Ревматоидно сърдечно заболяване

Разпространението на ревматоидния артрит в популацията е 0,5-1%. Заболяването се наблюдава по-често при жените (съотношението спрямо мъжете е 2:1-3:1). Основната локализация на автоимунното възпаление при ревматоиден артрит е синовиалната мембрана на ставите, но често в патологичния процес участват и други органи, по-специално сърдечно-съдовата система. Клинично очевидно сърдечно увреждане се диагностицира при 2-15% от пациентите, според резултатите от аутопсията - при 70-80%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на ревматоидно сърдечно заболяване

В по-голямата част от случаите ревматоидното заболяване на сърцето протича асимптоматично.

Перикардит с клинични прояви се регистрира в не повече от 2% от случаите. Според проучвания, използващи ехокардиография, проведени също върху малки проби от пациенти с ревматоиден артрит, честотата на перикардит или перикарден излив варира от 1 до 26%. В едно проучване, използващо трансезофагеална ехокардиография при 30 пациенти с ревматоиден артрит, перикардит е открит в 13% от случаите (и не е открит при контролната група).

Съществува тясна връзка между вероятността от перикардит и нивото на ревматоиден фактор, нодуларната лезия и СУЕ (повече от 55 mm/h). В случай на остър перикардит, пациентите се оплакват от болка зад гръдната кост, ирадиираща към лявото рамо, гърба, епигастралната област. Болката е силна, продължителна, придружена от диспнея, усилва се в легнало или ляво странично положение. Може да се наблюдава оток на долните крайници. По време на преглед се наблюдават тахикардия и триене на перикарда, понякога предсърдно мъждене (трептене). Характерна особеност на перикардния ексудат е ниското ниво на глюкоза, съчетано с високо съдържание на протеин, LDH и ревматоиден фактор. Понякога може да се развие сърдечна тампонада и констриктивен перикардит.

Ревматоидният миокардит рядко се разпознава, въпреки че според данни от аутопсии в чуждестранни изследвания се диагностицира в 25-30% от случаите и е свързан с активен ревматоиден артрит с екстраартикуларни прояви, висок титър на ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела и признаци на системен васкулит. Рядко кардиомиопатията е свързана с амилоидна инфилтрация.

Клиничните признаци на миокардит включват нарушения на ритъма и проводимостта, поява на трети или четвърти сърдечен тон, систоличен шум, неспецифични промени в ST сегмента и P вълната по време на аускултация и фокални или дифузни промени при миокардна сцинтиграфия. Диастоличната дисфункция на лявата камера, установена чрез ехокардиография, може да е следствие от ревматоиден миокардит.

Ревматоидните сърдечни дефекти при РА се диагностицират при 2-10% от пациентите (според данни на Катедрата по факултетна терапия „Академик А. И. Нестеров“ на Руския държавен медицински университет - при 7,1% от пациентите).

Увреждането на сърдечните клапи при ревматоиден артрит се причинява както от хроничен, рецидивиращ възпалителен процес, така и от грануломатоза и/или васкулит. Сърдечните дефекти често се развиват в случай на продължителен (многогодишен) ход на ерозивен ревматоиден артрит с високо ниво на ревматоиден фактор и екстраартикуларни прояви. В същото време ревматоидните сърдечни дефекти обикновено не са съпроводени с тежки хемодинамични нарушения и клинични прояви. Тежките дефекти се наблюдават рядко. Митралната регургитация се открива по-често при пациенти с ревматоидни възли, което ни позволява да мислим за връзката между увреждането на клапата и тежестта на системните прояви на ревматоидния артрит. Една от причините за тежка митрална регургитация е руптура на структурите на митралния комплекс в случай на локализация на ревматоиден гранулом (възел) в него. Има и доказателства, че аортната недостатъчност при ревматоиден артрит се характеризира с прогресивен ход в сравнение с аортните дефекти при други заболявания.

Диагностика на ревматоидно сърдечно заболяване

Основният диагностичен метод за ревматоиден перикардит е трансторакалната ехокардиография, която позволява откриване на перикарден излив и намалено диастолично пълнене по време на вдишване. Спомагателните методи включват мултиспирална компютърна томография и магнитно-резонансна томография (MRI); тези изследвания може да са необходими при вземане на решение за хирургично лечение.

ЕКГ промените, характерни за перикардит, може да са неспецифични или да липсват при пациенти с ревматоиден артрит, но е възможно да се открият класически признаци като електрически алтернати и дифузна елевация на ST сегмента.

Основният диагностичен метод за ревматоиден миокардит е трансторакалната цветна доплерография, която позволява диагностициране на дифузно или нодуларно удебеляване на клапите на митралната или аортната клапа, което разграничава тези промени от ехокардиографските признаци на ревматичен валвулит. Ежедневното холтерово ЕКГ мониториране позволява откриване на камерни и надкамерни екстрасистоли, както и оценка на тяхното клинично значение.

Етиологичното тълкуване на сърдечните дефекти при ревматоиден артрит винаги е представлявало големи трудности. Бууотърс предлага да се разграничат 3 подгрупи в групата на пациентите със сърдечни дефекти и хроничен артрит:

• комбинация от две заболявания - ревматична болест на сърцето (РСБ) и РА [„комбинирана форма на ревматична треска (РТ) и РА“];
• истински ревматоидни сърдечни дефекти;
• Постревматична артропатия на Жакуд.

Местните автори са описали друг вариант на заболяването, който има следните характеристики:

• появата на епизоди на обратим артрит в детска и юношеска възраст с образуване на сърдечни дефекти в някои случаи, което съответства на картината на ревматоиден артрит;
• добавянето след дълъг „ярък“ период на персистиращ, хроничен артрит с типична картина на РА, наличие на екстраартикуларни прояви (най-често други - интерстициална белодробна фиброза, синдром на Рейно) и серопозитивност за ревматоиден фактор.

Рядкостта на този вариант на заболяването обаче, необходимостта от многогодишно внимателно наблюдение на симптомите, не ни позволяват да се надяваме на бърз напредък в разбирането на открития феномен през следващите години, което е разочароващо, защото, както пише академик Н. А. Мухин, „всеки пациент обогатява разбирането ни за болестта с нови подробности“ и цитира твърдението на Р. Вихров: „Редките заболявания са важни, защото засягат не само чувствата ни, но и ума ни.“

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на ревматоидно сърдечно заболяване

Лечението на ревматоидно сърдечно заболяване се провежда в съответствие с общоприетите стандарти със задължително предписване на модифициращо заболяването лечение (метотрексат, дефлуномид и др.) за контрол на активността на ревматоидния артрит. Ексудативният перикардит е показание за предписване на кратък курс глюкокортикоиди. В някои случаи може да се наложи перикардиоцентеза.

Прогноза за ревматоидно сърдечно заболяване

Според ограничените налични данни, наличието на ревматоидно сърдечно заболяване не повлиява значително прогнозата при пациенти с ревматоиден артрит.