Силнодействащи опиоиди и хронична болка

По-рано беше казано, че хроничната патологична болка може да се превърне в самостоятелно заболяване със сериозни последици за много органи и системи. Патологичната болка губи своите защитни функции, има дезадаптивно и патологично значение за организма. Непреодолимата, силна, патологична болка причинява психически и емоционални разстройства, разпадане на централната нервна система, чести суицидни действия, структурни и функционални промени и увреждания във вътрешните органи и сърдечно-съдовата система, дистрофични тъканни промени, нарушаване на вегетативните функции и ендокринната система, вторичен имунен дефицит. Съществува голям арсенал от ненаркотични аналгетици за лечение на хронична болка. Но в ситуациите, когато употребата им е ограничена от появата на странични ефекти (гастро-, нефро- и хепатотоксичност) или аналгетичният им потенциал е изчерпан, възниква въпросът за възможността за използване на силни опиоидни аналгетици за лечение на хронична неонкологична болка. Лекарите признаха, че от правна и етична гледна точка на пациентите с хронична болка не може да се откаже приемането на опиоидни аналгетици, които осигуряват максимално облекчаване на болката; опиоидите започнаха да се използват за лечение на болка при ревматоиден артрит, болки в гърба и невропатична болка.

Предписването на опиоидни (наркотични) аналгетици за неонкологична болка е възможно само когато лекарите имат висока теоретична подготовка и сериозен клиничен опит в лечението на хронични болкови синдроми. Лекарят трябва да може ясно да определи естеството и причината за болката, да обмисли и използва целия арсенал от лекарствени и нелекарствени методи за лечение за конкретен пациент, включително хирургични.

Опиоидните аналгетици са основното лечение за соматогенни болкови синдроми с умерена и висока интензивност в различни области на медицината. По отношение на аналгетичния ефект те значително превъзхождат всички известни неопиоидни аналгетици. Опиоидните аналгетици имат централен механизъм на действие, който се реализира чрез взаимодействие с опиоидните рецептори в различни части на централната нервна система.

Класът на съвременните опиоидни аналгетици включва лекарства с различна аналгетична активност и различен спектър от други допълнителни свойства, което е от голямо значение за правилния избор на опиоид в специфични клинични ситуации. Разликите в свойствата на различните опиоиди се дължат на различните им взаимоотношения с опиоидните рецептори:

1. афинитет към определен тип рецептор (мю-; каппа-; сигма-рецептори),
2. степента на свързване с рецептора (сила и продължителност на ефекта),
3. конкурентна способност (антагонизъм) към определен тип рецептор.

Съответно, опиоидите могат да бъдат агонисти или стагонисти на определени рецептори, което определя спектъра от свойства, присъщи на всеки опиоид.

Опиоидите от различните групи се различават по степента на изразяване на такива специфични свойства като способността да предизвикват толерантност и зависимост.

Толерантността, т.е. резистентността към опиоидна аналгезия, е свързана с „привикване“ на рецепторите към използваната доза опиоид и намаляване на аналгетичния ефект по време на продължителна терапия (при морфина толерантността започва да се проявява след 2-3 седмици), което изисква постепенно увеличаване на аналгетичната доза на опиоида.

Лекарствената зависимост (физическа и/или психическа) може да се развие по различно време от началото на терапията. Физическата зависимост се проявява при внезапно спиране на употребата на наркотици, с характерен синдром на абстиненция (психомоторна възбуда, втрисане, коремни спазми, гадене, повръщане, слюноотделяне и др.) и изисква специална терапия. Психическата зависимост (пристрастяване или наркомания) се характеризира с непреодолима психологическа нужда за получаване на лекарството (дори при липса на болка), за да се избегнат тежки емоционални преживявания и силен дискомфорт при спиране на употребата на наркотици.

За да идентифицирате риска от развитие на наркотична зависимост, можете да използвате въпросниците CAGE и CAGE-AID. Разликите са, че първият въпросник е предназначен да идентифицира риска от алкохолна зависимост, докато вторият съдържа въпроси за идентифициране на наркотична зависимост.

Въпрос	Да	Не
Искали ли сте някога (като цяло или през последните 3 месеца) да намалите приема на алкохол или лекарства?
Хора около вас правили ли са коментари (като цяло или през последните 3 месеца) относно употребата на алкохол или наркотици от ваша страна?
Чувствали ли сте се някога виновни за употребата на алкохол или наркотици?
Пили ли сте някога питие или приемали ли сте лекарства веднага щом сте започнали да сънувате, за да успокоите нервите си или да излекувате махмурлук (като цяло или през последните 3 месеца)?

Способността за предизвикване на зависимост (т.нар. наркотичен потенциал) се изразява различно при опиоидите от различните групи. Някои опиоиди (грамал, буторфанол, налбуфин), поради минималния наркотичен потенциал, не се класифицират като наркотични вещества и са ненаркотични аналгетици. Агонистите на μ-рецепторите (с изключение на трамадол) имат по-голяма способност да причиняват зависимост. Поради високото социално значение на това опасно свойство на опиоидните аналгетици, всички страни имат специална система за контрол върху употребата на наркотични вещества, за да се предотврати евентуална злоупотреба. Разликите между различните опиоиди в наркотичния потенциал определят особеностите на тяхното отчитане, предписване, отпускане и употреба.

За да се сведе до минимум рискът от развитие на психологическа зависимост при употреба на опиоиди при пациенти с хронична болка, е необходим предварителен подбор и систематично наблюдение на употребата на препоръчителни дози наркотични аналгетици.

Повечето опиоиди се метаболизират в черния дроб, а метаболитите им се екскретират през бъбреците, така че ефектът на опиоидите може да се засили при пациенти с нарушена функция на тези паренхимни органи и може да се прояви като потискане на ЦНС (седация, респираторна депресия).

Противопоказания за употребата на всички опиоидни аналгетици са: свръхчувствителност (непоносимост) към специфично лекарство, интоксикация с алкохол или лекарства, които потискат централната нервна система (сънотворни, наркотични, психотропни лекарства), едновременна употреба на МАО-инхибитори и период от 2 седмици след тяхното спиране, тежка чернодробна или бъбречна недостатъчност, епилепсия, синдром на лекарствена абстиненция, бременност и кърмене. Необходимо е повишено внимание при предписване на опиоиди на пациенти в напреднала и старческа възраст (безопасната аналгетична доза може да бъде 1,5-2 пъти по-ниска, отколкото при хора на средна възраст).

Напоследък трансдермалните терапевтични системи (ТТС) за дозирано приложение на лекарства (естрогени, андрогени, лидокаин) все по-често се въвеждат в практическата медицина.

ТТС позволява на пациента да прилага лекарството самостоятелно, без услугите на медицински персонал; процедурата е неинвазивна, което несъмнено допринася за по-голямо спазване на лечението от страна на пациента.

Предписването на всички наркотични аналгетици трябва да се извършва само в случай на неефективност или непоносимост към предишно проведена етиопатогенна терапия и нисък риск от развитие на пристрастяване, познаване от лекаря на всички характеристики на предписаното лекарство, лекарствени взаимодействия, усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]