Съдова деменция: лечение

От гледна точка на общественото здраве при съдовата деменция, мерките за първична превенция на съдовата деменция са най-ефективни.

Образователните програми, които обясняват значението на контрола на рисковите фактори, могат да намалят честотата на инсулт и честотата на усложненията му, включително съдова деменция. Когато съдовата деменция вече е развита, експозицията на съдови рискови фактори и съпътстващи соматични заболявания може да намали скоростта на прогресия на деменцията. В някои случаи антитромбоцитните средства (аспирин, тиклопидин, клопидогрел) или индиректни антикоагуланти (варфарин) може да имат някакво значение.

Излагане на рискови фактори. Намаляването на рисковите фактори за инсулт може да намали вероятността от повторение на мозъчния инфаркт. Използването на антихипертензивни лекарства за намаляване на високо кръвно налягане трябва да бъде внимателно контролирана, тъй като прекомерно спадане на кръвното налягане може да доведе до относително хипоперфузия, което може да бъде причина за влошаване на церебрална исхемия поява обща слабост, объркване и когнитивно нарушение. Церебралната емболия е друг лечим фактор за развитието на инсулт. В тази връзка, щателно издирване с цел идентифициране на епизодични сърдечни аритмии чрез Холтер мониториране, а също така да се установи естеството на мозъчна емболия чрез MP-CT и ангиография и Доплер ехокардиография. При липса на предсърдно мъждене лечение може да намали сърдечния дебит, церебрална хипоперфузия, и дори исхемия и развитието на мозъчен инфаркт.

Понастоящем се оказа способността на аспирин (325 мг / ден) и варфарин (при доза от подкрепа международно нормализирано съотношение на 2-4.5), за да се намали рискът от повтарящи инсулт. За да се намали риска от инсулт (и, следователно, васкуларна деменция) пациенти с не-ревматични mertsalnoy фибрилация при липса на противопоказания трябва да се предписват варфарин или аспирин (Stroke профилактика на атриална фибрилация Изследователите, 1991). Антикоагулантната терапия намалява риска от инсулт след инфаркт на миокарда. Най-сериозният потенциал усложнение на антикоагулантна терапия е вътречерепен кръвоизлив, което вероятност може да бъде намалена, ако се поддържа международното нормализирано отношение на не повече от 4.

При мъже, които се развиват до миокарден инфаркт или исхемичен мозъчен инсулт, се оказа, че е повишено ниво на системна маркер на възпалението - С-реактивен протеин. Намаляването на нивото на С-реактивен протеин по време на лечение с аспирин е придружено от намаляване на риска от инсулт и инфаркт на миокарда, който показва потенциал ефективността на противовъзпалителни лекарства за предотвратяване на тези заболявания. Ендартеректомия на сънната артерия се препоръчва при пациенти с хемодинамично значима каротидна стеноза (Северна Америка Симптоматично сънната артерия Ендартеректомията Trial Сътрудници, 1991) и възпалени каротидни плаки. Лошо контролиран диабет и повишени нива на липидите в кръвта могат да намалят церебрална перфузия, причинявайки микроангиопатия, което може да доведе до лакунарен инфаркти, и накрая - с васкуларна деменция. В тази връзка, по-ниските нива на триглицеридите и контрола на кръвната захар могат да увеличат церебралния кръвен поток и да намалят риска от последващ церебрален инфаркт.

Прекратяването на тютюнопушенето подобрява мозъчния кръвоток и състоянието на когнитивните функции. Всички пушачи трябва да бъдат съветвани да не пушат, независимо дали развиват съдова деменция или не. В някои случаи постепенната детоксикация с кожни лепенки с никотин може да помогне.

На заместване естрогени данни капацитета за лечение намаляват риска от съдова деменция е спорна. Естроген терапия понастоящем се провежда за остеопороза, менопауза вазомоторни симптоми, атрофичен вагинит, gipoestrogenizma. Ефективността на естрогени в сърдечно-съдови заболявания, исхемичен инсулт и съдова деменция може да се дължи на тяхната способност да намаляват тромбоцитна адхезия, намаляване на нивата на липидите в кръвта, намаляват вазоконстриктор и тромболитични ефекти на тромбоксан А2. Съществуват обаче данни за отрицателен ефект на естрогените.

Аспирин. Аспирин в ниски дози може да намали образуването на тромбоцитите агрегати и следователно инхибират образуването на тромби. Аспиринът също блокира вазоконранзаторния ефект на тромбоксан А2. Аспиринът намалява вероятността от повтарящи се инсулт и сърдечно-съдови усложнения. В едно проучване, аспирин 325 мг / ден в комбинация с ефекта на инсулт рискови фактори подобрени или стабилизирани церебрална перфузия и когнитивната функция при пациенти с лека до умерена мултиинфарктна деменция. Въпреки, че тези данни са необходими podverdit в по-големи проучвания, пациенти с васкуларна деменция се насърчават да назначи малка доза аспирин (50-325 мг / ден) в отсъствието на противопоказания (например, индикации за история на стомашна язва или дуоденална язва или стомашна кървене).

Ticlopidine. Тиклопидин инхибира агрегацията на тромбоцитите чрез инхибиране на индуцирано от аденозин дифосфат свързване на тромбоцитите с фибриноген. Проучване тиклопидин Aspirine Ход изследване на (ТАСС) отбелязва, че тиклопидин (250 мг, 2 пъти на ден) е по-ефективен от аспирин (650 мг, 2 пъти на ден), докато превенция на инсулт като фатални, и без него. При употреба на тиклопидин има странични ефекти като диария, обрив, кървене, тежка неутропения. Кожните и стомашно-чревните странични ефекти на тиклопидин обикновено се решават спонтанно. Възможността за неутропения изисква редовен мониторинг на нивото на левкоцитите в кръвта.

Kloppdogrel намалява тромбоцитната агрегация чрез директно инхибиране на аденозин дифосфат (ADP) - свързване на рецептор, и инхибиране на ADP-медиирано активиране на комплекса гликопротеин ПЬ / Ша. Няколко проучвания показват способността на клопидогрел (75 mg веднъж дневно), за да се намали при пациенти, удар, инфаркт на миокарда или страдащи от периферна атеросклероза артерия, честота инсулт, инфаркт на миокарда и смърт, свързани със сърдечно-съдови заболявания. Според едно изследване, при пациенти, приемащи клопидогрел риск от повтарящи се епизоди съдови е намалял с 8,7% по-висока, отколкото при пациенти, приемащи аспирин. Поносимостта на клопидогрел е добра. За разлика тиклопидин, той не предизвиква неутропения и честотата на стомашно-чревно кървене, диспепсия, е по-ниска от тази на аспирин. В същото време, скоростта на диария, обрив и сърбеж при пациенти, приемащи клопидогрел е по-висока от тази на аспирин.

Pentokspfillin. В 9-месечен двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показа, че пентоксифилин причинява пациенти мултиинфаркна деменция диагностицирани съгласно критериите на DSM-III, леко подобрение на когнитивните функции, оценени чрез стандартизирани скали, в сравнение с плацебо. Пентоксифилин доза е 400 мг три пъти дневно (Европейски мултиинфарктна деменция Проучване пентоксифилин , 1996).

Инхибитори на холинестеразата. В плацебо-контролирано двойно-слепи изследвания показват, че при пациенти с васкуларна деменция и смесен галантамин и донепезил може да подобри когнитивната функция, ежедневните дейности и намаляване на тежестта на поведенчески разстройства.

Мемантин. Според контролирани проучвания, мемантин в доза от 20 мг / ден, намалява тежестта на когнитивно увреждане при пациенти с лека до умерена васкуларна деменция, особено свързана с лезии на малки мозъчните съдове.

Не-познавателни нарушения. Повечето проучвания на този проблем са проведени при пациенти с ефекти от инсулти. Въпреки това, общите принципи на фармакологичните и нефармакологичните ефекти, посочени тук, са приложими за други форми на съдова деменция.

Пост-удар депресия. Голяма депресия се открива при 10% от пациентите, които са претърпели инсулт. Според друго проучване при 25% от пациентите, хоспитализирани за инсулт, състоянието отговаря на критериите за тежка депресия. Ако вземете под внимание депресивните симптоми, независимо дали отговарят на критериите за тежка депресия или не, тяхното разпространение при пациенти, които са имали инсулт не повече от 2 години, се увеличава до 40%.

Тежка депресия при пациенти с инсулт е по-често в лезии на фронталния кортекс на лявото полукълбо и базалните ганглии, и колкото по-близо лезията на челен полюс, толкова по-ясно изразени депресивни симптоми.

Неизвестната и нелекувана депресия има отрицателно въздействие върху активността на пациента в процеса на рехабилитация, ефективността на мерките за рехабилитация и в крайна сметка степента на възстановяване на загубените функции. Тази ситуация остава вярна дори след регресия на депресията. При лезията на лявото полукълбо депресията по-често се придружава от когнитивно увреждане, отколкото от увреждане на дясното полукълбо.

При изследването е важно да се изключат други заболявания, които в допълнение към инсулт могат да причинят афективни разстройства. Доказано е, че депресията след удар може да се лекува с антидепресанти. По този начин nortriptyline е по-ефективен от плацебо в 6-седмично, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Въпреки това, това лекарство трябва да се използва с повишено внимание поради високата честота на нежелани реакции, включително делириум, синкоп, замайване, повишена сънливост. В 6-седмично, двойно-сляпо, контролирано проучване е показана също ефикасността на селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин циталопрам. И разликите между циталопрам и плацебо са особено изразени при пациенти с късна поява на депресия (7 седмици след инсулт). Много пациенти с ранно настъпване на депресия са имали спонтанно възстановяване. В допълнение, в контролирани проучвания с пост-удар депресия, флуоксетин се оказа ефективен.

Тревожност след удар. Тревожността при пациенти с мозъчен инсулт е тясно свързана с депресията. В едно проучване 27% от пациентите с инсулт, диагностицирани с генерализирано тревожно разстройство, като 75% от тях имат съпътстващи симптоми на депресия. Това показва необходимостта от търсене и адекватно лечение на депресия при пациенти с тревожност след инсулт. Също така е важно да се има предвид, че безпокойството може да бъде проявление на съпътстващо заболяване или страничен ефект от взетите лекарства.

Не са провеждани систематично контролирани проучвания за ефикасността на фармакологичните агенти за лечение на тревожност при пациенти, които са претърпели инсулт. За лечение на безпокойство при пациенти без органично увреждане на мозъка често се използват бензодиазепини. Тези лекарства могат да се използват с повишено внимание при пациенти, които са претърпели инсулт. Препоръчително е да се определи най-кратко действие лекарства, които не образуват активни метаболити (например, лоразепам или оксазепам) - за да се намали вероятността от странични ефекти като сънливост, атаксия, объркване или задръжки. Buspirone може да бъде ефективен при тревожност след инсулт, но ефектът му е видим само след няколко седмици. В същото време, когато се използва буспирон, няма зависимост, сънливост и рискът от падане не се увеличава значително. При генерализирано безпокойство ефектът може да се получи и при трициклични антидепресанти. Това изисква внимателно титриране на дозата, внимателно наблюдение за появата на възможни холинолитични ефекти. Понастоящем няма данни от контролирани проучвания, които биха помогнали да се избере лекарство и да се избере дозата му. При използване на SSRIs няма риск от толерантност, малка вероятност за развитие на злоупотреба. Лекарствата са особено полезни при лечението на коморбидна депресия, която често придружава тревожност след инсулт.

Психоза след удар. Психозата при пациент с инсулт може да бъде предизвикана от лекарство или съпътстващо заболяване. Халюцинации се наблюдават при по-малко от 1% от пациентите с мозъчен инсулт. Пост-ударната психоза е по-често наблюдавана с дясната полусферична лезия, включваща параитално-времевата кора, както и при пациенти с церебрална атрофия и епилептични припадъци.

Пациентът с делириум трябва първо да се опита да установи причината и да избере правилното лечение. Първо, клиницистът трябва да изключи соматичното заболяване или връзката на психозата с приложението на дадено вещество. В съответствие с това лечение може да бъде за коригиране на първично заболяване, отстраняването на токсични лекарства и симптоматично лечение с антипсихотични лекарства (ако психотични симптоми заплашва пациент жизненоважни или предотвратява поведение изследване и лечение).

Невролептици. Само малък брой контролирани проучвания, оценяващи ефикасността на антипсихотиците при психози при пациенти с мозъчен инсулт. Общите принципи на невролептичен избор, определяне на ефективната доза и титруване на нея - същото, както при лечението на психотични нарушения при пациенти с болестта на Алцхаймер. Невролептиците трябва да се предписват след задълбочено изследване на причината за психозата. Ако психозата създава заплаха за живота на пациента или режима на лечение, положителният ефект на невролептиците надвишава риска, свързан с употребата им. Изборът на антипсихотично средство се основава повече на профила на страничните ефекти, отколкото на тяхната ефективност. Ако пациентът показа признаци на паркинсонизъм, тя трябва да определи лекарство с умерена активност (например, перфеназин или loksitan) или ново поколение на лекарство (рисперидон, оланзапин, Seroquel), които са по-малко вероятно да предизвикат екстрапирамидни странични ефекти. Трябва да се внимава при прилагане на антипсихотични лекарства с маркирани антихолинергични ефекти, особено при пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия, ортостатична хипотония, или тенденция към задържане на урина. Holinoliticheskoe ефект на тези лекарства може да засили когнитивния дефект при такива пациенти. Когато се възбуждат и разстройват при поглъщане, може да има нужда от парентерално приложение на антипсихотични средства. Много от традиционните невролептици се предлагат във формата за интрамускулно инжектиране и някои лекарства с висок потенциал могат да се прилагат интравенозно. Когато се прилага интравенозен халоперидол поради риска от развитие на пирует камерна тахикардия. В същото време, много от новото поколение невролептици не са на разположение под формата за парентерално приложение. Присвояване на антипсихотици пациенти с инсулт трябва да се считат изложени на риск от развитие на късна дискинезия или по-редки късно акатизия. В тази връзка, от време на време, трябва да се правят опити за понижаване на дозата или за отмяна на антипсихотичните средства.

Пост-удар мания. Мания е много рядка при пациенти, които са претърпели инсулт. В едно проучване, разпространението му в тази категория пациенти е по-малко от 1%. Както и при други не-когнитивни разстройства, свързани с деменция, е необходимо задълбочено изследване, за да се изключи соматичното заболяване или асоциацията с употребата на конкретно лекарство, тъй като тези фактори могат да индуцират или да подобрят манията. Фармакотерапията на мания включва употребата на валпроева киселина, карбамазепин, габапентин и литий.

Литиево. Ефективността на литий в маниака след инсулт в контролирани проучвания не е проучвана. Няколко доклада показват ниска литиева ефективност при вторична мания. Необходимо е повишено внимание при лечението на мания след инсулт с литиеви препарати поради ниския терапевтичен индекс. Пациентите с органично увреждане на мозъка са особено чувствителни към страничните ефекти на литий. Литиевата интоксикация може да причини неврологични симптоми като тремор, атаксия, дизартрия, екстрапирамидни и церебеларни симптоми, нистагъм, делириум и дори мания. Преди да се назначи литий, е необходимо да се проведе електрокардиограма, определяне на TSH, ниво на електролита, клиничен кръвен тест, за да се изследва функцията на бъбреците. Необходимо е също така да се вземе предвид възможността за лекарствено взаимодействие - нивото на литий в кръвта увеличава някои диуретици и нестероидни противовъзпалителни средства. По време на приема на литий е необходимо редовно да се наблюдава нивото на лекарството в кръвта, ЕКГ, съпътстващо лечение. Въпреки че няма научно валидирани данни за терапевтичната концентрация на лекарството в пост-ударната мания, клиничният опит показва, че терапевтичната концентрация може да варира от 0,5 до 0,7 meq / L.

Карбамазепин. Не са провеждани контролирани проучвания за ефективността на карбамазепин при пост-инсулт мания. Според някои съобщения, пациентите с биполярно разстройство, възникващи на фона на органичното увреждане на мозъка, реагират по-добре на карбамазепин, отколкото на литий. Преди получаване карбамазепин необходимо да се извърши клиничен анализ на кръв чрез определяне на броя на тромбоцитите, ЕКГ, да се изследва функцията на черния дроб в кръвта натрий, нива на TSH. Трябва също да измервате нивата на други лекарства, които се метаболизират от ензима CYP3A4 в кръвта. Карбамазепин е в състояние да индуцира собствения си метаболизъм и поради това е необходимо да се определи съдържанието на карбамазепин в кръвта толкова често, колкото на всеки 6 месеца, както и всеки път, когато се промени дозата или добавяне на лекарства, които могат да си взаимодействат с карбамазепин. Няма научно разработени препоръки относно терапевтичното ниво на карбамазепин при пост-инсулт мания. Съответно дозата на лекарството трябва да бъде избрана емпирично, като се акцентира върху клиничния ефект. Сред страничните ефекти на карбамазепин включва хипонатриемия, брадикардия, атриовентрикуларен блок, левкопения, тромбоцитопения, атаксия, нистагъм, объркване, сънливост. Въз основа на теоретични съображения, карбамазепин може да бъде продължено, ако броят на левкоцитите в кръвта, е намалял до не повече от 3000 / л. При индивиди чувствителни към странични ефекти на карбамазепин, неговата първоначална доза трябва да бъде по-малко от 100 мг, докато е препоръчително да се използва течна дозирана форма на лекарството. Титриране на дозата се извършва бавно, тъй като пациенти с анамнеза за инсулт, - това обикновено възрастни хора, които имат намалена чернодробния клирънс на плазмени протеини и способността да се свързват лекарството, и следователно концентрацията на активно вещество е по-висока.

Валпроевата киселина е друг антиконвулсант, използван за лечение на мания след удар. Няма обаче данни за контролирани проучвания, които да потвърдят ефективността на лекарството при това състояние. Преди началото на лечението и по време на лечението е необходимо да се направи оценка на състоянието на кръвта и функцията на черния дроб. Сред страничните ефекти са сънливост, атаксия, когнитивно увреждане, тромбоцитопения, повишени чернодробни трансаминази, тремор, стомашно-чревни нарушения, загуба на коса. Възможни лекарствени взаимодействия с други лекарства, които се свързват с плазмените протеини. Алопецията може да бъде коригирана с мултивитамини, съдържащи цинк и селен. Лекарството може да бъде продължено, ако броят на левкоцитите в кръвта да не пада под 3000 / L, както и нивото на чернодробните ензими лежи в повече от три пъти над горната граница на нормата. Валпроевата киселина може да инхибира собствения си метаболизъм и при приемането на стабилна доза от лекарството, нейното ниво в кръвта може да се увеличи. Терапевтичното ниво на лекарството в серума с пост-удар мания досега не е определено. Лечението, особено при лица, които са чувствителни към странични ефекти, може да започне с доза по-малка от 100 mg, като се използват течни дозирани форми. При постепенно увеличаване на дозата вероятността от странични ефекти от стомашно-чревния тракт намалява.

Gabapeptin. Габапентин, който подобрява GABA-ергичното предаване, се използва за усилване на ефекта на други антиконвулсанти. Не са провеждани контролирани проучвания на габапентин при пост-удар мания. Това е сравнително безопасно лекарство, неговият главен страничен ефект е сънливост. Габапентин не влиза в лекарствени взаимодействия и не образува активни метаболити.

Други лекарства. При лечението на мания след инсулт могат да се използват и бензодиазепини и антипсихотици. Тези лекарства се обсъждат подробно в разделите за тревожност след инсулт и психози след удар.