Съдова деменция - лечение

От гледна точка на общественото здраве, най-ефективните мерки за лечение на съдова деменция са мерките за първична превенция.

Образователните програми, които обясняват важността на контрола на рисковите фактори, могат да намалят честотата на инсулт и неговите усложнения, включително съдова деменция. След като се развие съдова деменция, насочването към съдовите рискови фактори и свързаните с тях соматични заболявания може да намали скоростта на прогресия на деменцията. В някои случаи употребата на антитромбоцитни средства (аспирин, тиклопидин, клопидогрел) или индиректни антикоагуланти (варфарин) може да бъде от известна полза.

Въздействие върху рисковите фактори. Намаляването на рисковите фактори за инсулт може да намали вероятността от повторен мозъчен инфаркт. Употребата на антихипертензивни средства за намаляване на артериалната хипертония трябва да се следи внимателно, тъй като прекомерното понижаване на кръвното налягане може да доведе до относителна хипоперфузия, което може да причини влошаване на мозъчната исхемия, обща слабост, объркване и влошаване на когнитивните функции. Церебралната емболия е друг лечим рисков фактор за инсулт. Следователно е необходимо внимателно изследване за откриване на епизодични сърдечни аритмии чрез Холтер мониторинг, както и за установяване на естеството на мозъчната емболия чрез КТ и ЯМР ангиография, Доплерова сонография и ехокардиография. Нелекуваното предсърдно мъждене може да доведе до намален сърдечен дебит, мозъчна хипоперфузия и развитие на мозъчна исхемия и дори инфаркт.

Понастоящем е доказана способността на аспирин (в доза от 325 mg/ден) и варфарин (в доза, поддържаща международното нормализирано съотношение на ниво 2-4,5) да намалят риска от повторен инсулт. За да се намали рискът от инсулт (и следователно съдова деменция), на пациенти с неревматично предсърдно мъждене трябва да се предписва варфарин или аспирин при липса на противопоказания (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Антикоагулантната терапия също намалява риска от инсулт след миокарден инфаркт. Най-сериозното потенциално усложнение на антикоагулантната терапия е вътречерепният кръвоизлив, вероятността от който може да бъде намалена, ако международното нормализирано съотношение се поддържа на ниво не повече от 4.

Мъжете, които развиват миокарден инфаркт или исхемичен инсулт, имат повишени нива на системния възпалителен маркер С-реактивен протеин. Намаляването на нивата на С-реактивния протеин по време на лечение с аспирин е свързано с намален риск от инсулт и миокарден инфаркт, което предполага потенциалната ефикасност на противовъзпалителните лекарства за предотвратяване на тези заболявания. Каротидната ендартеректомия се препоръчва при пациенти с хемодинамично значима стеноза на каротидната артерия (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) и улцерирани каротидни плаки. Лошо контролираният захарен диабет и повишените липиди в кръвта могат да намалят мозъчната перфузия, причинявайки микроангиопатия, която може да доведе до развитие на лакунарни инфаркти и в крайна сметка до съдова деменция. Следователно, понижаването на нивата на триглицеридите и контролирането на нивата на кръвната захар може да увеличи мозъчния кръвоток и да намали риска от последващ мозъчен инфаркт.

Спирането на тютюнопушенето подобрява мозъчния кръвоток и когнитивната функция. Всички пушачи трябва да бъдат посъветвани да спрат да пушат, независимо дали са развили съдова деменция. Постепенната детоксикация с никотинови кожни пластири може да помогне в някои случаи.

Данните за способността на естроген-заместителната терапия да намали риска от съдова деменция са противоречиви. Естроген-заместителната терапия понастоящем се използва при остеопороза, вазомоторни менопаузални симптоми, атрофичен вагинит и хипоестрогенизъм. Ефективността на естрогените при сърдечно-съдови заболявания, исхемичен инсулт и съдова деменция може да се обясни с тяхната способност да намаляват адхезията на тромбоцитите, да понижават нивата на липидите в кръвта и да отслабват тромболитичните и вазоконстрикторните ефекти на тромбоксан А2. Има обаче доказателства за отрицателните ефекти на естрогените.

Аспирин. Ниските дози аспирин могат да намалят тромбоцитната агрегация и по този начин да инхибират тромбозата. Аспиринът също така блокира вазоконстрикторния ефект на тромбоксан А2. Аспиринът намалява риска от повторен инсулт и сърдечно-съдови усложнения. В едно проучване, аспирин 325 mg/ден в комбинация с интервенции за рискови фактори за инсулт е подобрил или стабилизирал мозъчната перфузия и когнитивната функция при пациенти с лека до умерена мултиинфарктна деменция. Въпреки че тези открития трябва да бъдат потвърдени в по-големи проучвания, ниските дози аспирин (50-325 mg/ден) се препоръчват при пациенти със съдова деменция, освен ако не са противопоказани (напр. анамнеза за стомашна или дуоденална язва или стомашно кървене).

Тиклопидин.Тиклопидин инхибира тромбоцитната агрегация чрез инхибиране на индуцираното от аденозин дифосфат свързване на тромбоцитите с фибриноген. Проучването за инсулт с тиклопидин и аспирин (TASS) установи, че тиклопидин (250 mg два пъти дневно) е по-ефективен от аспирина (650 mg два пъти дневно) за предотвратяване на инсулт, както фатален, така и нефатален. Страничните ефекти на тиклопидин включват диария, обрив, кървене и тежка неутропения. Кожните и стомашно-чревните странични ефекти на тиклопидин обикновено отшумяват спонтанно. Възможността за неутропения изисква редовно проследяване на броя на белите кръвни клетки.

Клопидогрел намалява тромбоцитната агрегация чрез директно инхибиране на свързването с аденозин дифосфат (ADP) рецептора и инхибиране на ADP-медиираната активация на гликопротеин IIb/IIIa комплекса. Няколко проучвания показват способността на клопидогрел (75 mg веднъж дневно) да намалява честотата на инсулт, миокарден инфаркт и сърдечно-съдова смърт при пациенти с анамнеза за инсулт, миокарден инфаркт или периферна артериална атеросклероза. Според едно проучване, клопидогрел намалява риска от рецидивиращ съдов инцидент с 8,7% повече от аспирина. Клопидогрел се понася добре. За разлика от тиклопидин, той не причинява неутропения, а честотата на стомашно-чревно кървене и диспепсия е по-ниска от тази на аспирина. В същото време честотата на диария, обрив и сърбеж при пациенти, приемащи клопидогрел, е по-висока, отколкото при прием на аспирин.

Пентоксифилин. 9-месечно, двойносляпо, плацебо-контролирано проучване показа, че пентоксифилинът води до известно подобрение в когнитивната функция, оценена с помощта на стандартизирани скали, в сравнение с плацебо при пациенти с мултиинфарктна деменция, диагностицирана съгласно критериите на DSM-III. Дозата пентоксифилин е била 400 mg 3 пъти дневно (Европейско проучване за мултиинфарктна деменция с пентоксифилин, 1996).

Инхибитори на холинестеразата. Двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания показват, че галантамин и донепезил могат да подобрят когнитивната функция, ежедневните дейности и да намалят тежестта на поведенческите разстройства при пациенти със съдова и смесена деменция.

Мемантин: Според контролирани проучвания, мемантин в доза от 20 mg/ден намалява тежестта на когнитивните нарушения при пациенти с лека до умерена съдова деменция, особено свързана с увреждане на малките мозъчни съдове.

Некогнитивни разстройства. Повечето проучвания на този проблем са проведени при пациенти с последствия от инсулт. Въпреки това, общите принципи на фармакологичните и нефармакологичните интервенции, описани тук, са приложими и за други форми на съдова деменция.

Депресия след инсулт. Голяма депресия се открива при 10% от пациентите, прекарали инсулт. Според друго проучване, 25% от пациентите, хоспитализирани за инсулт, отговарят на критериите за голяма депресия. Ако се вземат предвид депресивните симптоми, независимо дали отговарят на критериите за голяма депресия или не, разпространението им при пациенти, прекарали инсулт преди не повече от 2 години, се увеличава до 40%.

Голямата депресия при пациенти с инсулт често се развива с увреждане на фронталния кортекс на лявото полукълбо и базалните ганглии, като колкото по-близо е лезията до полюса на фронталния лоб, толкова по-изразени са депресивните симптоми.

Неразпознатата и нелекувана депресия оказва отрицателно влияние върху активността на пациента по време на рехабилитация, ефективността на рехабилитационните мерки и в крайна сметка върху степента на възстановяване на загубените функции. Това остава валидно дори след регресия на депресията. В случаите на увреждане на лявото полукълбо, депресията е по-често съпроводена с когнитивни нарушения, отколкото в случаите на увреждане на дясното полукълбо.

По време на прегледа е важно да се изключат други заболявания, които освен инсулт, могат да причинят афективни разстройства. Доказано е, че депресията след инсулт може да се лекува с антидепресанти. По този начин, нортриптилин е бил по-ефективен от плацебо в 6-седмично двойносляпо плацебо-контролирано проучване. Това лекарство обаче трябва да се използва с повишено внимание поради високата честота на странични ефекти, включително делириум, синкоп, замаяност и повишена сънливост. 6-седмично двойносляпо контролирано проучване също демонстрира ефективността на селективния инхибитор на обратното захващане на серотонина циталопрам. Освен това, разликите между циталопрам и плацебо са особено изразени при пациенти с късно начало на депресията (7 седмици след инсулта). Много пациенти с ранно начало на депресията са преживели спонтанно възстановяване. Освен това, флуоксетин е бил ефективен и при депресия след инсулт в контролирани проучвания.

Тревожност след инсулт. Тревожността при пациенти с инсулт е тясно свързана с депресията. В едно проучване 27% от пациентите с инсулт са диагностицирани с генерализирано тревожно разстройство, като 75% от тях имат съпътстващи симптоми на депресия. Това показва необходимостта от откриване и адекватно лечение на депресията при пациенти с тревожност след инсулт. Важно е също да се има предвид, че тревожността може да е проява на съпътстващо заболяване или страничен ефект от приеманите лекарства.

Няма систематични контролирани проучвания за ефикасността на фармакологичните средства за лечение на тревожност при пациенти с инсулт. Бензодиазепините се използват особено често за лечение на тревожност при пациенти без органично мозъчно увреждане. Тези лекарства могат да се използват с повишено внимание при пациенти с инсулт. В този случай се препоръчва предписване на лекарства с кратко действие, които не образуват активни метаболити (например лоразепам или оксазепам), за да се намали вероятността от странични ефекти като сънливост, атаксия, объркване или дезинхибиране. Буспиронът може да бъде ефективен и при тревожност след инсулт, но ефектът му се проявява едва след няколко седмици. В същото време, при употреба на буспирон, не се наблюдава зависимост, сънливост и рискът от падания не се увеличава значително. При генерализирана тревожност ефект може да се постигне с помощта на трициклични антидепресанти. В този случай е необходимо внимателно титриране на дозата и внимателно наблюдение за появата на евентуални антихолинергични ефекти. Понастоящем няма контролирани проучвания, които да насочват избора на лекарството и дозировката. Няма риск от толерантност към SSRI и има нисък риск от злоупотреба. Лекарствата са особено полезни при лечение на коморбидна депресия, която често съпътства тревожността след инсулт.

Постинсултна психоза. Психозата при пациент с инсулт може да бъде предизвикана от лекарство или съпътстващо заболяване. Халюцинации се наблюдават при по-малко от 1% от пациентите с инсулт. Постинсултната психоза се наблюдава по-често при лезии в дясното полукълбо, засягащи париетомпоралната кора, както и при пациенти с церебрална атрофия и епилептични припадъци.

При пациент с делириум, първата стъпка е да се опита да се установи причината му и да се избере правилното лечение. Първо, клиницистът трябва да изключи соматично заболяване или връзка между психозата и приема на определено вещество. Съответно, лечението може да се състои в коригиране на основното заболяване, премахване на токсичното лекарство и симптоматична терапия с антипсихотици (ако психотичните симптоми представляват заплаха за живота на пациента или възпрепятстват прегледа и лечението).

Невролептици. Само няколко контролирани проучвания са оценили ефикасността на невролептиците при психоза при пациенти с инсулт. Общите принципи за избор на невролептик, определяне на ефективната доза и титрирането ѝ са същите като тези, използвани за лечение на психотични разстройства при пациенти с болестта на Алцхаймер. Невролептиците трябва да се предписват след щателно търсене на причината за психозата. Ако психозата представлява заплаха за живота или лечението на пациента, ползите от невролептиците надвишават рисковете, свързани с тяхната употреба. Изборът на невролептик се основава на профила на страничните ефекти, а не на неговата ефикасност. Ако пациентът има признаци на паркисонизъм, трябва да се предпише умерено активно лекарство (напр. перфеназин или окситан) или лекарство от по-ново поколение (рисперидон, оланзапин, сероквел), които е по-малко вероятно да причинят екстрапирамидни странични ефекти. Трябва да се внимава при предписване на невролептици с изразен антихолинергичен ефект, особено при пациенти с простатна хиперплазия, ортостатична хипотония или склонност към задържане на урина. Антихолинергичният ефект на тези средства може да увеличи когнитивния дефицит при такива пациенти. В случаи на възбуда и нарушения в преглъщането може да се наложи парентерално приложение на невролептик. Много традиционни невролептици се предлагат във форма за интрамускулно приложение, а някои високоефективни средства могат да се прилагат и интравенозно. Трябва да се внимава при интравенозно приложение на халоперидол поради риска от развитие на torsades de pointes. В същото време много невролептици от ново поколение не се предлагат във форма за парентерално приложение. При предписване на невролептици на пациенти с анамнеза за инсулт трябва да се вземе предвид рискът от развитие на тардивна дискинезия или по-рядко срещаната тардивна акатизия. В тази връзка от време на време трябва да се правят опити за намаляване на дозата или прекратяване на приема на невролептика.

Мания след инсулт. Манията е много рядка при пациенти с инсулт. В едно проучване разпространението ѝ в тази категория пациенти е било по-малко от 1%. Както и при други некогнитивни разстройства, свързани с деменция, е необходима внимателна оценка, за да се изключи медицинско заболяване или връзка с употребата на определено лекарство, тъй като тези фактори могат да причинят или влошат манията. Фармакотерапията за мания включва употребата на валпроева киселина, карбамазепин, габапентин и литий.

Литий. Ефикасността на лития при постинсултна мания не е проучвана в контролирани проучвания. Няколко доклада отбелязват ниска ефикасност на лития при вторична мания. Необходимо е повишено внимание при лечение на постинсултна мания с литиеви препарати поради ниския терапевтичен индекс. Пациентите с органично мозъчно увреждане са особено чувствителни към страничните ефекти на лития. Литиевата интоксикация може да причини неврологични симптоми като тремор, атаксия, дизартрия, екстрапирамидни и церебеларни симптоми, нистагъм, делириум и дори мания. Преди предписване на литий е необходимо да се проведе ЕКГ, определяне на TSH, нива на електролити, пълна кръвна картина и да се изследва бъбречната функция. Необходимо е също да се обмисли възможността за лекарствени взаимодействия - някои диуретици и нестероидни противовъзпалителни средства повишават нивата на литий в кръвта. По време на лечение с литий е необходимо редовно да се следи нивото на лекарството в кръвта, ЕКГ и съпътстващото лечение. Въпреки че няма научно потвърдени данни за терапевтичните лекарствени концентрации за постинсултна мания, клиничният опит показва, че терапевтичните концентрации могат да варират от 0,5 до 0,7 mEq/L.

Карбамазепин.Няма контролирани проучвания за ефикасността на карбамазепин при постинсултна мания. Според някои данни, пациенти с биполярно разстройство, възникнало от органично мозъчно увреждане, реагират по-добре на карбамазепин, отколкото на литий. Преди започване на прием на карбамазепин е необходимо да се проведе клиничен кръвен тест за определяне на броя на тромбоцитите, ЕКГ, изследване на чернодробната функция, съдържанието на натрий в кръвта и нивото на TSH. Необходимо е също така да се измерят кръвните нива на други лекарства, метаболизирани от ензима CYP3A4. Карбамазепинът е способен да индуцира собствен метаболизъм, следователно е необходимо да се определя съдържанието на карбамазепин в кръвта поне веднъж на всеки 6 месеца, както и всеки път, когато се променя дозата или се добавят лекарства, които могат да взаимодействат с карбамазепин. Няма научно разработени препоръки относно терапевтичното ниво на карбамазепин при постинсултна мания. Съответно, дозата на лекарството трябва да се избира емпирично, като се фокусира върху клиничния ефект. Страничните ефекти на карбамазепин включват хипонатриемия, брадикардия, атриовентрикуларен блок, левкопения, тромбоцитопения, атаксия, нистагъм, объркване и сънливост. Въз основа на теоретични съображения, приемът на карбамазепин може да продължи, ако броят на белите кръвни клетки е намалял до не повече от 3000/μl. При лица, чувствителни към страничните ефекти на карбамазепин, началната доза трябва да бъде по-малка от 100 mg и е препоръчително да се използва течна лекарствена форма на лекарството. Титрирането на дозата се извършва бавно, тъй като пациентите, прекарали инсулт, обикновено са в напреднала възраст, при които чернодробният клирънс и способността на плазмените протеини да се свързват с лекарството са намалени и следователно концентрацията на активното вещество е по-висока.

Валпроевата киселина е друг антиконвулсант, използван за лечение на мания след инсулт. Няма обаче контролирани проучвания, които да подкрепят нейната ефективност при това състояние. Кръвната и чернодробната функция трябва да се оценят преди и по време на лечението. Нежеланите реакции включват сънливост, атаксия, когнитивно увреждане, тромбоцитопения, повишени чернодробни трансаминази, тремор, стомашно-чревни нарушения и косопад. Възможни са лекарствени взаимодействия с други лекарства, които се свързват с плазмените протеини. Алопецията може да се лекува с мултивитамин, съдържащ цинк и селен. Лекарството може да се продължи, докато броят на белите кръвни клетки не падне под 3000/µL и чернодробните функционални тестове не се повишат повече от три пъти над горната граница на нормата. Валпроевата киселина може да инхибира собствения си метаболизъм и нивата в кръвта могат да се повишат, докато лекарството се приема в стабилна доза. Терапевтичните серумни нива на лекарството при мания след инсулт все още не са определени. Лечението, особено при лица, чувствителни към странични ефекти, може да започне с доза по-малка от 100 mg, като се използват течни лекарствени форми. С постепенно увеличаване на дозата вероятността от стомашно-чревни странични ефекти намалява.

Габапентин. Габапентин, който усилва GABAергичното предаване, се използва за усилване на ефекта на други антиконвулсанти. Не са провеждани контролирани проучвания на габапентин при мания след инсулт. Той е относително безопасно лекарство, като основният му страничен ефект е сънливост. Габапентин не взаимодейства с други лекарства и не образува активни метаболити.

Други лекарства. Бензодиазепините и антипсихотици също могат да се използват за лечение на мания след инсулт. Тези лекарства са разгледани подробно в разделите за тревожност след инсулт и психоза след инсулт.