Счупвания на орбитата

[1], [2], [3]

"Експлозивна" счупване на дъното на орбитата

“Чиста” орбитална фрактура не засяга краищата му, докато при “смесена” фрактура страдат краищата на орбитата и съседните кости на лицето. "Експлозивна" фрактура на дъното на орбитата обикновено се причинява от внезапно увеличаване на вътреобивалентното налягане, когато се удари от предмет, по-голям от 5 cm в диаметър, например с юмрук или тенис топка. Поради факта, че страничната стена и покривът на орбитата обикновено издържат на подобен ефект, фрактурата на орбитата често е включена в фрактурата, заедно с тънките кости, които образуват стените на долната орбитална фисура. В някои случаи, средната стена на орбитата също се скъсва. Клиничните прояви варират в зависимост от тежестта на увреждането и интервала от време между нараняването и изследването.

Симптоми на експлозивна фрактура на дъното на орбитата

1. Периорични признаци: хемоза, оток и подкожен емфизем в различна степен.
2. Анестезия в областта на инервацията на инфраорбиталния нерв засяга долния клепач, бузата, задната част на носа, горния клепач, горните зъби и венците, тъй като "експлозивна" фрактура често засяга стените на инфраорбиталната фисура.
3. Диплопията може да се дължи на един от следните механизми:
   • Кръвоизливът и оток причиняват стягане на орбиталната тъкан между долните прави, долните наклонени мускули и периоста, което ограничава подвижността на очната ябълка. Мобилността на очите обикновено се подобрява след отстраняване на кръвоизливи и оток.
   • Механични нарушения в зоната на фрактурата на долния ректус или на долния наклонен мускул или съседна съединителна и мастна тъкан. Диплопията обикновено се наблюдава, когато се гледа както нагоре, така и надолу (двойна диплопия). В тези случаи тестът за теглене и диференциалният тест за преместване на очната ябълка са положителни. Диплопията може впоследствие да намалее, ако е причинена главно от задържане на съединителната тъкан и фибри, но обикновено продължава с участието на мускулите на фрактурата.
   • Директно нараняване на екстраокуларните мускули в комбинация с отрицателен тест за сцепление. Мускулните влакна обикновено се регенерират и след 2 месеца нормалната функция се възстановява.
4. Enophthalmos се появява при тежки фрактури, въпреки че обикновено се появява няколко дни след началото на овлажняване. Без операция, енофталмосът може да се увеличи до 6 месеца поради посттравматична дегенерация и тъканна фиброза.
5. Очните поражения (хифема, рецесия на ъгъла, отлепване на ретината) обикновено са нехарактерни, но те трябва да бъдат изключени с внимателно изследване на нарязаната лампа и офталмоскопия.

Диагностика на експлозивна фрактура на дъното на орбитата

1. КТ в челната проекция е особено необходима при оценката на дължината на фрактурата, както и за определяне на естеството на плътността на меките тъкани в максиларния синус, които могат да бъдат запълнени с орбитална мазнина, екстраокуларни мускули, хематом или полипампи, несвързани с нараняване.
2. Тестът Hess е полезен при оценката и контрола на динамиката на диплопията.
3. Бинокулярното зрително поле може да бъде оценено по периметъра на Листер или Голгман.

Лечение на експлозивна орбитална фрактура

Първоначално консервативна и включва антибиотици, ако фрактурата засяга максиларния синус.

Пациентът трябва да бъде информиран за нежеланието да духа носа си.

Последващото е насочено към предотвратяване на постоянна вертикална диплопия и / или козметично неприемливо анофталмос. Съществуват три фактора, които определят риска от тези усложнения: размера на фрактурата, хернията на орбиталното съдържание в максиларния синус и притискането на мускулите. Въпреки че може да има известно объркване на симптомите. Повечето фрактури попадат в една от следните категории:

• Малки пукнатини без образуване на херния не изискват лечение, тъй като рискът от усложнения е незначителен.
• Фрактури, които засягат по-малко от половината от дъното на орбитата, с малки хернии или отсъствието им, положителната динамика на диплопията също не изискват лечение, докато се появи анофталмос над 2 mm.
• Фрактури, които се разпространяват до половината или повече от зоната на дъното на орбитата, с нарушение на орбиталното съдържание и постоянна диплопия в права позиция, трябва да се използват в продължение на 2 седмици. Ако операцията се забави, резултатите ще бъдат по-малко ефективни поради развитието на фибротични промени в орбитата.

Техника за хирургично лечение

• трансконюнктивален или субцилиален кожен разрез;
• периоста се отделя и вдига от дъното на орбитата, всички ограничени орбитални съдържания се извличат от синуса;
• дефектът на дъното на орбитата се възстановява, като се използва синтетичен материал, като например супрамид, силикон или тефлон;
• надкостница ушита.

КТ показва следоперативно състояние след възстановяване на „взривоопасна” фрактура отдясно с помощта на пластмасов имплант.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

"Експлозивна" фрактура на средната стена

Повечето от фрактурите на средната стена на орбитата са комбинирани с фрактури на дъното на орбитата. Изолираните фрактури са редки.

Симптоми на фрактура на средната стена

• Periorbital подкожен емфизем, който обикновено се развива по време на издуване на носа. Поради възможността за инфектиране на орбитата със съдържанието на синуса, трябва да се стремим да изключим такъв метод за изпразване на носната кухина.
• Промени в подвижността на очите, включително присаждане и отвличане, ако медиалният ректусен мускул е задушен при фрактурата.

Лечението включва освобождаване на увредена тъкан и възстановяване на костния дефект.

[12]

Счупване на покрива на орбита

Офталмолозите рядко срещат счупвания на орбиталния покрив. Изолирани фрактури, причинени от леки наранявания, като например падане върху остър предмет, както и удар по веждите или челото, са по-чести при малки деца. Усложнени фрактури. Причинени от тежка травма, в съчетание с изместване на орбиталния ръб, както и увреждане на други краниофациални кости, са най-чести при възрастни.

Счупването на орбиталния покрив се проявява след няколко часа от хематома и периокуларния хемоза, които могат да се разпространят в противоположната страна.

Обширните костни дефекти с изместване на фрагментите надолу обикновено изискват реконструктивни хирургични процедури.

[13], [14], [15]

Разрушаване на страничната стена на орбитата

Офталмолозите рядко изпитват остри фрактури на страничната стена. Тъй като външната стена на орбитата е по-трайна от другите, нейната фрактура обикновено се комбинира с големи увреждания на лицето.

Симптоми на фрактурата на страничната стена

• Преместването на очната ябълка е аксиално или надолу.
• Големите фрактури могат да бъдат комбинирани с пулсация на очната ябълка, която не е свързана с шума, поради предаването на пулсация на гръбначно-мозъчната течност, което най-добре се открива чрез апланационна тонометрия.

Лечение на фрактурата на страничната стена

Малките фрактури може да не изискват лечение, но е важно да се наблюдава пациентът, за да се изключи възможността от алкохол, което може да доведе до менингит.

[16], [17]