Симптоми и диагностика на рак на пикочния мехур

Симптоми на рак на пикочния мехур

Основният симптом на рак на пикочния мехур е хематурията, която се открива при 85-90% от пациентите. Може да се появи микро- и макрохематурия, тя често е преходна и степента ѝ не зависи от стадия на заболяването. В ранните стадии на заболяването (Ta-T1) хематурията се среща много по-често, другите оплаквания обикновено липсват („асимптоматична“ или безболезнена хематурия).

Симптоми на рак на пикочния мехур, като болка в областта на пикочния мехур, оплаквания от дизурия (неотложност, често уриниране и др.), са по-типични за карцинома in situ (CIS) и инвазивните форми на рак на пикочния мехур.

В по-късните стадии на заболяването могат да се открият признаци на локално разпространение и метастази на тумора: болка в костите, болка в страната, която може да е свързана и със запушване на уретера).

Диагностика на рак на пикочния мехур

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинична диагноза на рак на пикочния мехур

В късните стадии на заболяването могат да се открият признаци на локално разпространение и метастази на тумора: хепатомегалия, палпируем лимфен възел над ключицата, оток на долните крайници с метастази в тазовите лимфни възли. При пациенти с голям и/или инвазивен тумор, палпируемо образувание може да се открие по време на бимануална (ректална или вагинална) палпация под анестезия. В този случай неподвижността (фиксацията) на тумора показва късен стадий на заболяването (Т4).

Лабораторна диагностика на рак на пикочния мехур

Рутинните изследвания обикновено разкриват хематурия, която може да бъде придружена от пиурия (при наличие на инфекция на пикочните пътища). Анемията е признак на хронична загуба на кръв, но може да възникне и в резултат на метастатично заболяване на костния мозък. Запушването на уретерите от тумор или тазови лимфни метастази причинява азотемия.

Цитологично изследване на урината

Важен лабораторен метод както за първичната диагноза на рак на пикочния мехур, така и за проследяване на резултатите от лечението се счита за цитологично изследване на урината.

За тази цел урината се изследва при условия на добра хидратация на пациента или с 0,9% разтвор на натриев хлорид, който се използва за цялостно напояване на пикочния мехур с помощта на цистоскоп или уретрален катетър.

Ефективността на цитологичната диагностика на рак на пикочния мехур зависи от методологията на изследване, степента на клетъчна диференциация и стадия на заболяването. Процентът на откриване на нискодиференцирани инвазивни тумори на пикочния мехур и CIS чрез цитологичния метод е много висок (чувствителност е повече от 50%, специфичност е 93-100%), обаче, високо диференцирани неинвазивни тумори не се откриват чрез този метод. Трябва да се има предвид, че положителният резултат от цитологичното изследване не позволява локална диагностика на уротелния тумор (чашки, легенче, уретер, пикочен мехур, уретра).

Опитите за заместване на цитологичната диагностика с изследване на маркери за рак на пикочния мехур в урината (раков антиген на пикочния мехур, протеин 22 на ядрената матрица, продукти от разграждането на фибрина и др.) все още не са дали основания за препоръчване на широкото им приложение.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Инструментална диагностика на рак на пикочния мехур

Екскреторната урография позволява откриване на тумори на пикочния мехур, чашките, легенчето, уретера и наличие на хидронефроза чрез дефекти при запълване. Необходимостта от рутинна интравенозна урография при рак на пикочния мехур е под въпрос, тъй като комбинираните лезии на пикочния мехур и горните пикочни пътища се срещат рядко.

Ултрасонографията е най-широко използваният, безопасен (няма нужда от използване на контрастни вещества с риск от алергични реакции) и високоефективен метод за откриване на тумори на пикочния мехур. В комбинация с обща рентгенова снимка на бъбреците и пикочния мехур, ултрасонографията не отстъпва на интравенозната урография при диагностициране на причините за хематурия.

Компютърната томография може да се използва за оценка на степента на туморна инвазия, но при възпалителни процеси в паравезикалната тъкан, които често се появяват след TUR на пикочния мехур. Съществува голяма вероятност за свръхдиагностика, така че резултатите от стадирането, базирани на хирургично лечение и морфологично изследване, съответстват на резултатите от КТ само в 65-80% от случаите. Възможностите на КТ за откриване на метастази в лимфните възли са ограничени (чувствителността е около 40%).

Въз основа на гореизложеното, основната цел на компютърната томография (КТ) при рак на пикочния мехур е да се идентифицират големи засегнати лимфни възли и метастази в черния дроб.

Скелетната сцинтиграфия е показана само в случаи на костна болка. Повишената серумна алкална фосфатаза не се счита за признак на метастатично костно заболяване.

Цистоскопията и TUR на пикочния мехур с последващо морфологично изследване на резецирания (или биопсичен) материал са най-важните методи за диагностика и първично стадиране (неинвазивен или инвазивен тумор) на рак на пикочния мехур.

• Цистоскопията се извършва амбулаторно под местна анестезия (анестетични разтвори или гелове се инжектират в уретрата за 5 минути) с помощта на гъвкав или ригиден цистоскоп.
  • Повърхностните силно диференцирани тумори могат да бъдат единични или множествени. Те имат типична вилозна структура. Размерът им, като правило, не надвишава 3 см.
  • Слабо диференцираните инвазивни тумори обикновено са по-големи и имат по-гладка повърхност.
  • CIS има вид на еритема с грапава повърхност и може да не бъде открит по време на цистоскопия.
  • Ако тумор на пикочния мехур се открие или подозира чрез други изследователски методи (ултрасонография или цитологично изследване на урината), тогава е показана цистоскопия под епидурална или обща анестезия едновременно с TUR на пикочния мехур.
• Целта на трансуретралната резекция на пикочния мехур (и последващото морфологично изследване на материала) е да се провери видът и степента на диференциация на тумора, да се определи инвазията в мускулния слой на стената на пикочния мехур, да се идентифицира CIS, а в случай на повърхностни тумори (стадии Ta, T1) - радикалното им отстраняване.
  • По време на трансуретрална резекция на пикочния мехур пациентът се поставя в позиция за литотомия. Извършва се щателен бимануален преглед, за да се определи наличието, размера, позицията и подвижността на палпируемото образувание. Уретроцистоскопията се извършва с помощта на оптика, която позволява пълен оглед на уретрата и пикочния мехур (30°, 70°). След това в пикочния мехур се въвежда резектоскоп с 30° оптика и видимите тумори се отстраняват електрохирургично. В области, съмнителни за CIS, се извършва студена биопсия с помощта на биопсични щипци, последвана от коагулация на тези области. При повърхностни тумори се извършват множество биопсии само ако резултатите от цитологично изследване на урината са положителни.
  • Малките тумори могат да бъдат отстранени с един разрез (частица), като в този случай отстраненото парче съдържа както самия тумор, така и подлежащата стена на пикочния мехур. Големите тумори се отстраняват фракционно (първо самият тумор, след това основата на тумора). В този случай дълбочината на резекцията задължително трябва да достигне мускулна тъкан, в противен случай е невъзможно да се извърши морфологично стадиране на заболяването (Ta, Tl, T2). При големи тумори допълнително се резецира лигавицата на пикочния мехур около основата на тумора, където често се открива CIS.
  • Хирургичният материал за морфологично изследване се изпраща в отделни контейнери (тумор, туморна основа, лигавица на пикочния мехур около тумора, селективна биопсия, множествена биопсия).
  • Ако туморът е локализиран в шийката на пикочния мехур или в областта на Лието-триъгълника, или ако има съмнение за CIS, трябва да се извърши биопсия на простатната уретра при положителна цитология на урината. Коагулационният режим трябва да се използва само за хемостаза, за да се предотврати разрушаването на тъканите, което би затруднило точното морфологично изследване.
  • След завършване на трансуретралната резекция на пикочния мехур се извършва повторна бимануална палпация. Наличието на палпируема формация показва късни стадии на заболяването (Т3а и по-високи).
  • В някои случаи (непълно отстраняване на тумора, множествени тумори и/или големи тумори, липса на мускулна тъкан в хирургичния материал въз основа на резултатите от морфологичното изследване) е показана повторна TUR. Тя е показана и в ранни стадии (Ta, T1) в случай на слабо диференцирана туморна структура.
  • Повторната TUR е важна за точното морфологично стадиране на заболяването, а при повърхностни тумори води до намаляване на честотата на рецидивите и подобрява прогнозата на заболяването. Няма консенсус относно времето за повторна TUR, но повечето уролози я извършват 2-6 седмици след първата операция.

Алгоритъм за диагностициране на тумори на пикочния мехур

• Физикален преглед (бимануална ректална/вагинално-супрапубична палпация).
• Ултрасонография на бъбреците и пикочния мехур и/или интравенозна урография.
• Цистоскопия с описание на местоположението, размера, вида на тумора (графична диаграма на пикочния мехур).
• Анализ на урината.
• Цитологично изследване на урина.
• TUR на пикочния мехур, която се допълва от:
  • биопсия на туморната основа, включително мускулната тъкан на стената на пикочния мехур;
  • множество биопсии за големи или непапиларни тумори и положителни резултати от цитологията на урината;
  • биопсия на простатната уретра при съмнение или наличие на CIN, както и при тумори, разположени в шийката на пикочния мехур и триъгълника на Лието.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Допълнителни прегледи на пациенти с инвазивни тумори на пикочния мехур

• Рентгенова снимка на гръдния кош.
• Компютърна томография (КТ) на корема и таза.
• Ултрасонография на черния дроб.
• Скелетна сцинтиграфия при съмнение за костни метастази.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференциална диагноза на рак на пикочния мехур

Диференциалната диагноза на рак на пикочния мехур включва изключване на евентуален туморен растеж от съседни органи (рак на маточната шийка, рак на простатата, рак на ректума), което обикновено не е трудно поради напредналия стадий на основното заболяване и възможността за морфологична проверка на заболяването.

Диференциалната диагностика на преходноклетъчен карцином на пикочния мехур с други хистологични видове неоплазми с метастатичен, епителен или неепителен произход се провежда съгласно общоприетия диагностичен алгоритъм, включващ морфологично изследване на материала, отстранен по време на TUR или биопсия, което помага да се определи по-нататъшната тактика на лечение. Изключение прави сравнително редкият феохромоцитом на пикочния мехур (1% от всички неоплазми на пикочния мехур, 1% от всички феохромоцитоми), който винаги има типична клинична картина (епизоди на повишено кръвно налягане, свързани с акта на уриниране), а TUR е противопоказана поради риска от спиране на сърцето поради масивно освобождаване на катехоламини.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Показания за консултация с други специалисти

Диагностицирането на рак на пикочния мехур включва тясно сътрудничество с рентгенолози, специалисти по ултразвук и, най-важното, морфолози. Участието на други специалисти (онколози, химиотерапевти, лъчетерапевти) е необходимо при планирането на по-нататъшното лечение на пациентите.

Примери за формулиране на диагноза

• Уротелиален (преходноклетъчен) добре диференциран рак на пикочния мехур. Стадий на заболяването TaNxMx.
• Уротелиален (преходноклетъчен) слабо диференциран рак на пикочния мехур. Стадий на заболяването T3bNlMl.
• Плоскоклетъчен карцином на пикочния мехур. Стадий на заболяването T2bN2M0.

Терминът „уротелиален“ е препоръчан от СЗО (2004), но не е намерил широко приложение, тъй като някои други форми на рак на пикочния мехур също произхождат от уротелиума (напр. плоскоклетъчен карцином), а терминът „преходноклетъчен карцином“ все още е по-често използван. Същевременно замяната на три степени на градация на атипия (G1, G2, G3) с двустепенна (високо диференцирана, слабо диференцирана) е получила общо признание.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]