Шок

Шокът е събирателно понятие, обозначаващо екстремно стресово напрежение на механизмите за регулиране на хомеостазата под въздействието на различни първични ендогенни и екзогенни влияния.

В зависимост от основната причина, съществуват различни форми на шок, те са много, но няма единна класификация. Най-популярната класификация се основава на етиологичния принцип:

1. екзогенна болка (травматична, изгаряща, електрическа травма и др.);
2. ендогенно-болезнени (кардиогенни, нефрогенни, коремни и др.);
3. хуморални (хемотрансфузионни или постхемотрансфузионни, хемолитични, инсулинови, анафилактични, токсични и др.);
4. психогенен.

[ 1 ]

Анафилактичен шок

Това е животозастрашаващо състояние, което се развива при алергична реакция на организма към лекарства (обикновено антибиотици, серуми, рентгеноконтрастни вещества) и хранителни продукти. В повечето случаи се развива веднага, но може да се появи и след 30-40 минути.

Основните симптоми, които характеризират шока, са: чувство на стягане в гърдите, задушаване, слабост, главоболие и световъртеж, чувство на топлина, слабост. Характерно е развитието на оток на Куинке с респираторна депресия, бързо потискане на сърдечната дейност с хипотония и тахикардия, потискане на съзнанието до кома. Смъртта може да настъпи в рамките на няколко минути.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хеморагичен шок

Развитието на хеморагичен шок зависи от количеството и скоростта на кръвозагубата. Хеморагичният шок се развива при кръвозагуба над 30% от БКК и причинява неизбежна форма с кръвозагуба над 60% от БКК, но това е при бавна кръвозагуба и бързото ѝ възстановяване.

При бърза загуба на кръв в рамките на 15-20 минути, дори 30% от БКК и забавяне на попълването му в рамките на един час причиняват необратими промени в организма. В тази връзка клиницистите предлагат приблизителна индексация на обратимостта на шока по цвят на кожата: сив тип (поради застой на еритроцитите в капилярите) - обратим шок; бял тип.

Необратим шок. Подобно на повечето други форми на шок, хеморагичният шок се развива на два етапа. Еректилният етап е много кратък, буквално няколко минути. Той е съпроводен с възбуда на пациента, неадекватно поведение и в повечето случаи агресия. Кръвното налягане е леко повишено.

Торпидната фаза на шока е съпроводена с потискане на големия обем, неговото безразличие. В зависимост от състоянието на хемодинамиката и тежестта на хиповолемията, условно се разграничават 4 степени на хеморагичен шок: I степен - кръвното налягане понижава се до 100-90 mm Hg, тахикардия до 100-110 в минута; II степен - кръвното налягане понижава се до 80-70 mm Hg, тахикардия се увеличава до 120 в минута; III степен - кръвно налягане под 70 mm Hg, тахикардия до 140 в минута; IV степен - кръвно налягане под 60 mm Hg, тахикардия до 160 в минута. Хиповолемичният шок протича по същия начин.

Кардиогенен шок

Едно от най-страшните усложнения на миокардния инфаркт, характеризиращо се с дезорганизация на хемодинамиката, нейната нервна и хуморална регулация и нарушаване на жизненоважните функции на организма.

Според патогенезата се разграничават 4 форми на шок:

1. рефлексен шок, който се основава на болкова стимулация (най-лекият);
2. "истински" шок, причинен от нарушение на контрактилната функция на миокарда;
3. ареактивен шок, причинен от множество фактори (необратим);
4. аритмичен шок, причинен от атриовентрикуларен блок с развитие на тахи- или брадистолични форми на аритмия.

Болковият синдром може да бъде изразен рязко, слабо или изобщо да не се проявява, особено при повтарящи се инфаркти. Периферни прояви: бледност на кожата, често с пепелявосив или цианотичен оттенък, цианоза на крайниците, студена пот, колапс на вените, малък и чест пулс, цианоза на лигавиците - зависят от тежестта на шока. Мраморният модел на кожата с бледи включвания на фона на цианоза е изключително неблагоприятен прогностичен фактор. Възможно е да има гастро-кардиален синдром.

Основните обективни критерии за наличие и тежест на кардиогенен шок са: понижение на кръвното налягане под 90 mm Hg (при хипертонични пациенти с много високо кръвно налягане шокът може да се появи с относително нормални стойности, но спадът на кръвното налягане в сравнение с първоначалното ниво винаги е изразен); аритмия - тахистолична (до предсърдна) или брадистолична форма; олигурия; дисфункция на централната и периферната нервна система (психомоторна възбуда или адинамия, объркване без тежко инхибиране или временна загуба на съзнание, промени в рефлексите и чувствителността).

В зависимост от тежестта на шок се разграничават 3 степени:

• 1-ва степен. Ниво на кръвно налягане - 85/50 - 60/40 mm Hg. Продължителност 3-5 часа. Пресорната реакция продължава един час. Периферните прояви са умерени.
• 2-ра степен. Ниво на кръвно налягане - 80/50 - 40/20 mm Hg. Продължителност 5-10 часа. Пресорната реакция е бавна и нестабилна. Периферните прояви са силно изразени; алвеоларен белодробен оток се наблюдава в 20%.
• Етап 3. Нивото на кръвното налягане е 60/50 и по-ниско. Продължителността е 24-72 часа или сърдечната недостатъчност прогресира с развитието на алвеоларен белодробен оток. Пресорната реакция не е изразена в повечето случаи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Травматичен шок

Това е поетапен компенсаторно-адаптивен отговор на организма към агресивно, предимно болезнено въздействие на фактори на външната среда, съпроводен с дисфункционални, енергийни, регулаторни нарушения на хомеостазната система и неврохуморалната реактивност на организма с развитие на хиповолемия. Характерна особеност е поетапният характер на протичането и характерните промени в хемодинамиката, определящи тежестта на шока.

Фазата на шок се определя от следните положения. Мозъкът на всеки отделен човек може да възприеме само определен брой болезнени стимули, което се нарича „праг на шок“, той може да бъде нисък и висок. Колкото по-нисък е прагът на шок, толкова по-голяма е вероятността за развитие на шок и тежестта на развиващите се хемодинамични промени, т.е. степента на шок. В периода на натрупване на болезнени стимули до прага на шок се развива еректилната (възбудителна) фаза на шок, която е съпроводена с неадекватно поведение на пострадалия, той е възбуден. Поведението, като правило, зависи от ситуацията, предхождаща нараняването. Пострадалият може да бъде дружелюбен, но може да бъде и агресивен, има двигателна възбуда, а пациентът може дори да се движи по увредения крайник. Кожата е бледа, по лицето има трескаво руменино, очите са блестящи, зениците са разширени. Кръвното налягане в тази фаза не е понижено, може да е повишено, има умерена тахикардия.

След достигане на прага на шока се развива торпидна (инхибираща) фаза на шок, която е съпроводена с постепенно потискане на съзнанието, развитие на хиповолемия и сърдечно-съдова недостатъчност поради загуба на кръв и плазма. Именно по хиповолемичния синдром и сърдечно-съдовата недостатъчност (много условно, тъй като адаптационното състояние на пострадалия е специфично във всеки конкретен случай) се преценява тежестта на травматичния шок според класификацията на Кийт. Тежестта на шока се определя само в торпидната фаза.

• 1-ва степен (лек шок). Общото състояние на пострадалия не вдъхва страх за живота му. Съзнанието е запазено, но пациентът е неактивен и безразличен. Кожата е бледа, телесната температура е леко понижена. Реакцията на зениците е запазена. Пулсът е ритмичен; нормално пълнене и напрежение, ускорен до 100 в минута. Кръвното налягане е на ниво 100/60 mm Hg. Дишането е ускорено до 24 в минута, няма диспнея. Рефлексите са запазени. Диурезата е нормална, над 60 ml на час.
• 2-ра степен (умерен шок). Съзнанието е сопорозно. Кожата е бледа, със сивкав оттенък, студена и суха. Зениците реагират слабо на светлина, рефлексите са намалени. Кръвното налягане е 80/50 mm Hg. Пулс до 120 в минута. Дишането е учестено до 28-30 в минута с диспнея, отслабена при аускултация. Диурезата е намалена, но се поддържа на 30 ml в минута.
• 3-та степен (тежък шок). Съпроводена от дълбоко потискане на съзнанието под формата на ступор или кома. Кожата е бледа, със землист оттенък. Няма зенична реакция, периферно се наблюдава рязко понижаване на рефлексите или арефлексия. Кръвното налягане е намалено до 70/30 mm Hg. Пулсът е нишковиден. Налице е остра дихателна недостатъчност или тя липсва, което и в двата случая изисква изкуствена вентилация на белите дробове (ИВБ). Диурезата е или рязко намалена, или се развива анурия.

Д. М. Шърман (1972) предлага да се въведе IV степен на шок (терминален; синоними: екстремен, необратим), която по същество представлява състояние на клинична смърт. Но реанимационните мерки са абсолютно неефективни в този случай.

Съществуват много допълнителни критерии за определяне на тежестта на шока, базирани на лабораторни и инструментални изследвания (принципът на Allgever - съотношението на пулса към кръвното налягане; определяне на обема на циркулиращата кръв; лактатно-пируватната система на креатининовия индекс; използването на формули за изчисление на шокови индекси и др.), но те не винаги са налични и нямат достатъчна точност. Смятаме, че клиничната класификация на Keith е най-достъпната, точната и приемлива.

Шок от изгаряне

Това е началният стадий на изгарящата болест. Еректилната фаза на изгарящия шок се характеризира с общо възбуда, повишено кръвно налягане, учестено дишане и пулс. Обикновено трае 2-6 часа. След което започва торпидната фаза на шока. Навременната и качествена помощ на пострадалия може да предотврати „развитието на торпидната фаза на шока“. Обратно, допълнителната травма на пострадалия, късната и неквалифицирана помощ допринасят за тежестта на шока. За разлика от травматичния шок, изгарящият шок се характеризира с продължително поддържане на повишено кръвно налягане, което се обяснява с масивна загуба на плазма при оток и изразен съдов тонус и болезнени раздразнения. Понижаването на кръвното налягане по време на шок е изключително неблагоприятен прогностичен признак.

Според тежестта, в торпидната фаза се разграничават 3 степени на шок.

• I степен. Лек шок. Развива се при повърхностни изгаряния не повече от 20% и при дълбоки изгаряния не повече от 10%. Пострадалите обикновено са спокойни, по-рядко възбудени или еуфорични. Отбелязват се: втрисане, бледност, жажда, настръхване, мускулен тремор, понякога гадене и повръщане. Дишането не е учестено. Пулс в рамките на 100-110 в минута. Кръвното налягане е в нормални граници. Централното венозно налягане е нормално. Бъбречната функция е умерено намалена, почасовата диуреза е над 30 мл/час. Сгъстяването на кръвта е незначително: хемоглобинът е повишен до 150 г/л, еритроцитите - до 5 милиона в 1 μl кръв, хематокрита - до 45-55%. ОЦК е намален с 10% от нормата.
• II степен. Тежък шок. Развива се с изгаряния, обхващащи площ над 20% от телесната повърхност. Състоянието е тежко, пострадалите са възбудени или потиснати. Симптомите включват втрисане, жажда, гадене и повръщане. Кожата е бледа, суха, студена на допир. Дишането е учестено. Пулсът е 120-130 в минута. Кръвното налягане е понижено до 110-100 mm Hg. Обемът на кръвната клетка (BCC) е намален с 10-30%. Наблюдава се ясно сгъстяване на кръвта: хемоглобинът се повишава до 160-220 g/l, еритроцитите - до 5,5-6,5 милиона в μl кръв, хематокрита - до 55-65%. Формира се бъбречна недостатъчност, почасовата диуреза е по-малка от 10 ml/час, хематурията и протеинемията са чести, специфичното тегло на урината е значително повишено; Кръвните шлаки се увеличават: остатъчен азот, креатинин, урея. Поради нарушения на микроциркулацията, тъканният метаболизъм намалява с развитието на ацидоза и водно-електролитни промени в кръвта: хиперкалиемия и хипонатриемия.
• III степен. Изключително тежък шок. Развива се, когато над 60% от телесната повърхност е увредена от повърхностни изгаряния или 40% от дълбоки изгаряния. Състоянието е изключително тежко, съзнанието е объркано. Има болезнена жажда, често неконтролируемо повръщане. Кожата е бледа, с мраморен оттенък, суха, температурата ѝ е значително понижена. Дишането е учестено, с тежка диспнея. Кръвното налягане е под 100 mm Hg. Пулсът е нишковиден. ОЦК е намален с 20-40%, което причинява нарушения на кръвообращението във всички органи и тъкани. Сгъстяването на кръвта е рязко: хемоглобинът се повишава до 200-240 g/l, еритроцитите до 6,5-7,5 милиона на μl кръв, хематокрита - до 60-70%. Урината напълно липсва (анурия) или има много малко от нея (олигурия). Повишават се кръвните токсини. Чернодробна недостатъчност се развива с повишаване на билирубина и спадане на протромбиновия индекс.

Продължителността на торпидната фаза на шока е от 3 до 72 часа. При благоприятен изход, който се определя от тежестта на изгарянето и шока, навременността на оказаната помощ, правилността на лечението, периферното кръвообращение и микроциркулацията започват да се възстановяват, телесната температура се повишава и диурезата се нормализира.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]