Коронарна болест на сърцето и ангина пекторис при пациенти с ревматоиден артрит

Разпространението на коронарна болест на сърцето (ИБС) при пациенти с ревматоиден артрит (РА) не е точно известно. По-голямата част от проучванията са изследвали смъртността от сърдечно-съдови заболявания, включително ИБС, при пациенти с РА. Рискът от миокарден инфаркт е 2 пъти по-висок при жени с РА, отколкото при жени без него. Асимптоматичният миокарден инфаркт и внезапната смърт са много чести при пациенти с РА; в същото време ангина пекторис е значително по-рядка, отколкото при лица без РА.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на ангина при ревматоиден артрит

Симптомите на ангина при усилие (основната клинична форма на исхемична болест на сърцето) са по-рядко срещани при пациенти с ревматоиден артрит (РА), отколкото при пациенти без РА. Намаляването на симптомите на ангина може да се дължи на употребата на НСПВС. Използването на специални въпросници (например въпросника на Роуз) за диагностициране на ангина не е напълно правилно в случай на РА. Основната характеристика на ангината - връзката с физическата активност - не може да бъде адекватно определена поради намаляване на физическата активност и честата невъзможност за изпълнение на натоварването, необходимо за установяване на ангина (например изкачване на стълби). Важно е да се помни, че ревматоидният артрит се наблюдава по-често при млади и жени на средна възраст; повечето лекари са склонни да разглеждат появата на болка или дискомфорт в гърдите при жена като симптом на заболяване на опорно-двигателния апарат или настъпване на менопаузата.

От голямо значение е идентифицирането на сърдечно-съдови рискови фактори, както традиционни, така и специфични за ревматоидния артрит.

Рискови фактори за коронарна болест на сърцето при пациенти с ревматоиден артрит

Рисков фактор	Коментар
Възраст	Мъже >55 години, жени >65 години
Под	Женският пол е фактор за неблагоприятна прогноза на ревматоидния артрит при млада и средна възраст.
Индекс на телесна маса (ИТМ)	Затлъстяване (ИТМ <30 кг/м2 ) Поднормено тегло (ИТМ <20 кг/ м2 )
Липиден профил	Намаляване на общия холестерол и холестерола от липопротеините с висока плътност, повишаване на нивата на триглицеридите в кръвта
Ниво на липопротеини с висока плътност	Това е обратнопропорционално свързано с нивата на маркерите на възпаление (CRP и ESR)
Артериална хипертония	Наблюдава се при 70% от пациентите с ревматоиден артрит
Ревматоиден фактор	Серопозитивност за ревматоиден фактор
Активност на ревматоидния артрит	Висока клинична и лабораторна активност на ревматоидния артрит
Брой подути стави	2 или повече

Сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност се увеличават с възрастта както при пациентите с ревматоиден артрит, така и при общата популация. Женският пол е фактор за неблагоприятна прогноза при ревматоиден артрит в млада и средна възраст. Необходимо е да се вземе предвид продължителността на тютюнопушенето и броят на изпушените цигари.

Затлъстяването [индекс на телесна маса (ИТМ) >30 kg/m2 ^], както и поднорменото тегло (ИТМ <20 kg/m2 ⁾ са рискови фактори при пациенти с ревматоиден артрит. Липидният профил при РА се характеризира с намаляване на общия холестерол и холестерола с висока плътност (HDL), както и с повишаване на съдържанието на триглицериди в кръвта. Освен това се наблюдава увеличение на броя на малките плътни частици холестерол с ниска плътност от липопротеините. При РА нивото на HDL холестерола е обратнопропорционално на нивата на възпалителните маркери (CRP и СУЕ); докато модифициращата заболяването терапия за РА води, наред с намаляването на СУЕ и CRP, до повишаване на HDL холестерола.

Артериалната хипертония (АХ) се наблюдава при 70% от пациентите с ревматоиден артрит, не е достатъчно диагностицирана и лекувана. Необходимо е да се вземе предвид, че употребата на НСПВС и глюкокортикоиди влошава АХ и намалява ефективността на антихипертензивното лечение.

Няколко проучвания са идентифицирали фактори за неблагоприятна прогноза за сърдечно-съдови заболявания, характерни за РА. Серопозитивността за ревматоиден фактор, особено в ранен РА (на възраст под една година), увеличава риска от сърдечно-съдови събития с 1,5-2 пъти. Високата клинична и лабораторна активност на заболяването също служи като предиктор за неблагоприятна прогноза. Рискът от сърдечно-съдова смъртност при пациенти с РА с две или повече подути стави е 2,07 (95% доверителен интервал - 1,30-3,31) в сравнение с пациенти без подути стави. Високата СУЕ (>60 mm/h, регистрирана поне 3 пъти) и изходният CRP >5 mg/L са независими предиктори за сърдечно-съдова смърт при пациенти с РА, като относителният риск е 7,4 (95% доверителен интервал 1,7-32,2) при серопозитивни пациенти с висок CRP. Екстраартикуларните прояви (ревматоиден васкулит и засягане на белите дробове) са предиктори за сърдечно-съдова смъртност.

Класификация

Класификацията на коронарната болест на сърцето при пациенти с ревматоиден артрит не се различава от използваната в клиничната практика. Функционалният клас на ангината се определя съгласно канадската класификация. Ако са налице дислипидемия и артериална хипертония, те задължително трябва да бъдат посочени в диагнозата.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностика на коронарна болест на сърцето и ангина при ревматоиден артрит

Според съвременните европейски и руски препоръки, моделът SCORE трябва да се използва за оценка на риска от фатално сърдечно-съдово събитие, включително при пациенти с ревматоиден артрит.

Следните фактори се използват за определяне на риска: пол, възраст, тютюнопушене, систолично кръвно налягане и общ холестерол. Рискът от фатално събитие (5% или повече) през следващите 10 години се счита за висок.

За съжаление, при много пациенти с ревматоиден артрит, оценката на риска по SCORE може да подцени риска, особено когато се използва версията за общия холестерол. Например, 59-годишна жена с ревматоиден артрит, която не пуши, има измерено от лекар кръвно налягане от 140/85 mmHg и ниво на общия холестерол от 5,1 mmol/L (HDL холестерол 0,85 mmol/L). При оценка с помощта на SCORF рискът е 2%. Пациентката обаче има 16 подути стави, серопозитивна е за ревматоиден фактор, има СУЕ от 75 mm/h и има ХБФ от 54 mg/L. Наистина ли този пациент има нисък риск от фатално сърдечносъдово събитие? Реалният риск може да надвишава 5%. Ясно е, че за пациенти с ревматоиден артрит, в допълнение към SCORE, е необходимо разширено изследване с помощта на инструментални методи и последващо уточняване на рисковата категория. При пациенти с ревматоиден артрит в сравнение с контролната група е демонстрирано увеличение на интима-медиа комплекса, считано за субклинична атеросклероза. Този подход е ограничен от липсата на унифицирана методология; Освен това, корелацията между тежестта на каротидната и коронарната атеросклероза е много умерена.

Ехокардиографията с оценка на систоличната и диастоличната функция на лявата камера, както и изчисляването на индекса на миокардна маса на лявата камера, е често срещан и ценен диагностичен метод. Хипертрофията на лявата камера, нейната систолична дисфункция и ремоделиране позволяват оценка на риска от хронична сърдечна недостатъчност (ХСН).

Електроннолъчевата или мултиспиралната компютърна томография може да оцени степента на калцификация на коронарните артерии, което отразява тежестта на атеросклерозата. При пациенти с ревматоиден артрит (РА), калцификацията на коронарните артерии е най-изразена в дългосрочен план на заболяването. За съжаление, при оценката на степента на калцификация е невъзможно да се вземе предвид ролята на възпалението на коронарните артерии и стабилността на плаката; може да се предположи, че прогностичната стойност на електроннолъчевата или мултиспиралната компютърна томография за остри коронарни събития при пациенти с РА ще бъде ниска, въпреки че този въпрос изисква проучване в проспективни проучвания. Освен това, и двата метода не винаги са налични в реалната практика.

Тестовете с натоварване (ергометрия с велосипед или бягаща пътека) имат ограничено приложение при пациенти с ревматоиден артрит поради обективната невъзможност за постигане на субмаксимална сърдечна честота и ограничените функционални възможности на пациентите. Последното обстоятелство усложнява интерпретацията на резултатите от холтер ЕКГ мониторирането, използвано за диагностициране на асимптоматична миокардна исхемия.

Проучвания, използващи коронарна ангиография, показват, че пациентите с ревматоиден артрит имат по-често засегнати три коронарни съда в сравнение с контролната група. Коронарната ангиография, „златният стандарт“ в диагностиката, може да открие атеросклеротична стеноза на коронарните артерии, но не е приложима за оценка на състоянието на микроциркулаторното русло и възпаление на артериалната стена.

Възможен ефективен метод за диагностициране на нарушения на микроциркулацията е миокардната сцинтиграфия. Единични проучвания са показали висока честота на дефекти на миокардната перфузия (до 50%) при пациенти с ревматоиден артрит. Методът е ограничен поради своята сложност и висока цена.

С помощта на ежедневното наблюдение на кръвното налягане е възможно да се идентифицират пациенти с недостатъчно понижаване на кръвното налягане през нощта, докато стойностите на кръвното налягане, регистрирани през деня, не надвишават нормалната граница; хипертонията през нощта е независим фактор за неблагоприятна прогноза.

Възможен метод за оценка на риска от сърдечно-съдови събития при пациенти с ревматоиден артрит (РА) е едновременно изследване на възпалителни маркери и активност на симпатиковата нервна система. Високите нива на CRP и ниската вариабилност на сърдечната честота (отразяваща преобладаването на симпатиковата активност) заедно имат висока прогностична стойност за миокарден инфаркт и смърт; поотделно прогностичната стойност на факторите намалява. Според проучване, проведено в Катедрата по факултетна терапия „Академик А. И. Нестеров“ към Руски държавен медицински университет, ниската вариабилност на сърдечната честота (с помощта на Холтер ЕКГ мониторинг) е ясно свързана с висока възпалителна активност на заболяването при пациенти с РА. Променливостта на сърдечната честота намалява с прогресията на коронарната атеросклероза и може да служи като предиктор за животозастрашаващи аритмии. В същото време при РА се наблюдава висока честота на внезапна смърт. По този начин, едновременната оценка на възпалителната активност на РА и вариабилността на сърдечната честота може да бъде допълнителен метод за идентифициране на пациенти с висок риск от сърдечно-съдови събития.

Нов фактор за неблагоприятна сърдечно-съдова прогноза е синдромът на обструктивна сънна апнея (СОАС). За скрининг могат да се използват въпросници (например скалата на Епфорт). „Златният стандарт“ на диагностиката е полисомнографията, чието прилагане е свързано с голям брой материални и технически трудности. Достъпна алтернатива е кардиореспираторният мониторинг на съня на пациента, по време на който се записват три параметъра - въздушен поток, сатурация на кислород (O2 ₎ и сърдечна честота. Резултатите от кардиореспираторния мониторинг корелират добре с данните от полисомнографията; този метод може да се използва в амбулаторния етап за диагностициране на СОАС.

Според ограничени данни, OSA се наблюдава често при пациенти с ревматоиден артрит - в почти 50% от случаите.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Клинично наблюдение

Пациент З., на 56 години, е приет в ревматологичното отделение на Градска клинична болница № 1 „Н. И. Пирогов“ през март 2008 г. с оплаквания от сутрешна скованост в продължение на 1,5 часа, болка, ограничено движение в метакарпофалангеалните, китковидните, колянните, глезенните стави, сухота в устата, болка и болки в гърлото.

От анамнезата е известно, че пациентката е болна от септември 1993 г., когато започва да се оплаква от болки в метакарпофалангеалните и китковидните стави и сутрешна скованост. Консултирана е с ревматолог, прегледана е и е поставена диагноза ревматоиден артрит, серопозитивен. Лечението е със сулфасалазин, без ефект. През 1995-1996 г. лечението е с таурсдон (по това време лекарството е регистрирано в Руската федерация) с положителен ефект, но лекарството е прекратено поради развитие на нефропатия. Като основно лечение е назначен хидроксихлорохин (плаквенил). На фона на лечение с хидроксихлорохин е наблюдавана прогресия на заболяването, лекарството е прекратено, а през 1999 г. е започнато лечение с метотрексат в доза 7,5 mg/седмица. Поради повишаване на чернодробните ензими (AST, ALT), лекарството е прекратено след 6 месеца.

До 2003 г. пациентката не е получавала терапия, модифицираща заболяването. През 2003 г., поради висока активност на заболяването, е започнал прием на преднизолон. От 2005 г. като основна терапия е предписан лефлупомид в доза 20 mg, който е приемала до есента на 2007 г. През октомври 2007 г. пациентката развива остър ларинготрахеит; е поставено съмнение за рецидивираща полихондритна диатеза, във връзка с което е проведено стационарно лечение и е започнат прием на метилпреднизолон в доза 24 mg/ден. Диагнозата не е потвърдена, но усещането за дразнене в гърлото и болките в гърлото продължават. Дозата метилпреднизолон е постепенно намалена и от февруари 2008 г. пациентката приема 9 mg/ден. От 2004 г. до момента пациентката приема HIIBC (диклофенак) перорално на курсове.

От февруари 2008 г. болките в ставите и сутрешната скованост започнаха да се увеличават, поради което пациентът беше хоспитализиран.

При постъпване състоянието на пациента е задоволително. При преглед: хиперстенично телосложение. Височина 160 см, тегло 76 кг. Обиколка на талията 98 см, обиколка на ханша 106 см, обиколка на врата 39 см. Кожата е с нормален цвят, отбелязва се подпухналост на лицето. Лимфните възли не се палпират. В белите дробове се чува везикуларно дишане, хрипове не се аускултират. Дихателна честота е 17 в минута. Сърдечните тонове са приглушени, ритъмът е редовен. Пулс 100 в минута. Кръвно налягане 130/80 mm Hg. Коремът е мек и безболезнен при палпация. Черният дроб се палпира по ръба на ребрената дъга, безболезнен; слезката не се палпира. Няма периферен оток.

Здравен статус. Установена е болка при палпация и движение в метакарпофалангеалните стави (1-ва, 3-та, 4-та отдясно и 2-ра, 3-та отляво), 3-та проксимална интерфалангеална става на дясната ръка, глезенните стави и метатарзофалангеалните стави на двата крака. Дефигурация поради ексудативно-пролиферативни промени в 1-ва, 3-та метакарпофалангеални стави отдясно, 3-та, 4-та проксимални интерфалангеални стави отдясно, двете глезенни стави. Дефигурация на китковите стави поради пролиферативни промени. Хипотрофия на междуребрените мускули, силата на стискане на ръката в юмрук е намалена от двете страни. Флексионна контрактура на лявата лакътна става. Болката по визуалната аналогова скала (ВАС) е 55 мм. Брой оточни стави (брой 44 стави) - 6. Индекс на Ричи - 7.

Кръвни изследвания при постъпване: Hb - 141 t/l, левкоцитна формула непроменена, СУЕ - 55 mm/h, общ протеин - 67.0 g/l, урея - 5.1 mmol/l, билирубин - 1.7.2-0 -17.2 μmol/l, повишени ензими (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), общ холестерол до 7.1 mmol/l. Кръвна захар - 4.5 mmol/l. CRV - отрицателен. Латекс тест 1:40.

Рентгеновите снимки на ръцете разкриват изразена остеопороза на главите на метакарпалните, фалангеалните и карпалните кости. Кистоидно просветление и множествени ерозии на ставните повърхности на карпалните кости, повече отляво. Субхондрална склероза. Забележимо стесняване на пространствата на китковите стави, по-слабо на интерфалангеалните и метакарпофалангеалните стави. Сублуксация в метакарпофалангеалната ставя на първия пръст отдясно.

Рентгенографиите на коленните стави в две проекции разкриват изразена фокална остеопороза. Субхондрална склероза. Забележимо неравномерно стесняване на междуставните пространства, повече вдясно.

ЕКГ показва изразена синусова тахикардия. Сърдечната честота е 130 удара в минута. Нормално положение на електрическата ос на сърцето, без патологични промени.

Активността на заболяването според DAS28 и DAS4 е съответно 4,24 и 2,92, което съответства на умерена активност.

Клинична диагноза: ревматоиден артрит, серопозитивен, късен стадий, активност II (DAS28 4.24), ерозивен (рентгенологично стадий III), ФК II,

Пациентът е претърпял допълнителни методи на изследване (ехокардиография, холтер ЕКГ мониториране с анализ на вариабилността на сърдечната честота, 24-часово мониториране на кръвното налягане, дуплексно ултразвуково сканиране на каротидните артерии, кардиореспираторен мониторинг). 10-годишният риск от развитие на сърдечно-съдови събития е оценен по скалата SCORE.

Резултати от изследването: рискът от фатално сърдечно-съдово заболяване по скалата SCORE е 1,4%. Ехокардиографията разкрива признаци на хипертрофия на миокарда на лявата камера (индекс на миокардна маса на лявата камера - 100 g/m2 ⁾, дифузно намаление на контрактилитета - фракция на изтласкване (ФИ) 45%. Дуплексно сканиране на каротидните артерии: открита е атеросклеротична плака вдясно в областта на бифуркацията на общата каротидна артерия, стенозираща лумена с 20% (фиг. 1-3).

Холтер ЕКГ мониториране с анализ на вариабилността на сърдечната честота: синусов ритъм със средна сърдечна честота 100 в минута е регистриран в рамките на едно денонощие. Наблюдава се намаление на SDNN, rMSSD. Показателите на pNN50 са в нормални граници (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Ежедневно измерване на кръвното налягане: средните показания на кръвното налягане през деня са били 146/86 mm Hg. През нощта са регистрирани повишения на кръвното налягане: средните показания на кръвното налягане през нощта са били 162/81 mm Hg.

Кардиореспираторният мониторинг разкри тежка ОСА (индекс на апнея-хипопнея 49, нормален по-малко от 5).

При пациент, който не пуши, без оплаквания от болка или дискомфорт в гърдите, без анамнеза за хипертония и с нормални стойности на кръвното налягане, измерени от лекар, общият риск

Сърдечно-съдовите заболявания бяха ниски. Въпреки това, обширните клинични и инструментални изследвания разкриха както субклинична атеросклероза на каротидната артерия, така и следните фактори за неблагоприятна прогноза:

• хипертрофия на лявата камера;
• нощна хипертония;
• намалена вариабилност на сърдечната честота;
• ОСА.

По този начин, в разглеждания случай, цялостен анализ разкри висок риск от сърдечно-съдови усложнения, във връзка с което на пациента са показани нелекарствени мерки и медикаментозно лечение, насочени към намаляване на риска.

Даденият клиничен пример илюстрира необходимостта от използване на съвременни методи за оценка на сърдечносъдовия риск при тази категория пациенти.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на ангина при ревматоиден артрит

Лечението на ангина при пациент с ревматоиден артрит трябва да включва не само антиангинозни средства, но и лекарства, които подобряват прогнозата [статини, ацетилсалицилова киселина, АСЕ инхибитори (рамиприл, периндоприл), бета-блокери в случай на прекаран миокарден инфаркт].

При пациенти без клинични прояви на коронарна болест на сърцето е необходима корекция на традиционните рискови фактори и контрол на активността на заболяването с помощта на модифициращи заболяването средства. Статините трябва да се предписват на пациенти с дислипидемия и/или документирана субклинична атеросклероза; има данни за техните противовъзпалителни ефекти при пациенти с рак на белия дроб. АСЕ инхибиторите, според няколко малки проучвания, подобряват ендотелната функция при пациенти с ревматоиден артрит. Във всеки случай, при наличие на хипертония, е необходимо антихипертензивно лечение. Необходимо е да се вземат предвид възможните лекарствени взаимодействия (с НСПВС) и особеностите на циркадния ритъм на кръвното налягане при конкретния пациент.

Лечението на OSA с устройства за непрекъснато положително налягане в дихателните пътища по време на сън е ефективно при пациенти от общата популация и може да се препоръча при пациенти с ревматоиден артрит.

Прогноза

ИБС е причина за смърт в 35-50% от случаите при пациенти с ревматоиден артрит. Прогнозата е по-лоша при висока активност на ревматоидния артрит и екстраартикуларни прояви.

[ 26 ], [ 27 ]