Суицидно поведение

Суицидното поведение включва 3 вида суицидни действия: осъществено самоубийство, опити за самоубийство, суицидни жестове (действия). Мислите и плановете за самоубийство се описват като суицидни идеи.

Осъщественото самоубийство е суициден акт, който води до смърт. Опитът за самоубийство е акт, целящ самоубийство, но не водещ до смърт. Често опитите за самоубийство включват поне известна амбивалентност относно желанието за смърт и може да бъдат вик за помощ. Суицидните жестове (актове) са опити с много малък летален потенциал (напр. повърхностни порязвания на китките, предозиране с витамини). Суицидните жестове и суицидните мисли най-често са молби за помощ от хора, които все още искат да живеят. Те са основното средство за комуникация на чувства на отчаяние и безнадеждност. Въпреки това е доста трудно да се освободим от тях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на суицидното поведение

Статистиката за суицидното поведение се основава предимно на смъртни актове и доклади на съдебни лекари и подценява истинското разпространение. Самоубийството е 11-тата водеща причина за смърт в Съединените щати, с 30 622 самоубийства през 2001 г. То е третата водеща причина за смърт сред хората на възраст между 15 и 24 години. Мъжете на 75 и повече години имат най-висок процент на смъртност от самоубийство. От всички възрастови групи мъжете се самоубиват по-често от жените в съотношение 4:1.

Смята се, че над 700 000 души правят опит за самоубийство всяка година. За всеки смъртен случай от самоубийство има около 25 опита. Въпреки това, около 10% от хората, които правят опит за самоубийство, действително се самоубиват, защото много хора правят опити за самоубийство повече от веднъж. Около 20-30% от хората, които правят опит за самоубийство, го правят отново в рамките на една година. Около три жени правят опит за самоубийство за всеки мъж, който го прави. Процентът на опитите за самоубийство е непропорционално висок сред тийнейджърките. Самоубийствата са семейни.

Хората в силни връзки имат значително по-нисък риск от самоубийство, отколкото необвързаните хора. Процентът на опитите за самоубийство и на завършените самоубийства е по-висок сред тези, които живеят сами. Самоубийството е по-рядко срещано сред членовете на повечето религиозни групи (особено католиците).

Груповите самоубийства, независимо дали включват много хора или само двама (като любовници или съпрузи), представляват крайна форма на лична идентификация с други хора.

Около 1 на 6 души, които се самоубиват, оставят предсмъртно писмо. Съдържанието му може да разкрие психичното разстройство, довело до самоубийството.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини за суицидно поведение

Основният лечим рисков фактор е депресията. Други фактори включват социални фактори (разочарование и загуба) и личностови разстройства (импулсивност и агресия). Травматичните преживявания в детството, особено стресът от разбит дом, родителска депривация и малтретиране, са значително по-чести сред хората, които се самоубиват. Самоубийството понякога е последният акт във верига от саморазрушителни поведения като алкохолизъм, безразсъдно шофиране, насилствено и антисоциално поведение. Често един фактор (обикновено разпадането на важна връзка) е последната капка. Тежките физически заболявания, особено хроничните и болезнени заболявания, играят основна роля в около 20% от самоубийствата сред възрастните хора.

Злоупотребата с алкохол и вещества може да увеличи раздразнението и импулсивността, както и да влоши настроението; потенциално смъртоносна комбинация. Около 30% от хората, които се опитват да се самоубият, пият алкохол преди опита, а около половината...от тях са били в състояние на опиянение в този момент. Алкохолиците са склонни към самоубийство, дори и да не пият.

Някои пациенти с шизофрения извършват самоубийство, понякога поради депресия, към която тези пациенти са предразположени. Методът на самоубийство може да бъде странен и насилствен. Опитите за самоубийство не са често срещани, въпреки че могат да бъдат първият признак на психично разстройство, възникващо в началото на шизофренията.

Хората с личностни разстройства са склонни към опити за самоубийство, особено емоционално незрелите хора с гранично или антисоциално личностно разстройство, защото имат лоша толерантност към фрустрация и реагират на стрес импулсивно, с насилие и агресия.

Агресията към другите понякога е очевидна в суицидно поведение. В редки случаи бивши любовници или съпрузи са замесени в убийство-самоубийство, при което един човек убива друг и след това се самоубива.

Рискови фактори и предупредителни признаци за самоубийство

• Лични и социални фактори
• Мъжки пол
• Възраст >65 години
• Предишни опити за самоубийство
• Изготвяне на подробен план за самоубийство, предприемане на стъпки за изпълнение на плана (придобиване на оръжия, лекарства), предпазни мерки срещу разкриване на плана
• Лично значими годишнини
• Наличие на суицидни или афективни разстройства в семейството
• Безработица или финансови затруднения, особено ако те водят до значително влошаване на икономическия статус
• Скорошна раздяла, развод или вдовство
• Социална изолация с реално или въображаемо лошо отношение от роднини или приятели

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на суицидно поведение

• Депресивни разстройства, особено в началото или към края на заболяването
• Изразена двигателна възбуда, безпокойство и тревожност с изразена инсомния
• Изразени чувства на вина, безнадеждност; идеи за самообвинение или нихилистични заблуди
• Налудни или почти налудни идеи за соматични заболявания (напр. рак, сърдечни заболявания, полово предавани болести)
• Императивни халюцинации
• Импулсивна, недружелюбна личност
• Злоупотреба с алкохол или вещества, особено наскоро започнала
• Хронични, болезнени или инвалидизиращи медицински състояния, особено при преди това здрави пациенти

Употребата на лекарства, които могат да допринесат за суицидно поведение (например, внезапното спиране на пароксетин и някои други антидепресанти може да доведе до повишаване на тревожността и депресията, което от своя страна увеличава риска от суицидно поведение), разстройствата, особено депресията, често са рисков фактор за самоубийство, разпознаването на тези възможни фактори и започването на подходящо лечение са важен принос, който общопрактикуващият лекар може да направи за превенцията на самоубийството.

Всеки пациент с депресия трябва да бъде попитан за суицидни мисли. Опасенията, че подобни въпроси ще насърчат пациента към самонараняване, са неоснователни. Разпитването ще помогне на лекаря да получи по-ясна картина за дълбочината на депресията, ще подпомогне конструктивната дискусия и ще покаже на лекаря, че е налице осъзнаване на дълбочината на отчаянието и безнадеждността на пациента.

Рискът от самоубийство се увеличава в началото на лечението на депресия, когато психомоторното забавяне и нерешителността са намалени, а депресивното настроение е само частично подобрено. Следователно, психоактивните лекарства трябва да бъдат внимателно подбрани и предписани в несмъртоносни количества, така че консумацията на цялото съдържание на предписаната опаковка да не доведе до смърт. Има известни доказателства, че някои антидепресанти увеличават риска от суицидно поведение, особено при юноши. Пациентите трябва да бъдат предупредени, когато започнат да приемат антидепресанти, че състоянието им първоначално може да се влоши, и да бъдат инструктирани да се обадят на лекаря си, ако състоянието им се влоши.

Дори хора, които заплашват с непосредствено самоубийство (напр. пациенти, които се обаждат и заявяват намерението си да приемат смъртоносна доза лекарства или когато заплашват да скочат от височина), могат да запазят известна воля за живот. Лекарят или всяко друго лице, към което суицидният пациент се обръща за помощ, трябва да подкрепя волята на пациента за живот. Спешната психиатрична помощ се състои в установяване на контакт и открита комуникация с лицето; напомняне за неговата самоличност (т.е. периодично повтаряне на името му); подпомагане при разрешаването на проблемите, причинили кризата; предлагане на конструктивна помощ при решаването на тези проблеми; подкрепа в позитивни действия; напомняне за грижовното и полезно желание на семейството и приятелите му.

Методи за избор на самоубийство

Изборът на методи се определя от културни фактори и наличност, както и от сериозността на намерението. Някои методи (напр. скачане от височина) правят оцеляването практически невъзможно, докато други (напр. прием на наркотици) запазват възможността за оцеляване. Използването на методи, които не са фатални, обаче не означава непременно, че намерението е било по-малко сериозно. Странните, причудливи методи за самоубийство показват скрита психоза. Предозирането с наркотици е най-често срещаният метод за опити за самоубийство. Методи, които включват насилствени средства, като огнестрелни оръжия и обесване, рядко се използват при опити за самоубийство. Някои методи, като например сваляне с кола от скала, могат да застрашат живота на други хора. Самоубийството, подпомогнато от полицията, е необичайна форма на самоубийство, при която човек извършва действие (напр. размахване на оръжие), което принуждава полицай да го убие.

Асистирано самоубийство

Асистираното самоубийство се отнася до ситуации, в които лекар или друг специалист предоставя някаква помощ на човек, желаещ да сложи край на живота си. Помощта може да включва предписване на лекарства, които могат да бъдат складирани за смъртоносна доза, съветване за безболезнен метод за самоубийство или прилагане на смъртоносна доза лекарство. Асистираното самоубийство е спорно и незаконно в повечето щати на Съединените щати. Пациенти с болезнени, инвалидизиращи и нелечими състояния обаче могат да участват в дискусии с лекарите си по този въпрос. Асистираното самоубийство може да повдигне трудни етични въпроси за лекарите.

Управление на самоубийствата

Медицински специалист, който узнае, че пациент обмисля самоубийство, е длъжен, в повечето правни системи, да информира съответните органи за намеса. Неспазването на това може да доведе до наказателни и граждански последици. Такива пациенти не трябва да се оставят сами, докато не се окажат в безопасна среда. Транспортирането до психиатричните заведения трябва да бъде придружено от обучени специалисти (напр. линейка, полиция), а не от семейство или приятели.

Всяко самоубийствено действие, независимо дали е опит или действително, трябва да се приема сериозно. Всеки, който се самонарани сериозно, трябва да бъде прегледан и лекуван за физически наранявания. Ако се потвърди предозиране на потенциално смъртоносно лекарство, трябва да се предприемат незабавни действия за предотвратяване на абсорбцията и ускоряване на отделянето, да се приложи антидот, ако е наличен, и да се осигурят поддържащи грижи (вижте Глава 326 на страница 3464).

Първоначалната оценка трябва да се извърши от лице, специално обучено в оценката и лечението на суицидно поведение. Психиатричната оценка обаче трябва да се извърши възможно най-скоро при всички пациенти. Трябва да се вземе решение дали пациентът се нуждае от хоспитализация, принудителни или ограничителни мерки. Пациенти с психотични разстройства, делириум, епилепсия, някои с тежка депресия и тези в неразрешена криза, трябва да бъдат настанени в психиатрично отделение.

След опит за самоубийство, пациентът може да отрича всякакви проблеми, тъй като тежката депресия, довела до суицидни действия, може да бъде последвана от кратък период на приповдигнато настроение. Рискът от самоубийство по-късно обаче остава висок, въпреки разрешаването на проблемите на пациента.

Психиатричната оценка идентифицира някои от важните проблеми при опита за самоубийство и помага на лекаря да планира подходящо лечение. Тя се състои от установяване на контакт; разбиране на опита за самоубийство, неговия контекст, предшестващи фактори и обстоятелствата, при които е предприет; разбиране на трудностите и проблемите; внимателно обмисляне на личните и семейните взаимоотношения, които често са свързани с опита за самоубийство; пълна оценка на психичното състояние на пациента, с особен акцент върху разпознаването на депресия, тревожност, възбуда, панически атаки, тежко безсъние или други психиатрични разстройства и злоупотреба с вещества, които изискват специфично лечение в допълнение към кризисна интервенция; комуникация с близки членове на семейството и приятели; и контакт със семейния лекар.

Превенция на самоубийствата

Превенцията изисква идентифициране на хора, изложени на риск от самоубийство, и започване на подходящи интервенции.

Въпреки че някои опити за самоубийство и завършени самоубийства са силно неочаквани, дори за близки роднини и колеги, ясни намеци за предстоящи действия могат да бъдат дадени на членове на семейството, приятели или здравни специалисти. Тези съобщения често са явни, като например обсъждане на планове или внезапно написване или промяна на завещание. Предупрежденията обаче могат да бъдат по-малко явни, като например коментари за празнотата на живота или че би било по-добре, ако той умре.

Средно един лекар от първа медицинска помощ преглежда 6 или повече пациенти със суицидни мисли всяка година. Около 77% от хората, които се самоубиват, са били прегледани от лекар в годината преди самоубийството си, а около 32% са били под психиатрична помощ през предходната година. Тъй като тежките, болезнени медицински заболявания, злоупотребата с вещества и психичните разстройства...

Ефектът на самоубийството

Всяко самоубийствено деяние има дълбоко емоционално въздействие върху всички участници. Лекарят, семейството и приятелите могат да изпитват вина, срам, разкаяние, че не са успели да предотвратят самоубийството, и гняв към самоубиеца или към други хора. Лекарят може да бъде ценен ресурс, който да помогне на семейството и приятелите на починалия да се справят с чувствата си на вина и съжаление.