Ревматоиден артрит: диагноза

В момента диагнозата на ревматоидния артрит се основава на критериите за класифициране (1987).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания за консултиране с други специалисти

Пациентите в старческа възраст, както и идентифицирането на рисковите фактори за развитието на сърдечно-съдовата патология при пациенти на всяка възраст, са показани от кардиолога.

В случай на интеркурентни заболявания и усложнения на заболяването или лечението (инфекции, диабет, заболяване на бъбреците изисква (биопсия и т.н.), е необходимо да се консултира с инфекциозни заболявания, гноен хирург, ендокринолог, нефролог, УНГ и други специалисти.

За предполагаеми системни прояви на развитие RA, изискващи проверка (склерит, неврологични прояви, увреждане на белите дробове) е показан консултация офталмолог, невролог, респираторен терапевт.

За планиране на протеза или друг вид хирургично лечение се приканва ортопедичен хирург.

Диагностични критерии за ревматоиден артрит

[8], [9], [10], [11]

Сутрешна скованост

Сутрешна скованост в ставите или близо до ставите, която трае най-малко 1 час до максималното подобрение (за 6 или повече седмици)

Артрит от три или повече ставни области

Меките тъкани подуване или излив (не костна свръхрастеж), определено от лекар, в три или повече от следните области: 14 проксималния интерфалангеална, metacarpophalangeal, китките, лактите, коленете, глезена, метатарзофалангеалните ставите (за 6 седмици или повече)

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Артрит на ставите на четките

Подуване на проксималните интерфалангеални, метакарбофалогални или радиокарпиални стави (в рамките на 6 седмици или повече)

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симетрично поражение

Едновременно (двете страни) на същите лезия ставните области 14 от тях (проксимална интерфаланговите, metacarpophalangeal, китките, лактите, коленете, глезените, метатарзофалангеалните стави) (в рамките на 6 седмици или повече)

Ревматоидни възли

Подкожните нодули, разположени над костните издатини, разширителните повърхности на крайниците или периартикуларните области, определени от лекаря

Ревматоиден фактор

Повишени нива на RF в кръвния серум (определянето се извършва по който и да е метод, който дава положителен резултат при не повече от 5% от здравите хора)

Рентгенови промени

Промени типични за ревматоиден артрит на рентгенографии на ръцете и китката фуги в пряка проекция, включително костна ерозия или значително декалцификация на костите в засегнатите стави или периартикуларни области (изолирани промени, характерни за остеоартрит, не са взети под внимание)

Пациентът е диагностициран с ревматоиден артрит, ако са идентифицирани най-малко 4 от 7-те изброени по-горе критерии, трябва да се подчертае, че първите 4 критерия трябва да присъстват в продължение на поне 6 седмици.

Тези критерии са разработени за епидемиологични и клинични проучвания. В тази връзка те имат недостатъчна чувствителност и специфичност и не могат да се използват за ранна диагностика на ревматоиден артрит.

Трябва да се отбележи, че 5 от 7 критерия са клинични и се идентифицират, когато пациентът е изследван. В същото време необходимостта от обективен подход е ясна: отокът трябва да е различен, лекарят го оценява, докато само анамнезичните показания и оплакванията на пациента за болката очевидно не са достатъчни.

Ранна диагноза на ревматоиден артрит

Развитието на субклиничен имунопатологичен процес се осъществява в продължение на много месеци (или години) преди появата на очевидни признаци на заболяването. Чрез биопсия на синовиалната мембрана, признаци на хронична синовит открити в началото на заболяването и не само възпалени, но също така и "нормални" стави. На "условна" здрави индивиди, в следните случаи на ревматоиден артрит, проявяват различни имунологични разстройства, характерни за RA (увеличаване RF ниво, анти-ССР антитела на CRP), много преди началото на клиничните симптоми.

При 2/3 пациенти структурните промени (ерозии) се появяват много бързо, вече през първите две години от началото на заболяването. Установено е, че предотвратяването на структурни увреждания в дебюта на ревматоидния артрит допринася за запазването на функционалната активност на пациентите в дългосрочен план. Въпреки това, интервалът от време, когато активната DMAP терапия може ефективно да потисне прогресията на лезията (т.нар. "Прозорец на възможност"), е много кратък и понякога само няколко месеца от началото на заболяването.

Очевидно, ревматоиден артрит - ярък пример на заболяване, при което далечното прогнозата зависи до голяма степен от това дали правилната диагноза и започна активно лекарствено лечение се провежда рано. В тази връзка, RA до известна степен прилича на такива заболявания като захарен диабет и артериална хипертония. Въпреки това, ако ранна диагноза на хипертония и диабет в повечето случаи не представлява трудности, тъй като се основава на оценка на добре известни общо практикуващите лекари клинични прояви и използване на разположение лаборатория или инструментални методи, диагностициране на ревматоиден артрит при болестта на отваряне - много по-трудно (понякога неразрешим) проблем. Това се дължи на редица обективни и субективни обстоятелства. На първо място, ранните симптоми на RA често неспецифичен, те може да се наблюдава с изключително широк спектър от двете ревматични и не-ревматични заболявания, както и общоприетите критерии за класификация за RA надежден, не са подходящи за ранна диагностика. На второ място, за да се установи такава диагноза се изискват специални знания и умения, за да направи оценка на клинични и рентгенологични признаци на повреда, както и способността да се тълкува лабораторни (имунологични) тестове, които са нови за общопрактикуващи лекари.

По този начин, една от причините за неблагоприятната прогноза при RA е дългият период между началото на заболяването и приемането на пациента под наблюдението на ревматолог. Очевидно е важен фактор, допринасящ за подобряване на прогнозата при пациенти с ревматоиден артрит, активна диагноза на това заболяване на поликлиничния стадий от общопрактикуващите лекари.

Екип от европейски и американски ревматолози (под егидата на Европейския антиревматично лига) е разработил алгоритъм, който позволява по-активно да се идентифицират пациенти с ранен РА в поликлиника етап. Диагностичната характеристика на началото на RA (както и индексът активността на заболяването) се вземе предвид продължителността на сутрешна скованост (над 10 минути), и когато се гледа от пациенти "странична компресия изпитване" metacarpophalangeal и метатарзофалангеалните ставите. Положителните резултати отразяват възникването на възпаление на ставите. Въпреки факта, че бързото развитието на лезиите по-вероятно да се случи при високи титри на ревматоиден фактор, повишена СУЕ и CRP нива, трябва да се помни, че тези стойности на ранен етап на заболяването често са нормални. В тази връзка, отрицателните резултати от лабораторна диагностика не изключват диагнозата на ревматоиден артрит и, следователно, предполагат необходимостта от насочване за консултация с ревматолог.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

История

При събирането на анамнеза е необходимо да се изясни следната информация.

• Продължителност на симптомите.
• Продължителността на сутрешната скованост (RA се характеризира с продължителност 1 час или повече, в ранен стадий на заболяването 30 минути или повече).
• Наличието на ежедневен ритъм на болка в ставите с характерно подобрение в ранните сутрешни часове.
• Устойчивост на признаци на поражение (6 седмици или повече).
• Освен това трябва да се получи информация за съпътстващата патология, Предходно лечение, както и лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др.). Тези данни могат да повлияят върху избора на методи за лечение на ревматоиден артрит и дългосрочна прогноза.

[32], [33], [34]

Физическо изследване

При физичното изследване на ставите трябва да бъдат оценени следните параметри.

• Признаци на възпаление (подуване, обезпрашаване поради изливане, локална кожна хипертермия).
• Болезнено при палпация и движение.
• Размерът на движението.
• Появата на постоянна деформация, дължаща се на пролиферацията на тъкани, сублуксации, контрактури.

Лабораторна диагностика на ревматоиден артрит

Цели на провеждане на лабораторни изследвания.

• Потвърждаване на диагнозата.
• Изключване на други заболявания.
• Оценка на активността на заболяването.
• Оценка на прогнозата.
• Оценка на ефективността на лечението.
• Откриване на усложненията на заболяването.

Промените в лабораторните показатели, установени при ревматоидния артрит.

• Анемия (ниво на хемоглобина по-малко от 130 g / l при мъже и 120 g / l при жени). Индексът на активността на заболяването. Анемията се открива в 30-50% от случаите. Има някакви форми на анемия, но по-често анемия на хроничното възпаление и, по-рядко, анемия на железен дефицит. Ако се установи това състояние, трябва да се избягва гастроинтестинално кървене.
• Повишен ESR и нивото на SRV. Критерий за диференциална диагноза на ревматоиден артрит и невъзпалителни ставни заболявания. Позволява да се оцени активността на възпалението, ефективността на лечението, тежестта на заболяването, риска от прогресиране на разрушаването.
• Хипоалбуминемия. Често поради нефротоксичност на лекарства, използвани за лечение на RA.
• Повишено ниво на креатинин. Поради нефротоксичността на лекарствата, използвани за лечение на RA.
• Левкоцитоза (тромбоцитоза, еозинофилия). Показател за тежка РА, често с извънредни (системни) прояви. Те отбелязват комбинацията с високо ниво на RF. Обмислете указание за назначаването на GC. При идентифициране на това състояние е необходимо да се изключи развитието на инфекциозния процес.
• Неутропения. Знак за развитието на синдрома на Felty.
• Повишаване нивото на чернодробните ензими. Индексът на активността на заболяването. Промяната може да се дължи и на хепатотоксичността на лекарствата, използвани за лечение, или е свързана с инфекция с вируси на хепатит В или С.
• Повишено ниво на глюкозата. Тя се свързва с употребата на НА.
• Дислипидемия. Тя се свързва с употребата на НА, но може да се дължи на активността на възпалението.
• Увеличаване на RF ниво. 70-90% от пациентите са диагностицирани. Високите титри при дебюта на болестта корелират с тежестта, скоростта на прогресиране на патологичния процес и развитието на системните прояви. Динамиката на титрите обаче не винаги отразява ефективността на лечението. Независимо от това нивото на RF не е достатъчно чувствително и специфичен маркер от ранния стадий на RA (в дебюта се открива при около 50% от пациентите). Специфичността също е ниска сред възрастните хора.
• Повишаване на нивото на анти-ССР антитела. По-специфичен маркер на RA, отколкото RF ниво. Повишени титри и RF и анти-ССР антителата за диагностика RA с по-висока чувствителност и специфичност от повишаване на нивото на само един от тези показатели. Откриване на анти-ССР антитела намери критерии за диференциална диагноза на РА в ранния етап на други заболявания, настъпили с артрит (първичен синдром на Сьогрен, SLE, хепатит В и С, и т.н.). В допълнение, за да се увеличи нивото на анти-ССР антителата, се предвижда риск от унищожаване при пациенти с ранен RA.
• Увеличаване на нивото на ANF. Идентифицирайте в 30-40% от случаите, обикновено с тежка РА.
• Увеличаване нивото на имуноглобулините (^ C ^ M, 1 & A), концентрация на компонентите на комплемента. ЦИК. Промените не са конкретни, поради което не се препоръчва използването на определението на тези показатели като рутинно изследване.
• Определение на HbA CD4. Маркер на силен ток на RA и неблагоприятна прогноза.
• Идентифициране на маркери на вируса на хепатит В, С и ХИВ. В този случай трябва да се избягва назначаването на хепатотоксични лекарства.
• Промени в цереброспиналната течност (намаляване на вискозитета, свободни кичури на муцин, левкоцитоза (повече от 6 -109l) неутрофилия (25-90%). Изследването е от второстепенно значение. Използва за диференциалната диагноза на RA Je други ставни заболявания. Първият и микрокристална септичен възпаление ,
• Промени и плеврална течност | протеин е повече от 3 г / л (ексудат), глюкоза повече S ммол / л LDH 1000 U / мл, рН = 7,0, RF титър по-високо от 1: 320, нивото на комплемента (СН50) намалява, лимфоцити (неутрофили, еозинофили)]. Изследването е необходимо за диференциална диагноза с други заболявания на белите дробове и плеврата.

Трябва да се има предвид, че не са разработени лабораторни изследвания, специфични за диагностицирането на ревматоиден артрит.

Инструментална диагностика на ревматоиден артрит

Инструменталната диагноза е важна за потвърждаване на диагнозата и диференциалната диагноза на ревматоидния артрит.

Рентгенова диагностика. Радиаграцията на четките и с gop е необходима, за да се потвърди диагнозата RA, да се установи етапът и да се оцени прогресията на унищожаването. Характеристика на промени в РА в други стави (поне в ранните стадии на заболяването) не се наблюдава. За да се оцени прогресията на разрушаването на ставите чрез рентгенови лъчи, се използва модифицираният Sharpe метод и методът Larsen.

Експертите на Европейската антиревматична лига препоръчват метода на Парсен, когато промените се оценяват от няколко изследователи. Ако оценката на унищожаването се извърши от един специалист, по-добре е да приложите модифицирания Sharpe метод (по-чувствителен).

За да се идентифицира сублуксацията в атланто-аксиалната артикулация или цервикалната спондилолист, е препоръчително да се извърши роенгенна диагностика на цервикалния гръбначен стълб.

Доплерова ултрасонография. По-чувствителен метод за откриване на синовит на коляното от рентгенография, но не и за диагностициране на синовит на малки стави на ръцете и краката.

Диагностика на ЯМР. По-чувствителен метод за откриване на синовит в началото на РА, отколкото при радиографията. Промените, открити чрез ЯМР (синовит, оток и ерозия на костната тъкан) ни позволяват да предвидим прогресията на разрушаването на ставите (според рентгеновото изследване). Подобни промени обаче понякога се срещат в клинично "нормални" стави, така че значението на MRI за ранна диагностика и предсказване на резултатите от РА изисква допълнително проучване. В допълнение, ЯМР може да се използва за ранна диагностика на остеонекроза.

CT диагностика. За да откриете белодробни лезии, препоръчително е да използвате CT с висока разделителна способност.

Артроскопия. Необходима е диференциална диагноза на ревматоиден артрит с вино-нодуларен синовит, артроза, травматични увреждания на ставата и други.

Радиография от органа на гръдния кош. Те се използват за откриване и диференциална диагностика на ревматоидно засягане на гръдните органи със саркоидоза, тумори на локализация, туберкулоза и други инфекциозни процеси.

Горна ендоскопия. Провежда се за пациенти, приемащи НСПВС, и за откриване на анемия.

Ехокардиография. Прилага се за диагностициране на ревматоиден артрит, усложнен от перикардит и миокардит, сърдечни лезии, свързани с атеросклеротичен процес.

Биопсия. Проучването взема проби от тъкани (лигавицата на стомашно-чревния тракт, подкожните мастни слоеве, венците, бъбреците и други органи) със съмнение за амилоидоза.

Рентгенова абсорбциометрия. Методът се използва за диагностициране на остеопорозата. С негова помощ определя MGTK. Изследването на IPC е полезно при идентифицирането на следните рискови фактори за развитието на остеопороза.

• Възраст (жени над 50 години, мъже - 60 години).
• Висока активност на заболяването (персистиращо повишение на нивото на SRV над 20 mg / l или ESR повече от 20 mm / h).
• Съответният функционален статус е етапът Steinbroker III-IV или стойността на индекса HAQ (Health Assessment Questionnaire) на стойност над 1,25.
• Тегло по-малко от 60 кг.
• Рецепция GK.

Чувствителността (при идентифициране на три от петте критерия) за диагностициране на остеопорозата при ревматоиден артрит е 76% при жените, 83% при мъжете и 54% в спецификата, съответно.

Ревматоиден артрит: диференциална диагноза

Диапазонът от заболявания, с които е необходимо да се разграничи ревматоидния артрит, е много широк.

В повечето случаи, необходимостта за диференциална диагноза на началото на заболяването се случва, когато лезии на ставите под формата на моно- и олигоартрит. Необходимо е, на първо място, обърнете внимание на тези типични симптоми на РА като симетричен артрит, преобладаващо участие на ставите на ръцете в нарушение на функциите им, развитието на ерозионни процеси в ставите на ръцете, откриването на Руската федерация и, особено, анти-ССР антителата.