Ревматоиден артрит: лечение

Лечението на ревматоиден артрит се извършва от ревматолог, тъй като функционалното състояние на пациентите под контрола на лекар е по-добро и използването на съвременни методи за фармакотерапия на ревматоиден артрит изисква специални познания. Необходимо е пациентите да бъдат информирани за естеството на болестта, страничните ефекти на използваните лекарства. Ако се появят симптоми, пациентът трябва веднага да спре да приема лекарството и да се консултира с лекар.

При избора на лечение е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори за неблагоприятна прогноза и продължителността на периода между появата на симптомите и началото на BPA.

Към факторите на неблагоприятна прогноза, които изискват по-активно лечение, са включени:

• Seroposigivnost в RF и anti-TsTSL антитела при дебюта на болестта.
• Висока възпалителна активност.
• Участие в патологичния процес на много стави.
• Развитие на извънредни прояви.
• Повишен ESR и CRP.
• Откриване на някои алели на HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Откриване на ерозията в ставите при дебюта на болестта.
• Млада или старост от началото на заболяването.
• Лошите социално-икономически условия на живот.

Ако продължителността на заболяването е повече от 6 месеца, лечението трябва да бъде по-активно. Ако се установят рискови фактори за неблагоприятна прогноза, обмислете приемането на метотрексат (начална доза от 7,5 mg / седмично) с бързо увеличаване (до 3 месеца) до 20-25 mg / седмично.

Ефективността на лечението на ревматоиден артрит са оценени чрез стандартизирани кодове, като критерии за подобряване на Американския колеж по ревматология, динамика индекс DAS28 (на всеки 3 месеца. Препоръките на Европейската антиревматично лига) способност функционален пациента (HAQ) (на всеки 6 месеца), развитието на разрушаване на ставите според Радиография с използване на методите на Sharp или Larsen (всяка година).

Понастоящем лечението на ревматоиден артрит се счита за ефективно, което позволява да се постигне клинично подобрение не по-малко от нивото на ACR70 или ремисия.

За да се оцени подобрението според критериите на Американския колеж по ревматолози, следва да се обмисли следното.

Броят на болезнените стави (тежестта на синовита се определя чрез броене на броя на болезнените и броя на болезнените и подути стави).

• Броят на подутите стави (тежестта на синовита се определя чрез отчитане на броя на болезнените и броя на болезнените и подути стави).
• Обща дейност (според лекаря).
• Обща активност (според пациента) (пациентът оценява дейността на визуална аналогова скала с крайни точки: "пълна липса на активност" и "максимална възможна активност"),
• Болка в ставите.
• Индекс на инвалидност (HAQ).
• Промяна в ESR, ниво на CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 показват подобрение от 20, 50 и 70% в поне пет от седемте показателя (подобряването на първите две се счита за задължително).

Характеристики на ремисия при ревматоиден артрит

Съгласно критериите на Американския колеж по ревматология (клинично опрощаване: запазване на пет от следните шест признака за поне 2 месеца).

• Сутрешна скованост по-малко от 15 минути.
• Няма никакво разстройство.
• Няма болки в ставите.
• Няма болка в ставите при движение.
• Няма отоци на ставите.
• ESR по-малко от 50 mm / h при жени и <20 mm / h при мъже.

Според критериите на Европейската антиревматична лига.

• Стойността на индекса DAS28 е по-малка от 2.6.

Съгласно критериите на FDA.

• Клинична ремисия на критериите на Американския колеж по ревматология и липсата на прогресия на разрушаване на ставите от радиологични основания (Ларсен индексни или Шарп) за 6 месеца, без да получават DMARD (ремисия).
• Клинична ремисия според критериите на Американския колеж по ревматология и липсата на прогресия на разрушаване на ставата за рентгенологични данни (на индекса Ларсен или Sharp) в продължение на 6 месеца по време на лечението с модифициращи болестта антиревматични лекарства (пълна клинична ремисия).
• Подобрете нивото на ACR70 в продължение на поне 6 последователни месеца (клиничен ефект).
• възпалителна активност обикновено корелира с развитието на разрушаване на ставите, но някои пациенти срещу лечение със стандартни DMARDs ерозивен процеса прогресия наблюдава в ставите и ниско възпалителната активност, а дори и в периода на клинична ремисия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Показания за хоспитализация

Пациентите са хоспитализирани в отдела по ревматология в следните случаи.

• Да се изясни диагнозата и да се прецени прогнозата.
• За избора на BPVP в началото и по време на хода на заболяването.
• С екзацербация на RA.
• С развитието на тежки системни прояви на РА.
• Ако има междувременно заболяване, септичен артрит или други сериозни усложнения на заболяването или лекарствената терапия.

Какви са целите за лечение на ревматоиден артрит?

• Потискане на симптомите на артрит и извънредни прояви.
• Предотвратяване на разрушаването, дисфункция и деформация на ставите.
• Запазване (подобряване) на качеството на живот на пациентите.
• Постигане на ремисия на заболяването.
• Намаляване на риска от съпътстващо заболяване.
• Увеличаване на продължителността на живота (до нивото на населението).

Нелекарствено лечение на ревматоиден артрит

В основата на лечението на ревматоиден артрит е мултидисциплинарен подход, основан на използването на не-фармакологични и фармакологични методи, привличане на специалисти от други медицински специалности (ортопедични, физически терапевти, кардиолози, невролози, психолози и др.).

При липса на сериозни деформации на ставите, пациентите продължават да работят, но те са противопоказани при значителни физически дейности. Пациентите трябва да избягват фактори, които потенциално биха могли да предизвикат обостряне на заболяването (интеркурентни инфекции, стрес и т.н.). Препоръчва се да се спре пушенето и да се ограничи приема на алкохол.

Поддържането на идеално телесно тегло спомага за намаляване на тежестта върху ставите и намалява риска от смърт и развитие на остеопороза. За да направите това, трябва да следвате балансирана диета, включително храни с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини (рибено масло, зехтин), плодове, зеленчуци. Използването на тези продукти потенциално намалява интензивността на възпалението.

Важни програми са обучението на пациентите (промяна на стереотипа на двигателната активност). LFK, специални упражнения (1-2 пъти седмично), насочени към укрепване на мускулната сила, физиотерапевтични методи (с умерена активност на РА). Ортопедичните методи са насочени към предотвратяването и коригирането на типичните деформации на ставите и нестабилността на цервикалния гръбначен стълб.

Лечението със санаториума на ревматоиден артрит се препоръчва само при пациенти с минимална RA активност или при ремисия.

През целия период на заболяването е необходима активна профилактика и лечение на съпътстващи заболявания, особено сърдечносъдова патология.

Трябва да се подчертае, че нелекарственото лечение на ревматоиден артрит има умерен и краткосрочен ефект. Ефектът върху прогресията на заболяването не е доказан. Описаните мерки повишават ефективността на симптоматичната терапия и помагат за коригиране на постоянните деформации на ставите.

Лечебно лечение на ревматоиден артрит

Последните десетилетия бяха белязани от значителен напредък в дешифрирането на патогенетичните механизми на развитието на РА. Не случайно това заболяване се счита за вид модел на хронично възпалително заболяване на човека. Проучване RA придобива общо медицинско значение, тъй като създава предпоставки за подобряване на лекарствена терапия на много други човешки заболявания (атеросклероза, диабет тип 2 диабет, остеопороза), развитието на която също е свързана с хронично възпаление.

Основно нова посока в медицинското лечение на ревматоиден артрит е образуването на концепцията за прозорец на възможност. Прозорецът на възможността е период от време в дебюта на болестта, когато лечението с BPD има максимален противовъзпалителен и антидеструктурен ефект и подобрява прогнозата.

Установено е, че пациентите, които са започнали да приемат DMAP рано, не са наблюдавали повишаване на риска от преждевременна смърт, за разлика от пациентите с RA, които не са получавали BGIV. Прогнозата при пациенти с тежка РА, лекувана с DMARD в началото на заболяването, е същата като при пациенти с по-благоприятен вариант на хода на заболяването. Трябва да се отбележи, че лечението с DMAP и по-специално с инхибитори на TNF-a значително намалява смъртността от сърдечно-съдови причини. Както и да възпрепятстват развитието на остеопороза, което води до фрактури на костите на скелета.

Следните групи лекарства се използват за лечение на ревматоиден артрит.

• NNPV:
  • неселективные;
  • селективно.
• Глюкокортикостероиды.
• БПВП.
• Синтетични препарати.
• Биологични препарати.

Основата на лечението се счита за лекарствена терапия BDVP. Лечението на ревматоиден артрит трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане в рамките на първите 3 месеца от началото на заболяването. Терапията трябва да бъде възможно най-активна и гъвкава, с промяна в режима на лечение, ако е необходимо, в зависимост от динамиката на клиничните симптоми и лабораторните признаци на възпаление. При избора на BPO трябва да се вземат предвид рисковите фактори.

Нестероидни противовъзпалителни средства

Нестероидните противовъзпалителни лекарства имат директен противовъзпалителен ефект.

Целта на предписването на НСПВС при РА е облекчаване на симптомите на заболяването (болка, скованост, подуване на ставите). НСПВС не влияят на активността на възпалението, не могат да повлияят на хода на заболяването и прогресирането на разрушаването на ставите. Независимо от това, НСПВС се считат за основното средство за симптоматично лечение на RA и средство от първа линия, когато се прилагат заедно с BPVP.

Лечение на ревматоиден артрит НСПВС задължително трябва да се комбинира с назначаването на DMARDs, както често е развитието на ремисия на фона на НСПВС самостоятелно са значително по-ниски, отколкото по време на лечение с някакъв DMARD.

Glkjokortïkoïdı

Употребата на НА в ниски дози (преднизолон <10 mg / ден) може ефективно да контролира клиничните прояви на РА, свързани с възпаление на ставите. Ранното лечение на ревматоиден артрит глюкокортикостероид (в комбинация с DMARDs) има по-изразен клиничен ефект (в съответствие с критериите на Американския колеж по ревматология) и купата води до развитието на стабилна ремисия от монотерапия BGІVP. ХА може потенциално да увеличи ефекта на DPOI върху забавянето на прогресията на разрушаването на ставите в ранните RA. В този случай ефектът на ХА се запазва след завършване на приемането им.

При ревматоиден артрит глюкокортикостероидите не трябва да се използват като монотерапия. Те трябва да се използват в комбинация с DMAP. При липса на конкретни показания дозата на глюкокортикостероида не трябва да надвишава 10 mg / ден (по отношение на преднизолон).

При назначаването на HA в RA трябва да се помни, че тяхното приложение води до развитие на голям брой странични ефекти. Нежеланите реакции се наблюдават по-често при неадекватна употреба на лекарства (продължителна употреба на високи дози). Трябва да се има предвид, че някои страни засягат (например, тежки лезии на стомашно-чревния тракт, пяна и други органи) се проявяват по-рядко, отколкото при лечение с НСПВС и НСПВС. Освен това са разработени ефективни превантивни мерки за предотвратяване на някои нежелани ефекти (напр. Глюкокортикоидна остеопороза).

Показания за назначаването на ниски дози HA.

• Потискане на възпалението на ставите преди началото на действието на BPVP (терапия "мост").
• Потискане на възпалението на ставите при обостряне на заболяването или развитие на усложнения при лечението на BPD.
• Неефективност на НСПВС и DMARD.
• Противопоказания за назначаването на НСПВС (например при пациенти в напреднала възраст с "анамнеза за улцерация" и / или нарушени функции).
• Постигане на ремисия при някои варианти на ревматоиден артрит (например със серонегативна ревматоиден артрит при възрастни хора, напомнящи за ревматична полиалгия).

Средни и високи дози HA орално (15 мг на ден и повече обикновено 30-40 мг N на ден по отношение на преднизолон) се използва за лечение на сериозни системни прояви на РА (ексудативна серозит, хемолитична анемия, кожен васкулит, треска и т.н.), както и специални форми на заболяването (синдром на Felty, синдром на Still при възрастни). Продължителността на лечението се определя от времето, необходимо за потискане на симптомите. Курсът обикновено е 4-6 седмици, след което постепенно намалява дозата и преминава към лечение с ниски дози НА.

Не се препоръчва рутинната употреба на ХА в RA. Да се напишат лекарства или група от това трябва да бъде ревматолог.

Пулсовата терапия на ХК се използва при пациенти с тежки системни прояви на РА. Този метод ви позволява да постигнете бърза (в рамките на 24 часа), но краткосрочно потискане на възпалението на ставите.

Тъй като положителният ефект от импулсната терапия на НА върху прогресията на разрушаването и прогнозата на ставите не е доказан, тяхната употреба (без специални показания) не се препоръчва.

Локално (интра-артикуларно) администриране на ХК в комбинация с DMARD като ефективно потиска не възпалени стави в началото или изостряне на болестния процес, но няма ефект върху развитието на разрушаване на ставите. При провеждане на локална терапия трябва да се спазват общи препоръки.

Биологична терапия

Пациентите с постоянна и (или) с ерозивен за лечение на артрит ревматоиден артрит DMARDs трябва да започне възможно най-рано (в рамките на 3 месеца след началото на симптомите), дори и ако те не отговарят на официално диагностични критерии за RA (недиференцирани артрит). Ранните люлки при лечението на BPO подобряват състоянието на пациента и забавят прогресирането на съвместното унищожаване. По-късно назначаването на BPO (след 3-6 месеца от началото на заболяването) намалява ефективността на йонотерапията. Колкото по-дълга е продължителността на заболяването, толкова по-ниска е ефикасността на DMARD. Когато недиференциран артрит назначаване метотрексат намалява риска от трансформация на заболяването в RA надежден, особено при пациенти, чието кръвно за откриване на анти-ССР антитела.

На фона на лечението е необходимо внимателно да се направи оценка на динамиката на активността на заболяването (индекс DAS) поне веднъж на всеки 3 месеца. Правилната селекция на BPOA, в зависимост от активността на заболяването, значително подобрява ефективността на лечението в ранната РА.

Приемът на DMB трябва да продължи дори при намаляване на активността на заболяването и постигане на ремисия, тъй като оттеглянето на лекарството често води до влошаване и прогресия на разрушителните промени в ставите. Когато се постигне ремисия, възможно е да се намали дозата на DPOI, ако няма обостряне.

Основните лекарства (първа линия лекарства) за лечение на ревматоиден артрит се счита, метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорокин. Други БМАЛС (азатиоприн, циклоспорин, пенициламин, tsikpofosfamid, хлорамбуцил) се използват рядко, главно поради неблагоприятни effekton и липсата на надеждни данни за тяхното влияние върху прогресията на ставното увреждане. Потенциалните индикации за назначаването им се считат за неефективност на други BPVP или противопоказания за тяхното назначаване.

Ефикасността и токсичността на DMARD могат да бъдат повлияни от други лекарства. Тези взаимодействия трябва да се вземат предвид по време на лечението.

Жени в детеродна възраст, които приемат BPAI, трябва да използват контрацепция и внимателно планират бременност, тъй като тези лекарства трябва да се използват с изключително внимание по време на бременност и кърмене

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Комбинирано лечение на ревматоиден артрит BPVP

Прилагайте три основни режима на лечение.

• Монотерапия с последващо назначаване на един или повече DMAP (за 8-12 седмици), като същевременно се запазва активността на процеса (стъпка нагоре).
• Комбинирана терапия с последващо прехвърляне към монотерапия (след 3-12 месеца) с потискане на активността на процеса (стъпка надолу).
• Комбинирана терапия за целия период на заболяването.
• Основното лекарство в комбинираната терапия е метотрексат.

[17], [18]

Биологични препарати

Въпреки факта, че стандартното лечение DMARD в най-ефективните и поносими дози от много ранен период на заболяването може да подобри преки (леки симптоми) и далечни (намаляване на риска от увреждане) прогноза за много пациенти, лечение на резултатите от РА имат незадоволителна. Лечението на ревматоиден артрит със стандартни BPVP има определени ограничения и недостатъци. Те включват трудността на ефикасност прогнозиране DMARD и токсичност, рядкото на ремисия на заболяването (дори в ранна задача на лечението), развитието на обостряне след преустановяване на лекарства. Лечението DMARDs общото увреждане може да прогресира, въпреки спада в възпалителна активност на заболяването и дори развитие опрощение. Тези лекарства често причиняват нежелани реакции, които ограничават употребата на тези лекарства в дози, необходими за постигане на персистиращ клиничен ефект.

Това е сериозен стимул за подобряване на подходите към фармакотерапията в РА. Новите методи трябва да се основават на знания за основните механизми на развитие на ревматоидното възпаление и съвременните медицински технологии. Най-важното постижение на Ревматология последното десетилетие намерите приемане на практика група лекарства обединените общ термин биологични агенти ( «биологични препарати») клинични, или по-точно, биологични модификатори на имунен отговор. За разлика от традиционните DMARDs и SC, които се характеризират с неспецифично противовъзпалително и (или) immuposupressivnye ефекти на биологични агенти имат по-селективен ефект върху хуморални и клетъчни компоненти на възпалителната каскада.

Понастоящем успешно се използват 3 регистрирани лекарства, принадлежащи към класа биологични агенти. Това са инхибитори на TNF-a (инфликсимаб, адалимумаб) и инхибитор на активирането на В клетки (ритуксимаб). Те се характеризират с всички полезните свойства, присъщи БМАРЛ (подтискане на възпалителната активност, инхибиране на разрушаване на ставите, възможно индуциране на ремисия), но ефектът е обикновено настъпва много по-бързо (в рамките на 4 седмици, понякога веднага след инфузия) и значително по-силно изразена в включително във връзка с инхибиране на разрушаването на ставите.

Основните показания за определяне на TNF-алфа инхибитори (infliksimabn и адалимумаб) считат неефективно (запазване възпалителна активност) или непоносимост към метотрексат (и лефлуномид) по най-ефективен и поносима доза. Има доказателства, обаче, изисква допълнително потвърждение на ефективността на комбинираната терапия с инфликсимаб и лефлуномид при пациенти с липса на ефективност йонофореза лефлуномид. Трябва да се подчертае, че въпреки факта, че комбинираната терапия с метотрексат и инхибитори на TNF-висока производителност (в сравнение със стандартните DMARDs), повече от 30% от пациентите на тази обработка не работят, а само 50% от случаите може да се постигне пълна или частична ремисия , Освен това, след завършване на курса, пациентите с RA имат склонност към обостряне. Всички тези взети заедно с факта, че прилагането на TNF-алфа инхибитори може да насърчи тежки странични ефекти (допълнение туберкулоза, опортюнистични инфекции и други заболявания), формира основата за използването на ритуксимаб за лечението на RA.

Лечението на ревматоиден артрит зависи до известна степен от продължителността и стадия на заболяването, въпреки че целите и общите принципи на терапията не се различават значително.

В ранния стадий на заболяването (първите 3-6 месеца от началото на симптомите на артрит) не се откриват ерозии и стави (при повечето пациенти), а вероятността за развитие на клинична ремисия е висока. Често пациентите не откриват достатъчен брой RA критерии и заболяването се класифицира като недиференциран артрит. Трябва да се подчертае, че при пациенти с недиференциран артрит се наблюдава висока честота (13-55%) на развитие на спонтанни ремисии (изчезването на симптомите без лечение). В този случай развитието на спонтанна ремисия се свързва с липсата на анти-ССР антитела. В същото време спонтанни ремисии се наблюдават рядко при пациенти с надеждна ранна РА (в 10% от случаите), докато тази група пациенти също не показват анти-ССР антитела. Както вече беше отбелязано, назначаването на метотрексат при пациенти с анти-CCP-положителен недиференциран артрит значително намалява риска от неговата трансформация в надеждна RA. Има информация, че при пациенти (ранна РА, когато се определят маркери за неблагоприятна прогноза, лечението трябва да започне с назначаването на комбинирана терапия с метотрексат и инфликсман.

Разширен етап обикновено се наблюдава при продължителност на заболяването повече от 12 месеца. Типично в повечето случаи е типичната клинична картина на RA, постепенното развитие на ерозивния процес в ставите и прогресирането на функционалните разстройства.

По-голямата част от пациентите се нуждаят от продължително лечение на ревматоиден артрит с ефективни дози BPVP дори при ниска активност на заболяването. Често се случва, че е необходимо да се промени BPD, да се предпише комбинирано лечение на ревматоиден артрит, включително използването на биологични агенти. За да предотвратите екзацербации, можете да преназначавате нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), HA за системна и локална употреба.

Късните прояви обикновено се наблюдават с продължителност на заболяването повече от 5 години (понякога по-малко). За късен етап RA се характеризира със значителна деструкция на фин (радиографски етап III-IV) и големите стави с тежко увреждане на функциите им в Е, развитието на усложнения (синдром на тунел, асептична некроза на костите, вторична амилоидоза). В същото време възпалителната активност може да намалее. Във връзка с постоянна деформация на ставите, болка на механично естество на ролята на ортопедични и протезни техники за лечение на RA на този етап. Пациентите трябва редовно да се изследват за активно откриване на усложнения на заболяването (по-специално, вторична амилоидоза).

Устойчив на лечение е препоръчително да се помисли за лекувания пациент поне две стандартни DMARDs до максималната препоръчана доза (МТХ 15-20 мг / седмица. Сулфасалазин на 2г / г, лефлуномид при 20 мг / ден) са неефективни (липса на подобрение 20 и 50% според критериите на Американския колеж по ревматология). Ниската ефективност могат да бъдат първични и вторични (появяващи се след период на задоволителен отговор на лечение или за многократно приложение на лекарството). За да се преодолее съпротивлението използване на ниски дози от HA комбинирана терапия със стандартни DMARDs и биологични агенти, и в случай на повреда или противопоказания за идентифициране на тяхното предназначение DMARD втори ред.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Лечение на синдрома на Felty

За да се оцени ефективността на лечението, синдромът на Felty разработи специални критерии.

Критерии за добра ефективност на лечението.

• Увеличаване на броя на гранулоцитите до 2000 / mm3 и повече.
• Намаляване на случаите на инфекциозни усложнения с най-малко 50%.
• Намаляване на честотата на кожни язви с поне 50%.

Основните лекарства за лечение на синдром на Felty са парентерални златни соли с неефективност на метотрексат (лефлуномид и циклоспорин). Тактиката на приложението им е същата като при други форми на РА. Монотерапия HA (30 мг / ден) води само временна корекция гранулоцитопения, която се повтаря след намаляване на дозата, и повишен риск от инфекциозни усложнения. На пациентите с агранулоцитоза се предписва импулсна терапия на НА съгласно обичайната схема. Представени са данни за бързото нормализиране на нивата на гранулоцитите срещу гранулоцит-макрофагални или гранулоцитни колонии-стимулиращи фактори. Приложението им обаче е придружено от странични ефекти (левкоцитокластичен васкулит, анемия, тромбоцитопения, костна болка) и обостряне на RA. За да се намали риска от странични ефекти препоръчват започване на лечение с ниски дози от гранулоцит-макрофаг колония-стимулиращ фактор (3 мг / кг на ден) в комбинация с кратък курс на HA (преднизолон при доза от 0.3-0.5 мг / кг). В тежка неутропения (по-малко от 0,2 х 109 / L) лечение на гранулоцит-макрофаг колония-стимулиращ фактор се извършва за дълго време в минимално ефективна доза, необходима за поддържане брой неутрофили> 1000 / mm3.

Въпреки че спленектомията води до бързо (в рамките на няколко часа) корекция на хематологичните аномалии, в момента се препоръчва да се извършва само при пациенти, които са резистентни към стандартна терапия. Това се дължи на факта, че една четвърт от пациентите наблюдават повторение на гранулоцитопенията, а 26-60% от пациентите имат повторение на инфекциозни усложнения.

Не се препоръчва провеждането на кръвопреливане, с изключение на случаите на много тежка анемия, свързана със сърдечносъдов риск. Ефикасността на епоетин бета (еритропоетин) не е доказана. Препоръчва се да се използва само преди хирургични операции (ако е необходимо).

Лечение на амилоидоза

Има данни за клиничната ефикасност на циклофосфамид, хлорамбуцил, НА и особено на инфликсимаб.

Лечение на инфекциозни усложнения

РА се характеризира с повишен риск от развитие на инфекциозни усложнения с локализация в костите, ставите, дихателната система и меките тъкани. В допълнение, много лекарства, използвани за лечение на заболяването (НСПВС, DMB и особено ХА), могат да увеличат риска от развитие на инфекциозни усложнения. Това налага необходимостта от внимателно наблюдение и активно ранно лечение на инфекциозни усложнения.

Рискови фактори за развитието на инфекции при РА са:

• старост;
• извънредни прояви;
• левкопения;
• коморбидни заболявания, включително хронични белодробни заболявания и захарен диабет;
• лечение ГК.

Пациентите с RA са много податливи на развитие на септичен артрит. Особеностите на септичния артрит при RA включват увреждането на няколко стави и типичния курс при пациенти, получаващи глюкокортикостероиди.

Лечение на сърдечно-съдови усложнения при пациенти с RA (включително недиференциран артрит) по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания (остър миокарден инфаркт, мозъчен инсулт), така че те трябва да бъдат скринирани за оценка на риска от поява на това заболяване.

Лечение на остеопороза

Остеопорозата е често усложнение на РА. Остеопорозата може да бъде свързана както с възпалителната активност на самата болест, така и с нарушаването на физическата активност и с лечението, на първо място с GC. Предотвратяването на остеопороза трябва да се извършва в следните категории пациенти:

• получаващи HA;
• с нетравматични фрактури на костите на скелета в анамнезата;
• над 65-годишна възраст.

При пациенти, които имат рискови фактори за развитие на остеопороза и получаващи ХА, се изисква годишно определение за IPC.

Основните лекарства за превенция и лечение на остеопороза, включително глюкокортикоид, смятат бифосфонати. Непоносимост към бифосфонати може да се използва стронций Ranelagh. Калцитонин (200 ME / г) показва, когато се експресира болка, свързана с вертебрални фрактури компресия Всички пациенти получават комбинация от калциеви препарати (1.5 мг / ден) и холекалциферол (витамин D) (800 IU / ден).

Хирургично лечение на ревматоиден артрит

Хирургичното лечение на ревматоидния артрит се счита за основен метод за корекция на функционални нарушения в късния стадий на заболяването. Прилагането в ранния стадий на РА в по-голямата част от случаите е непрактично поради широките възможности на лекарствената терапия. В напреднал стадий на заболяването, необходимостта от хирургично лечение се определя индивидуално при установяване на показанията.

Индикации за работа

• Компресиране на нервите, дължащо се на синовит или теносиномит.
• Застрашаващо или пълно разкъсване на сухожилието.
• Атлано-аксиална сублуксация, придружена от появата на неврологични симптоми.
• Деформации, които затрудняват извършването на обикновени ежедневни дейности.
• Тежка анкилоза или дислокация на долната челюст.
• Появата на бурсит, нарушаваща работоспособността на пациента, както и ревматични възли, които са склонни да се разболяват.

Относителни индикации за операция.

• Устойчив на синовити на лекарствената терапия, теносинозит или бурсит.
• Изразена болка в ставите.
• Значително ограничаване на движението в ставата.
• Тежка деформация на ставите.

Ендопротезията - основният метод за лечение на деформации на ставите и коленните стави, както и на пръстите на ръцете. Прилагайте също и синьоктомия (наскоро извършена главно в малки стави) и теносинукектомия. Артроскопската синовектомия става все по-често, но дългосрочните резултати все още не са проучени. Работите костна резекция, артропластика (използва главно в таблицата на ставите) Arthrodesis може да бъде метод на избор за тежка деформация на глезена и китката на първия метатарзофалангеалните ставата.

Какво трябва да знае пациентът за лечението на ревматоиден артрит?

Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване. Дължината му се характеризира с развитието на ерозивен артрит и системно увреждане на вътрешните органи. Симптомите обикновено са постоянни и постепенно се развиват в отсъствие на лечение.

Медицинската терапия се счита за основен метод за лечение на РА. Това е единственият начин да се забави развитието на възпалителния процес и да се поддържа мобилността в ставите. Други методи на лечение: физиотерапията, диетата, тренировъчната терапия имат допълнителна стойност и не могат да имат значителен ефект върху хода на заболяването.

В основата на лечението с RA е употребата на DMARD. Те включват голям брой лекарства, които са разнообразни по химична структура и фармакологични свойства, като метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин и др. Те са обединени от способността да потискат възпалението и / или патологичното активиране на имунната система в по-голяма или по-малка степен и чрез различни механизми. Новият метод за лечение на РА е използването на така наречените биологични агенти. Биологичните агенти (които не трябва да се бъркат с биологично активните добавки) са протеинови молекули, които селективно засягат отделни вещества или групи от клетки, участващи в процеса на хронично възпаление. Към биологичните препарати се прилагат инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Лечението с ревматоиден артрит обикновено започва с назначаването на метотрексат или лефлуномид. Биологичните агенти (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб) обикновено се добавят към тези лекарства с недостатъчна ефективност на йонотерапия. Бързото противовъзпалително действие може да даде HA. НСПВС са важен компонент на лечението с RA, тъй като те могат да намалят ставната болка и скованост. Най-често използваният диклофенак, нимезулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Лечението с ревматоиден артрит може да даде много добри резултати, но изисква внимателно проследяване. Контролът трябва да се извършва от квалифициран ревматолог и от самия пациент. Пациентът трябва да посещава лекар най-малко веднъж на всеки 3 месеца в началото на лечението. В допълнение към изследването са предписани кръвни тестове и ежегодно се извършва рентгеново изследване на ставите, за да се оцени хода на заболяването. Трябва да се помни за ограниченията на лечението с метотрексат и лефлуномид

Приблизителни условия на неработоспособност

Временна неспособност може да възникне при RA с умерена и висока активност и да се запази за периода на развитие на клиничния ефект от лечението с наркотици. Пациентите губят способността си да работят и отиват при инвалидност поради нарушение на функцията на ставите през първите 5 години от заболяването в 50% от случаите. Ако продължителността на заболяването е повече от 15 години, 80% от пациентите са признати за инвалиди от групи I и II.

Ранното активно лечение на ревматоиден артрит, включително употребата на биологични агенти, може значително да намали времето за временно увреждане и броя на пациентите с увреждания.

[25], [26], [27],

Перспектива

И в края на ХХ век. Средно около половината от пациентите са загубили способността си да работят през първите 10 години, към 15-тата година от заболяването, около 80% от пациентите са станали инвалидизирани в групи I и II. При пациентите с RA е наблюдавано намаляване на продължителността на живота в сравнение с общата популация за 5-10 години. Най-честите причини за смърт са сърдечно-съдови заболявания (инсулт, остър инфаркт на миокарда), чиято поява е свързана с интензивно развитие на атеросклероза и склонност към тромбоза поради хронично имунно възпаление. Често наблюдавани смъртоносни последствия, дължащи се на вторична амилоидоза. Съпътстващи инфекции (пневмония, зачервяване на меките тъкани и др.).

Модерното активно лечение, особено в ранен стадий на ревматоиден артрит, може значително да подобри резултатите от запазването на работоспособността, да постигне клинична ремисия при 40-50% от пациентите, да доведе до очакваната продължителност на живота на населението.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]