Ревматоиден артрит: лечение

Лечението на ревматоиден артрит се извършва от ревматолог, тъй като функционалното състояние на пациентите под лекарско наблюдение е по-добро, а използването на съвременни методи за фармакотерапия на ревматоиден артрит изисква специални познания. Необходимо е пациентите да бъдат информирани за естеството на заболяването, страничните ефекти на използваните лекарства. При поява на подходящи симптоми, пациентът трябва незабавно да спре приема на лекарството и да се консултира с лекар.

При избора на лечение е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори за лоша прогноза и продължителността на периода между появата на симптомите и началото на DMARDs.

Следните фактори се считат за фактори с неблагоприятна прогноза, които налагат по-активно лечение:

• Серопозитивност за RF и анти-CCL антитела в началото на заболяването.
• Висока възпалителна активност.
• Засягане на много стави в патологичния процес.
• Развитие на екстраартикуларни прояви.
• Повишени нива на СУЕ и С-реактивен протеин (CRP).
• Откриване на специфични HLA DR алели (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Откриване на ерозии в ставите в началото на заболяването.
• Млада или напреднала възраст на начало на заболяването.
• Лоши социално-икономически условия на живот.

Ако заболяването продължи повече от 6 месеца, лечението трябва да бъде по-активно. Ако се установят рискови фактори за неблагоприятна прогноза, лечението по избор е метотрексат (начална доза 7,5 mg/седмица) с бързо (в рамките на около 3 месеца) увеличение на дозата до 20-25 mg/седмица.

Ефективността на лечението на ревматоиден артрит се оценява с помощта на стандартизирани индекси, като критериите за подобрение на Американския колеж по ревматология, динамиката на индекса DAS28 (на всеки 3 месеца, препоръки на Европейската лига срещу ревматизма), функционалната способност на пациента (HAQ) (на всеки 6 месеца), прогресията на ставното разрушаване според рентгенографията, използвайки методите на Sharp или Larsen (всяка година).

Понастоящем лечението на ревматоиден артрит се счита за ефективно, ако позволява постигане на клинично подобрение поне на ниво ACR70 или ремисия.

За да се оцени подобрението съгласно критериите на Американския колеж по ревматология, трябва да се вземе предвид следното.

Брой болезнени стави (тежестта на синовита се определя чрез преброяване на броя на болезнените стави и броя на болезнените и подути стави).

• Брой подути стави (тежестта на синовита се определя чрез преброяване на броя на болезнените стави и броя на болезнените и подути стави).
• Обща активност (според лекаря).
• Обща активност (според пациента) (пациентът оценява активността, използвайки визуална аналогова скала с крайни точки: „пълна липса на активност“ и „максимално възможна активност“),
• Болки в ставите.
• Въпросник за оценка на уврежданията (HAQ).
• Промени в нивата на СУЕ и С-реактивен протеин (CRP).

ACR20, ACR50, ACR70 показват 20, 50 и 70% подобрение в поне пет от седемте изброени показателя (подобрението на първите два се счита за задължително).

Характеристики на ремисията при ревматоиден артрит

Според критериите на Американския колеж по ревматология (клинична ремисия: поддържане на пет от следните шест признака в продължение на поне 2 месеца).

• Сутрешна скованост по-малко от 15 минути.
• Без дискомфорт.
• Няма болки в ставите.
• Няма болка в ставите при движение.
• Няма подуване на ставите.
• СУЕ по-малко от 50 mm/h при жените и <20 mm/h при мъжете.

Според критериите на Европейската лига срещу ревматизма.

• Стойността на индекса DAS28 е по-малка от 2,6.

Според критериите на FDA.

• Клинична ремисия съгласно критериите на Американския колеж по ревматология и липса на прогресия на ставното разрушаване според радиологичните признаци (според индекса на Ларсен или Шарп) в продължение на 6 месеца без прием на DMARDs (ремисия).
• Клинична ремисия съгласно критериите на Американския колеж по ревматология и липса на прогресия на ставното разрушаване според радиологичните признаци (според индекса на Larsen или Sharp) в продължение на 6 месеца по време на лечение с DMARDs (пълна клинична ремисия).
• Подобрение в нивата на ACR70 в продължение на поне 6 последователни месеца (клиничен ефект).
• Възпалителната активност обикновено корелира с развитието на ставна деструкция, но при някои пациенти, на фона на лечение със стандартни DMARDs, се наблюдава прогресия на ерозивния процес в ставите дори при ниска възпалителна активност и дори по време на периода на клинична ремисия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания за хоспитализация

Пациентите се хоспитализират в ревматологичното отделение в следните случаи.

• За изясняване на диагнозата и оценка на прогнозата.
• За избор на DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства) в началото и по време на протичането на заболяването.
• В случай на обостряне на ревматоиден артрит.
• При развитието на тежки системни прояви на ревматоиден артрит.
• В случай на интеркурентно заболяване, септичен артрит или други тежки усложнения на заболяването или лекарствената терапия.

Какви са целите на лечението на ревматоиден артрит?

• Потискане на симптомите на артрит и екстраартикуларните прояви.
• Предотвратяване на разрушаване, дисфункция и деформация на ставите.
• Поддържане (подобряване) на качеството на живот на пациентите.
• Постигане на ремисия на заболяването.
• Намаляване на риска от развитие на съпътстващи заболявания.
• Увеличаване на продължителността на живота (до нивото на населението).

Нелекарствено лечение на ревматоиден артрит

Лечението на ревматоидния артрит се основава на мултидисциплинарен подход, основан на използването на нефармакологични и фармакологични методи, с участието на специалисти от други медицински специалности (ортопеди, физиотерапевти, кардиолози, невролози, психолози и др.).

При липса на сериозни деформации на ставите, пациентите продължават да работят, но значителната физическа активност е противопоказана. Пациентите трябва да избягват фактори, които потенциално могат да провокират обостряне на заболяването (интеркурентни инфекции, стрес и др.). Препоръчва се спиране на тютюнопушенето и ограничаване на консумацията на алкохол.

Поддържането на идеално телесно тегло помага за намаляване на натоварването на ставите и намаляване на риска от смърт и остеопороза. За да направите това, трябва да спазвате балансирана диета, включваща храни с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини (рибено масло, зехтин), плодове, зеленчуци. Консумацията на тези продукти потенциално намалява интензивността на възпалението.

От голямо значение са програмите за обучение на пациентите (промяна на стереотипа на двигателната активност). Физиотерапия, специални упражнения (1-2 пъти седмично), насочени към укрепване на мускулната сила, физиотерапевтични методи (при умерена активност на ревматоидния артрит). Ортопедичните методи са насочени към предотвратяване и коригиране на типичните ставни деформации и нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб.

Санаториалното и балнеолечение на ревматоиден артрит се препоръчва само при пациенти с минимална активност на ревматоидния артрит или в ремисия.

През целия период на заболяването е необходима активна превенция и лечение на съпътстващи заболявания, предимно сърдечно-съдова патология.

Трябва да се подчертае особено, че немедикаментозното лечение на ревматоиден артрит има умерен и краткосрочен ефект. Влиянието върху прогресията на заболяването не е доказано. Описаните мерки повишават ефективността на симптоматичната терапия и помагат за коригиране на персистиращите ставни деформации.

Медикаментозно лечение на ревматоиден артрит

Последните десетилетия са белязани от значителен напредък в дешифрирането на патогенетичните механизми на развитие на ревматоидния артрит (РА). Неслучайно това заболяване се разглежда като своеобразен модел на хронични възпалителни заболявания при хората. Изучаването на РА придобива общомедицинско значение, тъй като създава предпоставки за подобряване на фармакотерапията на много други човешки заболявания (атеросклероза, захарен диабет тип 2, остеопороза), чието развитие също е свързано с хронично възпаление.

Фундаментално ново направление в лекарственото лечение на ревматоиден артрит се превърна във формирането на концепцията за „прозорец на възможностите“. Прозорецът на възможностите е период от време в началото на заболяването, когато лечението с DMARDs има максимален противовъзпалителен и антидеструктивен ефект и подобрява прогнозата.

Установено е, че пациентите, които са започнали рано да получават DMARDs (модифициращи антиретровирусни лекарства), нямат повишен риск от преждевременна смърт, за разлика от пациентите с ревматоиден артрит, които не са получавали DMARDs. Прогнозата при пациенти с тежък ревматоиден артрит, лекувани с DMARDs в началото на заболяването, е същата, както при пациенти с по-благоприятен ход на заболяването. Прави впечатление, че лечението с DMARDs и особено с TNF-a инхибитори може значително да намали смъртността от сърдечно-съдови причини, както и да забави развитието на остеопороза, която води до костни фрактури.

Следните групи лекарства се използват за лечение на ревматоиден артрит.

• ННПВ:
  • неселективен;
  • селективен.
• Глюкокортикостероиди.
• БПВП.
• Синтетични наркотици.
• Биологични препарати.

Основата на лечението се счита за лекарствена терапия с DMARDs (модифициращи антиревматоидни лекарства). Лечението на ревматоиден артрит трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане през първите 3 месеца от началото на заболяването. Терапията трябва да бъде максимално активна и гъвкава с промени (ако е необходимо) в режима на лечение в зависимост от динамиката на клиничните симптоми и лабораторните признаци на възпаление. При избора на DMARDs е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства

Нестероидните противовъзпалителни лекарства имат директен противовъзпалителен ефект.

Целта на предписването на НСПВС за ревматоиден артрит (РА) е облекчаване на симптомите на заболяването (болка, скованост, подуване на ставите). НСПВС не повлияват активността на възпалението, не са в състояние да повлияят на протичането на заболяването и прогресията на ставното разрушаване. Въпреки това, НСПВС се считат за основно средство за симптоматично лечение на РА и средство от първа линия, когато се предписват в комбинация с DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства).

Лечението на ревматоиден артрит с НСПВС трябва да се комбинира с прилагането на DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства), тъй като честотата на развитие на ремисия при монотерапия с НСПВС е значително по-ниска, отколкото при лечение с който и да е DMARD.

Глюкокортикоиди

Употребата на ниски дози глюкокортикостероиди (преднизолон <10 mg/ден) позволява ефективен контрол на клиничните прояви на ревматоиден артрит, свързан с възпаление на ставите. Ранното лечение на ревматоиден артрит с глюкокортикостероиди (в комбинация с DMARDs) има по-изразен клиничен ефект (според критериите на Американския колеж по ревматология) и по-често води до развитие на стабилна ремисия, отколкото монотерапията с DMARDs. ГК могат потенциално да засилят ефекта на DMARDs при забавяне на прогресията на ставното разрушаване в ранен ревматоиден артрит. Освен това, ефектът на ГК продължава и след спиране на употребата им.

При ревматоиден артрит глюкокортикостероидите не трябва да се използват като монотерапия. Те трябва да се използват в комбинация с DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства). При липса на специални показания, дозата на глюкокортикостероида не трябва да надвишава 10 mg/ден (по отношение на преднизолон).

При предписване на глюкокортикоидни лекарства (ГК) за ревматоиден артрит, трябва да се помни, че употребата им води до развитие на голям брой странични ефекти. Страничните ефекти се наблюдават по-често при неадекватна употреба на лекарства (продължителна употреба на високи дози). Трябва да се има предвид, че някои странични ефекти (например тежко увреждане на стомашно-чревния тракт, пениса и други органи) се появяват по-рядко, отколкото при лечение с НСПВС и НСПВС. Освен това са разработени ефективни превантивни мерки за предотвратяване на някои нежелани ефекти (например глюкокортикоидна остеопороза).

Показания за употреба на ниски дози ГК.

• Потискане на възпалението на ставите преди началото на действието на DMARDs („мостова“ терапия).
• Потискане на възпалението на ставите по време на обостряне на заболяването или развитие на усложнения от лечението с DMARD.
• Неефективност на НСПВС и DMARDs.
• Противопоказания за употребата на НСПВС (например, при възрастни хора с анамнеза за язви и/или нарушена функция на черния дроб).
• Постигане на ремисия при някои видове ревматоиден артрит (например при серонегативен ревматоиден артрит при възрастни хора, наподобяващ ревматична полимиалгия).

Средни и високи перорални дози кортикостероиди (15 mg дневно или повече, обикновено 30-40 mg дневно по отношение на преднизолон) се използват за лечение на тежки системни прояви на ревматоиден артрит (ексудативен серозит, хемолитична анемия, кожен васкулит, треска и др.), както и на специални форми на заболяването (синдром на Фелти, синдром на Стил при възрастни). Продължителността на лечението се определя от времето, необходимо за потискане на симптомите. Курсът обикновено е 4-6 седмици, след което дозата постепенно се намалява и се преминава към лечение с ниски дози кортикостероиди.

Рутинната употреба на глюкокортикоиди (ГК) при ревматоиден артрит не се препоръчва. Лекарствата от тази група трябва да се предписват от ревматолог.

Пулсовата терапия с ГЦ се използва при пациенти с тежки системни прояви на ревматоиден артрит. Този метод позволява постигане на бързо (в рамките на 24 часа), но краткосрочно потискане на възпалителната активност на ставите.

Тъй като положителният ефект на импулсната терапия с ГЦ върху прогресията на ставното разрушаване и прогнозата не е доказан, употребата им (без специални показания) не се препоръчва.

Локалното (интраартикуларно) приложение на ГК в комбинация с DMARDs ефективно потиска възпалението на ставите в началото на заболяването или по време на обостряне на процеса, но не повлиява прогресията на ставното разрушаване. При провеждане на локална терапия трябва да се спазват общи препоръки.

Биологична терапия

При пациенти с персистиращ и/или ерозивен артрит, лечението на ревматоиден артрит с DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства) трябва да започне възможно най-рано (в рамките на 3 месеца от началото на заболяването), дори ако те формално не отговарят на диагностичните критерии за РА (недиференциран артрит). Ранното лечение с DMARDs подобрява състоянието на пациента и забавя прогресията на ставното разрушаване. Късното приложение на DMARDs (3-6 месеца от началото на заболяването) намалява ефективността на йонотерапията. Колкото по-дълга е продължителността на заболяването, толкова по-ниска е ефективността на DMARDs. При недиференциран артрит, приложението на метотрексат намалява риска от трансформация на заболяването в окончателен РА, особено при пациенти, чиято кръв съдържа анти-CCP антитела.

По време на лечението е необходимо внимателно да се оценява динамиката на активността на заболяването (DAS индекс) поне веднъж на всеки 3 месеца. Правилният подбор на DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства) в зависимост от активността на заболяването значително повишава ефективността на лечението на ранен ревматоиден артрит.

Приемът на DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства) трябва да продължи, дори ако активността на заболяването намалее и се постигне ремисия, тъй като спирането на лекарството често води до обостряне и прогресия на деструктивните промени в ставите. Когато се постигне ремисия, дозата на DMARDs може да бъде намалена, ако това не доведе до обостряне.

Основните лекарства (лекарства от първа линия) за лечение на ревматоиден артрит са метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорохин. Други DMARDs (азатиоприн, циклоспорин, пенициламин, циклофосфамид, хлорамбуцил) се използват рядко, главно поради странични ефекти и липсата на надеждни данни за ефекта им върху прогресията на ставното увреждане. Потенциални показания за употребата им са неефективността на други DMARDs или противопоказанията за употребата им.

Ефикасността и токсичността на DMARDs (модифициращите антиревматични лекарства) могат да бъдат повлияни от други лекарства. Тези взаимодействия трябва да се вземат предвид при прилагане на лечението.

Жени с детероден потенциал, приемащи DMARDs (модифициращи антиретровирусни лекарства), трябва да използват контрацепция и внимателно да планират бременността, тъй като тези лекарства трябва да се използват с особено внимание по време на бременност и кърмене.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Комбинирано лечение на ревматоиден артрит с DMARDs

Използват се три основни режима на лечение.

• Монотерапия, последвана от приложение на един или повече DMARDs (в продължение на 8-12 седмици), като същевременно се поддържа активността на процеса (step-up).
• Комбинирана терапия с последващо преминаване към монотерапия (след 3-12 месеца), когато активността на процеса е потисната (step-down).
• Комбинирана терапия през целия период на заболяването.
• Метотрексатът се счита за основно лекарство в комбинираната терапия.

[ 16 ], [ 17 ]

Биологични лекарства

Въпреки факта, че лечението със стандартни DMARDs (модифициращи антиревматоидни лекарства) в най-ефективните и поносими дози, започвайки от най-ранния стадий на заболяването, може да подобри непосредствената (облекчаване на симптомите) и отдалечената (намален риск от инвалидност) прогноза при много пациенти, резултатите от лечението на ревматоиден артрит като цяло са незадоволителни. Лечението на ревматоиден артрит със стандартни DMARDs има определени ограничения и недостатъци. Те включват трудности при прогнозиране на ефективността и токсичността на DMARDs, рядкостта на постигане на ремисия на заболяването (дори при ранно лечение) и развитието на обостряне след спиране на приема на лекарството. На фона на лечението с DMARDs, разрушаването на ставите може да прогресира, въпреки намаляването на възпалителната активност на заболяването и дори развитието на ремисия. Тези лекарства често причиняват странични ефекти, които ограничават възможността за употребата им в дози, необходими за постигане на стабилен клиничен ефект.

Това е сериозен стимул за подобряване на подходите към фармакотерапията на ревматоидния артрит. Новите методи трябва да се основават на познанията за фундаменталните механизми на развитие на ревматоидно възпаление и на съвременните медицински технологии. Най-значимото постижение на ревматологията през последното десетилетие се счита за въвеждането в клиничната практика на група лекарства, обединени от общия термин биологични агенти („биологии“), или по-точно, биологични модификатори на имунния отговор. За разлика от традиционните DMARDs и GCs, които се характеризират с неспецифични противовъзпалителни и/или имуносупресивни ефекти, биологичните агенти имат по-селективен ефект върху хуморалните и клетъчните компоненти на възпалителната каскада.

В момента успешно се използват три регистрирани лекарства, принадлежащи към класа на биологичните агенти. Това са TNF-α инхибитори (инфликсимаб, адалимумаб) и инхибитор на B-клетъчна активация (ритуксимаб). Те притежават всички полезни свойства, присъщи на DMARDs (потискане на възпалителната активност, инхибиране на разрушаването на ставите, възможно е индуциране на ремисия), но ефектът, като правило, настъпва много по-бързо (в рамките на 4 седмици, а понякога и веднага след инфузията) и е много по-изразен, включително по отношение на инхибиране на разрушаването на ставите.

Основните показания за предписване на TNF-α инхибитори (инфликсимаб и адалимумаб) се считат за неефективност (запазване на възпалителната активност) или непоносимост към метотрексат (както и лефлуномид) в най-ефективната и поносима доза. Има данни, които обаче изискват допълнително потвърждение, относно ефективността на комбинираната терапия с инфликсимаб и лефлуномид при пациенти с недостатъчна ефективност на йонотерапията с лефлуномид. Трябва да се подчертае особено, че въпреки факта, че комбинираната терапия с метотрексат и TNF-α инхибитори е високоефективна (в сравнение със стандартните DMARDs), този вид лечение не помага на повече от 30% от пациентите и само в 50% от случаите може да се постигне пълна или частична ремисия. Освен това, след завършване на курса, пациентите с ревматоиден артрит, като правило, изпитват обостряне. Всичко това, взето заедно, както и фактът, че употребата на TNF-α инхибитори може да допринесе за развитието на тежки странични ефекти (присъединяване на туберкулоза, опортюнистични инфекции и други заболявания), послужи като основа за употребата на ритуксимаб за лечение на ревматоиден артрит.

Лечението на ревматоиден артрит зависи до известна степен както от продължителността, така и от стадия на заболяването, въпреки че целите и общите принципи на терапията не се различават съществено.

В ранния стадий на заболяването (първите 3-6 месеца от началото на симптомите на артрит) не се откриват ерозии в ставите (при повечето пациенти), докато вероятността за развитие на клинична ремисия е висока. Доста често пациентите нямат достатъчен брой критерии за ревматоиден артрит и заболяването се класифицира като недиференциран артрит. Трябва да се подчертае, че пациентите с недиференциран артрит имат висока честота (13-55%) на спонтанни ремисии (изчезване на симптомите без лечение). В този случай развитието на спонтанна ремисия е свързано с липсата на анти-CCP антитела. В същото време, при пациенти с надежден ранен ревматоиден артрит, спонтанните ремисии са рядкост (в 10% от случаите), докато при тази група пациенти анти-CCP антитела също не се откриват. Както вече беше отбелязано, приложението на метотрексат при пациенти с анти-CCP-позитивен недиференциран артрит значително намалява риска от трансформацията му в надежден ревматоиден артрит. Има данни, че при пациенти с ранен ревматоиден артрит, когато се идентифицират маркери за неблагоприятна прогноза, е препоръчително да се започне лечение с предписване на комбинирана терапия с метотрексат и инфликсимаб.

Напредналият стадий обикновено се наблюдава, когато заболяването продължава повече от 12 месеца. В повечето случаи се характеризира с типичната клинична картина на ревматоидния артрит, постепенно развитие на ерозивния процес в ставите и прогресия на функционалните нарушения.

По-голямата част от пациентите се нуждаят от непрекъснато лечение на ревматоиден артрит с ефективни дози DMARDs дори при ниска активност на заболяването. Често се налага смяна на DMARDs, предписване на комбинирано лечение на ревматоиден артрит, включително употребата на биологични агенти. За предотвратяване на обостряния могат да се предпишат отново НСПВС, кортикостероиди за системно и локално приложение.

Проявите в късен стадий обикновено се наблюдават, когато заболяването продължава повече от 5 години (понякога и по-малко). Късният стадий на ревматоиден артрит се характеризира със значително разрушаване на малки (рентгенологично III-IV стадий) и големи стави с тежко нарушение на техните функции, развитие на усложнения (тунелни синдроми, асептична костна некроза, вторична амилоидоза). В този случай възпалителната активност може да отшуми. Поради персистираща деформация на ставите, механична болка, ролята на ортопедичните пособия и ортопедичните методи при лечението на ревматоиден артрит на този етап се увеличава. Пациентите трябва редовно да се преглеждат, за да се идентифицират активно усложненията на заболяването (по-специално вторичната амилоидоза).

Разумно е пациент да се счита за резистентен на лечение, ако лечението с поне два стандартни DMARDs в максималните препоръчителни дози (метотрексат 15-20 mg/седмица, сулфасалазин 2 g/ден, лефлуномид 20 mg/ден) е било неефективно (липса на 20 и 50% подобрение според критериите на Американския колеж по ревматология). Неефективността може да бъде първична и вторична (възникваща след период на задоволителен отговор на терапията или при повторно приложение на лекарството). За преодоляване на резистентността се използват ниски дози глюкокортикоидни контрацептиви (ГК), комбинирана терапия със стандартни DMARDs и биологични агенти, а при неефективност или откриване на противопоказания за тяхното приложение се използват DMARDs от втора линия.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение на синдрома на Фелти

Разработени са специални критерии за оценка на ефективността на лечението на синдрома на Фелти.

Критерии за добра ефективност на лечението.

• Увеличение на броя на гранулоцитите до 2000/mm3 или повече.
• Намаляване на честотата на инфекциозни усложнения с поне 50%.
• Намаляване на честотата на кожни язви с поне 50%.

Основните лекарства за лечение на синдрома на Фелти са парентералните златни соли, а ако метотрексат (лефлуномид и циклоспорин) е неефективен. Тактиката на тяхното приложение е същата като при други форми на ревматоиден артрит. Монотерапията с кортикостероиди (GC) (повече от 30 mg/ден) води само до временна корекция на гранулоцитопенията, която се повтаря след намаляване на дозата на лекарството, и повишен риск от инфекциозни усложнения. На пациенти с агранулоцитоза се предписва пулсова терапия с GC по обичайната схема. Получени са данни за бързо нормализиране на нивото на гранулоцитите на фона на употребата на гранулоцит-макрофаги или гранулоцит-колониостимулиращи фактори. Прилагането им обаче е съпроводено със странични ефекти (левкоцитокластичен васкулит, анемия, тромбоцитопения, костна болка) и обостряния на ревматоиден артрит. За намаляване на риска от странични ефекти се препоръчва лечението да започне с ниска доза гранулоцит-макрофагов колониистимулиращ фактор (3 мкг/кг на ден) в комбинация с кратък курс на ГК (преднизолон в доза 0,3-0,5 мг/кг). При тежка неутропения (по-малко от 0,2x 109/л), лечението с гранулоцит-макрофагов колониистимулиращ фактор се провежда продължително време с минималната ефективна доза, необходима за поддържане на броя на неутрофилите >1000/мм3.

Въпреки че спленектомията води до бърза (в рамките на часове) корекция на хематологичните нарушения, понастоящем тя се препоръчва само при пациенти, резистентни на стандартната терапия. Това се дължи на факта, че една четвърт от пациентите изпитват рецидивираща гранулоцитопения, а 26-60% от пациентите изпитват рецидивиращи инфекциозни усложнения.

Не се препоръчва кръвопреливане, освен в случаи на много тежка анемия, свързана със сърдечно-съдов риск. Ефективността на епоетин бета (еритропоетин) не е доказана. Препоръчва се употребата му само преди операция (ако е необходима).

Лечение на амилоидоза

Има данни за известна клинична ефикасност на циклофосфамид, хлорамбуцил, ГК и особено инфликсимаб.

Лечение на инфекциозни усложнения

РА се характеризира с повишен риск от инфекциозни усложнения, локализирани в костите, ставите, дихателната система и меките тъкани. Освен това, много лекарства, използвани за лечение на заболяването (НСПВС, DMARDs и особено глюкокортикостероиди), могат да увеличат риска от инфекциозни усложнения. Това диктува необходимостта от внимателно наблюдение и активно ранно лечение на инфекциозните усложнения.

Рискови фактори за развитие на инфекции при ревматоиден артрит се считат за:

• старост;
• екстраартикуларни прояви;
• левкопения;
• съпътстващи заболявания, включително хронични белодробни заболявания и захарен диабет;
• лечение на ГК.

Пациентите с ревматоиден артрит (РА) са силно податливи на развитие на септичен артрит. Характеристиките на септичния артрит при РА включват засягане на множество стави и типичен ход при пациенти, получаващи глюкокортикостероиди.

Лечението на сърдечно-съдови усложнения при пациенти с ревматоиден артрит (включително недиференциран артрит) е свързано с по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания (остър миокарден инфаркт, инсулт), така че те трябва да преминат през преглед за оценка на риска от развитие на тази патология.

Лечение на остеопороза

Остеопорозата е често срещано усложнение на ревматоидния артрит. Остеопорозата може да бъде свързана както с възпалителната активност на самото заболяване и с нарушаване на физическата активност, така и с лечението, предимно карцином на гърдата. Превенцията на остеопорозата трябва да се провежда при следните категории пациенти:

• получаване на зелена карта;
• с анамнеза за нетравматични фрактури на скелета;
• над 65 години.

При пациенти с рискови фактори за остеопороза и получаващи глюкокортикоиди (GC), костната минерална плътност (BMD) трябва да се определя ежегодно.

Основните лекарства за профилактика и лечение на остеопороза, включително глюкокортикоидна остеопороза, са бифосфонатите. В случай на непоносимост към бифосфонати може да се използва стронциев ранелаг. Калцитонин (200 IU/ден) е показан при силна болка, свързана с компресионни фрактури на прешлените. На всички пациенти се предписва комбинирана терапия с калций (1,5 mg/ден) и холекалциферол (витамин D) (800 IU/ден).

Хирургично лечение на ревматоиден артрит

Хирургичното лечение на ревматоидния артрит се счита за основен метод за коригиране на функционални нарушения в късен стадий на заболяването. Приложението в ранен стадий на ревматоиден артрит в по-голямата част от случаите е нецелесъобразно поради широките възможности на лекарствената терапия. В напреднал стадий на заболяването необходимостта от хирургично лечение се определя индивидуално при установяване на индикации.

Показания за операция

• Притискане на нервите поради синовит или теносиновит.
• Застрашена или осъществена руптура на сухожилието.
• Атлантоаксиална сублуксация, съпроводена с поява на неврологични симптоми.
• Деформации, които затрудняват извършването на прости ежедневни дейности.
• Тежка анкилоза или луксация на долната челюст.
• Появата на бурсит, който нарушава трудоспособността на пациента, както и ревматични възли, които са склонни към улцерация.

Относителни показания за операция.

• Устойчив на лекарства синовит, теносиновит или бурсит.
• Силна болка в ставите.
• Значително ограничаване на движението в ставата.
• Тежка деформация на ставите.

Ендопротезирането е основният метод за лечение на деформации на тазобедрените и коленните стави, както и на ставите на пръстите. Използват се също синовектомия (напоследък се извършва предимно на малки стави) и теносиновектомия. Артроскопската синовектомия става все по-разпространена, но дългосрочните резултати все още не са проучени. Извършват се костни резекции и артропластика (използвани главно на ставите на плочата). Артродезата може да бъде метод на избор при тежка деформация на глезена, първите метатарзофалангеални и китковидните стави.

Какво трябва да знае пациентът за лечението на ревматоиден артрит?

Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване. Характеризира се с развитието на ерозивен артрит и системно увреждане на вътрешните органи. Симптомите обикновено са персистиращи и прогресират постепенно при липса на лечение.

Медикаментозната терапия се счита за основен метод за лечение на ревматоиден артрит. Това е единственият начин да се забави развитието на възпалителния процес и да се поддържа подвижността в ставите. Други методи на лечение: физиотерапия, диета, лечебна терапия са от второстепенно значение и не са в състояние да окажат съществено влияние върху протичането на заболяването.

Лечението на ревматоиден артрит (РА) се основава на употребата на DMARDs (модифициращи антиревматични лекарства). Те включват голям брой лекарства с различни химични структури и фармакологични свойства, като метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин и др. Обединява ги способността да потискат възпалението и/или патологичното активиране на имунната система в по-голяма или по-малка степен и чрез различни механизми. Нов метод за лечение на РА е използването на така наречените биологични агенти. Биологичните агенти (да не се бъркат с биологично активните добавки) са протеинови молекули, които селективно въздействат върху отделни вещества или групи клетки, участващи в процеса на хронично възпаление. Биологичните лекарства включват инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Лечението на ревматоиден артрит обикновено започва с метотрексат или лефлуномид. Биологични агенти (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб) обикновено се добавят към тези лекарства, когато йонотерапията е неефективна. Глюкокортикоидните конюнктиви (ГК) могат да осигурят бърз противовъзпалителен ефект. НСПВС са важен компонент от лечението на ревматоиден артрит, тъй като могат да намалят болката и сковаността в ставите. Най-често използваните са диклофенак, нимезулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Лечението на ревматоиден артрит с лекарства може да даде много добри резултати, но изисква внимателно наблюдение. Мониторингът трябва да се извършва от квалифициран ревматолог и от самия пациент. Пациентът трябва да посещава лекаря поне веднъж на всеки 3 месеца в началото на лечението. В допълнение към прегледа се предписват кръвни изследвания, ежегодно се извършва рентгеново изследване на ставите, за да се оцени ходът на заболяването. Необходимо е да се помнят ограниченията, свързани с лечението на фона на терапия с метотрексат и лефлуномид, които не...

Приблизителни периоди на неработоспособност

Временна инвалидност може да възникне при ревматоиден артрит с умерена и висока активност и да персистира за периода на развитие на клиничния ефект от лекарственото лечение. Пациентите губят работоспособност и стават инвалиди поради ставна дисфункция през първите 5 години от заболяването в 50% от случаите. При продължителност на заболяването повече от 15 години, 80% от пациентите се признават за инвалиди в I и II група.

Ранното активно лечение на ревматоиден артрит, включително използването на биологични агенти, може значително да намали периода на временна нетрудоспособност и броя на инвалидизираните пациенти.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноза

И в края на 20-ти век, средно около половината от пациентите губят работоспособността си през първите 10 години; до 15-тата година от заболяването приблизително 80% от пациентите стават инвалиди от I и II група. При пациенти с ревматоиден артрит се наблюдава намаляване на продължителността на живота в сравнение с общата популация с 5-10 години. Най-честите причини за смърт са сърдечно-съдови заболявания (инсулт, остър миокарден инфаркт), чиято поява е свързана с интензивното развитие на атеросклероза и склонност към тромбоза поради хронично имунно възпаление. Често се наблюдават фатални последици поради вторична амилоидоза. Съпътстващи инфекции (пневмония, нагнояване на меките тъкани и др.)

Съвременното активно лечение, особено в ранен стадий на ревматоиден артрит, позволява значително подобряване на резултатите при поддържане на работоспособността, постигане на клинична ремисия при 40-50% от пациентите и доближаване на продължителността на живота до нивото на популацията.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]