Чревна екзитоза при деца

Чревната ексикоза е едно от най-често срещаните спешни състояния, причинено от действието на термолабилен ентеротоксин на грам-отрицателни бактерии и някои вируси върху ентероцитите. Патогенезата на чревната ексикоза се основава на загубата на течности и електролити, както и на буферни основи с диарийни маси, което води до развитие на дехидратация, метаболитна ацидоза, нарушения на централното и периферното кръвообращение и кислородно-транспортната функция на кръвта.

Съществуват три степени на ексикоза (от 5 до 10-12% от острата загуба на тегло) и три вида: изотонична, хипертонична и хипотонична ексикоза. Характерна черта на ранното детство (деца под 5-годишна възраст с ACI) е развитието само на изотоничната форма на дехидратация, която е свързана с хипералдостеронизъм и ниско съдържание на натрий в диарийните маси. В зависимост от обема на загубените течности с изпражненията и вида на ACI, детето губи от 60 до 80 mmol/l натрий, докато възрастен пациент губи 140-145 mmol/l. Но, за разлика от възрастните, детето губи два пъти повече калий с диарийни маси (25 mmol/l). Поради тази причина, с изотонична форма на ексикоза и нормално съдържание на натрий в плазмата, малките деца винаги имат относителна (с ексикоза от II степен) или абсолютна (с ексикоза от III степен) хипокалиемия. Тези характеристики е важно да се вземат предвид по време на инфузионна рехидратираща терапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенетична интензивна терапия на чревна ексикоза от II и III степен

Основните изисквания за патогенетична, интензивна терапия на пациент с чревна ексикоза от II-III степен:

• заместване на загубени соли и течности,
• увеличаване на буферния капацитет на кръвта,
• намаляване на патологичните загуби с помощта на ентеросорбенти.

Патологичните загуби са резултат от три компонента: дефицит на течности, физиологични нужди на конкретния пациент и текущи патологични загуби (повръщано и фекалии), чийто обем се определя гравиметрично. За корекция се използва следният разтвор: натрий - 78 mmol/l, калий - 26 mmol/l, хлор - 61 mmol/l, натриев бикарбонат - 11,8 mmol/l, натриев ацетат - 31,6 mmol/l, вода - 1 l.

Изотоничен разтвор с pH 7,4. От общия обем течност, изчислен за деня, детето е в състояние да абсорбира 25-30% ентерално още през първия ден. Дефицитът на течности се компенсира сравнително бързо, за около 6 часа, ако състоянието на пациента позволява. През първите два часа се прилага 50% от загубената течност със скорост 40-50 капки в минута, втората половина - за 4 часа. След покриване на дефицита, течността се прилага със скорост 10-14 капки в минута, за да се покрият физиологичните нужди и патологичните загуби. Скоростта на инфузия на този етап зависи от обема на патологичните загуби.

Патологични загуби:

• тежка диария - загуби до 3 мл/(кг ч),
• тежка диария - от 3 до 5 мл/(кг ч),
• холероподобна, обилна диария - повече от 5 мл/(кг ч).

Рехидратиращата, коригираща терапия обикновено трае средно два дни. Критериите за нейната ефективност са:

• наддаване на тегло от 3-7% през първия ден,
• нормализиране на плазмените електролитни концентрации и намаляване на метаболитната ацидоза,
• положителен ЦВТ,
• понижаване на телесната температура, повишаване на диурезата, спиране (намаляване) на повръщането, подобряване на общото състояние на детето.

Успоредно с това се провежда етиотропна и симптоматична терапия, която включва:

• антибактериални средства от групата на аминогликозидите или цефалоспорините, започвайки от трето поколение (парентерално и перорално), при бактериални или смесени остри чревни инфекции и ентеросорбенти (смекта, неосмектин, ентеросгел и др.),
• диета - частични хранения според възрастта без почивки за вода и чай,
• дозиран прием на течности (в случай на многократно повръщане, първо промийте стомаха),
• пробиотици, биопрепарати и ензимни препарати (според показанията) по време на периода на реконвалесценция.

Прогнозата за деца с чревна ексикоза е благоприятна, а продължителността на интензивното лечение в остри случаи не надвишава 2-3 дни.

Симптоми на чревна ексикоза

Най-характерните признаци на чревна ексикоза:

• хлътна предна фонтанела,
• симптом на "стояща" гънка,
• намалена диуреза,
• суха кожа и лигавици,
• студени крайници,
• диспнея,
• хипокапния,
• нулево или отрицателно ЦВТ,
• субкомпенсирана или декомпенсирана метаболитна ацидоза.

Признаци на дехидратация при втора и трета степен на ексикоза

Симптоми и лабораторни данни	Степен на ексикоза и дефицит на течности, %
II (5-9%)		III (10% и повече)
1	2	3
Симптом на "изправена гънка"	Сгъвката се изправя за 2 секунди	Сгъвката се изправя за повече от 2 секунди
Голяма фонтанела	Потъва в	Пада рязко
Стол	Загуби 2,7-3,9 мл/(кг x час)	Загуби над 4 мл/(кг x час)
Повръщане	1-3 пъти на ден	Повече от 3 пъти на ден
Очни симптоми	„Сенки“ под очите, хлътнали очи	Очите са рязко хлътнали, клепачите не се затварят напълно
Лигавици	Сухо, хиперемично	Сухо, ярко, без сълзи
Програма за проверка на качеството (CVP)	Нула или отрицателно	Отрицателен
PH	7.26+0 016	7 16+0,02
ВЕ	-13.6+1.2	-17,5+1,3
PCO2, mm Hg	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137-141	135-138
K+, mmol/l	3.5-4.0	3.1-3.3
Хематокрит	36-38	38-40

Дефицит на телесно тегло до 5% съответства на екзикоза от първа степен, 6-9% - на екзикоза от втора степен, а 10% или повече - на екзикоза от трета степен.

Надеждността на диагностицираната степен на ексикоза може да се контролира чрез ретроспективна оценка на увеличението на телесното тегло на пациента в проценти 2-3 дни след коригираща терапия, при условие че концентрацията на основните електролити в плазмата, показателите на киселинно-алкалния баланс са нормализирани и симптомите на ексикоза са елиминирани. Увеличение на телесното тегло с 3-5% съответства на ексикоза от II степен, а с 5-9% - на ексикоза от III степен.