на болката (симптом на Шлитлер). Натрупването на слюнка и слуз в пириформните ямки (симптом на Джаксън) показва пълна или частична обструкция на хранопровода, която се наблюдава не само при наличие на чужди тела в него, но и при тумори или изгаряния.

Дихателна недостатъчност възниква, когато чуждо тяло заседне на входа на хранопровода или на нивото на ларинкса. Тези повреди могат да бъдат причинени от механично или рефлекторно действие на чужди тела, водещо до компресия на ларинкса и неговия спазъм. Понякога тези дихателни нарушения са толкова тежки, че се налага да се извърши спешна трахеотомия. Дихателната недостатъчност може да бъде причинена и от компресия на трахеята, когато чужди тела се заклещят преди бифуркацията. Ако е налице диспнея, когато чужди тела се заклещят под бифуркацията, тя се причинява от получения възпалителен оток на тъканта, обграждаща трахеята или един от главните бронхи. Особено тежки форми на дихателна недостатъчност протичат с възпалителен оток в областта на входа на ларинкса с участието на аритеноидните хрущяли и ариепиглотичните гънки в този процес. Компресията на ларинкса и трахеята може да бъде съпроводена с шумно (съскане, свистене, стридор) дишане, неконтролируема кашлица. Тъй като диспнеята зависи и от положението на главата при заклещване на чужди тела на нивото на ларинкса, пациентът я поставя в принудително положение, най-често това е навеждане напред и леко настрани. При заклещване на чужди тела в гръдния отдел на гръбначния стълб, пациентът заема принудително положение на навеждане на тялото напред, при което болката е донякъде намалена поради намаляване на напрежението на хранопровода.

В края на ранния симптоматичен период може да се появи триадата от признаци, описани от Килиан (триадата на Килиан):

1. рязко увеличаване на болката и разпространението ѝ под нивото, на което е била отбелязана в момента на заклещване на чужди тела;
2. инфилтрат в меките тъкани на шията и в областта на крикоидния хрущял;
3. рязко повишаване на температурата с втрисане.

Тази триада показва разпространението на възпалителния процес в тъканта около хранопровода. Вторичните симптоми могат да се появят веднага след първичните, но понякога се появяват след определен „лек“ период, който може да продължи повече от един ден. През този период дисфагията може да бъде минимална и да се проявява само при консумация на твърда храна или да липсва напълно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Късни симптоми

Късните симптоми следват периода на ранните симптоми и се проявяват първо с признаци на локално, а след това дифузно възпаление на хранопровода и периезофагеалната тъкан. В случай на перфорация на хранопровода, признаците на това възпаление обикновено се появяват едновременно с ранните симптоми.

Перфорациите на хранопровода могат да бъдат първични или вторични. Първите се срещат много по-рядко от перфорациите, причинени от неуспешни манипулации при отстраняване на чужди тела или сляпото им вкарване в стомаха. Вторите възникват в резултат на образуване на декубитална язва и улцерация на стената на хранопровода, последвано от субмукозен абсцес, разтапяне на мускулния слой и проникване на острата част на чуждото тяло в периезофагеалното пространство.

Развитието на цервикален или торакален медиастинит води до рязко влошаване на общото състояние на пациента, поява на втрисане и висока телесна температура; дисфагията става пълна, болката - спонтанна и непоносима; установяват се признаци на сепсис.

Признаците на перфорация се характеризират с някои специфични характеристики в зависимост от нивото на увреждане на хранопровода.

Перфорациите на нивото на цервикалния хранопровод в пресни случаи първоначално се характеризират с доброкачествен ход. Те обаче рано се усложняват от абсцес в областта на параезофагеалната тъкан с разпространението му навън или в езофагеалното пространство. В първия случай този процес се проявява с появата на оток в областта на каротидния триъгълник, изглаждащ релефа на врата в тази област. Движенията във врата стават много чувствителни и болезнени. Ларинксът се измества към здравата страна. Патогномоничен симптом на перфорация на хранопровода в цервикалната област е подкожният емфизем на врата от страната на перфорацията, който се появява при поглъщане на въздух (празна преглъщане) и се разпространява към лицето и предната повърхност на гръдния кош. Към атмосферния въздух могат да се добавят газове, произведени от анаеробни микроорганизми.

Във втория случай, перфорацията на стената на хранопровода води до бързо развитие на флегмон на шията, разпространяващ се свободно надолу към задния медиастинум. Гной от ретроезофагеалното пространство може да се спусне и по съдово-нервния сноп в супрастерналното пространство и предния медиастинум. От клиничните симптоми, при значително разпространение на процеса, много рано се наблюдава респираторен дистрес. Гнойните процеси в пространствата между хранопровода, трахеята и превертебралната фасция най-често произхождат от ретрофарингеалните лимфни възли, където инфекцията попада с инфектирани чужди тела на горния хранопровод. Тези процеси причиняват тежка клинична картина главно поради респираторен дистрес и преглъщане.

Без навременна хирургична интервенция, която в огромното мнозинство от случаите на фона на масивна антибиотична терапия предопределя благоприятен изход, гнойно-възпалителният процес бързо се развива с разпространение в медиастинума, пробивът на гной в който причинява временно подобрение на състоянието на пациента (понижаване на телесната температура, намаляване на интензивността на болката, изчезване на отока в областта на врата). Това фалшиво „възстановяване“ е страховит признак за предстоящ медиастинит, чиято прогноза е изключително сериозна.

Перфорациите на нивото на гръдния хранопровод първоначално се характеризират със злокачествен клиничен ход, характеризиращ се с ранно развитие на симптоми на остър гноен медиастинит. Ако инфекцията се развие веднага след перфорация на хранопровода, тогава медиастинитът придобива характера на дифузен флегмон с развитието на сепсис. Прогнозата на този етап от развитието на възпалителния процес е, ако не безнадеждна, то много сериозна. Между периода на първични признаци на перфорация и дифузен медиастинит може да има кратък период на ограничен медиастинит, хирургичната интервенция при който може да спаси живота на пациента.

Перфорациите на нивото на коремния хранопровод се проявяват с признаци на „остър“ корем с развитие на перитонит. Този вид усложнение също изисква спешна хирургическа интервенция.

Когато чуждо тяло е фиксирано в гръдната част на хранопровода, симптомите са по-слабо изразени. Характерна е болката в гръдната кост, която се увеличава при опити за преглъщане и се разпространява към интерскапуларната област и ръката; повръщането става по-рядко: слюноотделянето е по-слабо изразено, тъй като има възможност за натрупването му в горната трета на хранопровода.

Чуждите тела в диафрагмалната част на хранопровода причиняват поясна болка в епигастралната област. Слюноотделянето е рядкост. Повръщане се появява при опит за преглъщане на твърда храна. При частично запушване на лумена на хранопровода, течната храна може да премине в стомаха.

Клиничните симптоми са най-силно изразени през първия ден след поглъщане на чуждо тяло. На втория ден болката отшумява в резултат на намаляване на рефлекторния спазъм на хранопровода. Пациентите се опитват да избягват груба храна, създавайки фалшиво впечатление за благополучие. След 2 дни състоянието се влошава рязко поради развитието на езофагит и периезофагеални усложнения.

При кърмачета и малки деца клиничните симптоми са нетипични. Първоначалните симптоми бързо преминават, а произтичащите от тях стенотични явления се разглеждат като прояви на остро респираторно заболяване. Чуждите тела при новородени причиняват тревожност у детето и повръщане по време на хранене, слюноотделяне, дихателна недостатъчност, ранно развитие на аспирационна пневмония и възпалителни промени в стената на хранопровода и периезофагеалната тъкан с хипертермия, токсикоза, ексикоза, парентерална диспепсия.

Усложнения

Усложнения се развиват в 10-17% от случаите на чужди тела в хранопровода, особено често в детска възраст. Колкото по-малко е детето, толкова по-голяма е вероятността от усложнения, толкова по-рано се появяват и толкова по-тежки са.

Езофагитът се диагностицира в рамките на няколко часа след поглъщане на чуждо тяло, може да бъде катарален, гноен, ерозивно-фибринозен (тази форма е съпроводена с болка при завъртане на главата и палпиране на врата, гадене, повръщане с кръв, принудително положение на главата, температурна реакция). Наблюдават се неприятни усещания зад гръдната кост, умерена болка при преглъщане, леко слюноотделяне. По време на ендоскопия на мястото на локализация на чуждото тяло се открива ерозирана повърхност с участъци от мръсно-сива некроза и прекомерен растеж на гранулации. По време на флуороскопия в лумена на хранопровода на нивото на увреждането на лигавицата се определят „симптом на въздушен мехур“ и „симптом на въздушна стрела“.

Развитието на периезофагит е съпроводено с влошаване на общото състояние, засилване на болката зад гръдната кост, повишена телесна температура, поява на оток на меките тъкани и подкожен емфизем на врата, значително повишаване на тонуса на шийните мускули, принудително положение на главата, субмандибуларен, ретрофарингеален и цервикален лимфаденит. Развитието на респираторни стенотични нарушения е възможно поради реактивен оток на външния пръстен и субглотичната кухина на ларинкса, пневмония. Рентгеновото изследване разкрива нарастващо разширяване на ретротрахеалното пространство с въздушни мехурчета в параезофагеалната тъкан, изправяне на физиологичната лордоза и изместване напред на въздушния стълб на ларинкса и трахеята - симптом на меките тъкани на Щус; изправяне на цервикалния хранопровод поради силна болка - симптом на Г. М. Земцов.

В случай на абсцес на периезофагеалната тъкан се виждат хоризонтално ниво на течност и множество въздушни мехурчета в периезофагеалните тъкани.

Медиастинитът често се развива при проникващи и големи импактирани чужди тела поради перфорация и развитие на декубитални язви на стената на хранопровода. Симптомите на гнойна интоксикация се засилват, състоянието се влошава рязко, отбелязва се хипертермия. Болката се усилва и слиза надолу в резултат на низходящ медиастинит. Типично е принудителното положение на тялото (полуседнало или легнало настрани) с прибрани към стомаха крака. Дишането е затруднено, има стонове. Кожата става много бледа, болката се усилва при говорене и дълбоко дишане. Медиастинитът е най-тежък при перфорация на долната трета на гръдния хранопровод.

Други усложнения от чужди тела в хранопровода включват флегмонозен периезофагит с некроза, гангрена на стената на хранопровода, плеврит, пневмоторакс, белодробен абсцес, сепсис, фибринозно-гноен перикардит, перитрахеален абсцес с разкъсване на гной в съседни тъкани, увреждане на долния ларингеален нерв, IX-XII черепномозъчни нерви и риск от ерозивно кървене от големи съдове и медиастинума.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]