Ревматоиден артрит: диагноза

В момента диагнозата ревматоиден артрит се основава на класификационни критерии (1987 г.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за консултация с други специалисти

Пациентите в напреднала възраст, както и когато се установят рискови фактори за развитие на сърдечно-съдова патология при пациенти от всяка възраст, се препоръчва да се консултират с кардиолог.

В случай на съпътстващи заболявания и усложнения на заболяването или лечението (инфекции, диабет, бъбречни патологии, при които е необходимо (биопсии и др.) е необходима консултация със специалист по инфекциозни болести, гноен хирург, ендокринолог, нефролог, отоларинголог и други специалисти.

Ако има съмнение за развитие на системни прояви на ревматоиден артрит, които изискват проверка (склерит, неврологични прояви, белодробно увреждане), е показана консултация с офталмолог, невролог или пулмолог.

Ортопедичен хирург е поканен да планира протезиране или други видове хирургично лечение.

Диагностични критерии за ревматоиден артрит

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Сутрешна скованост

Сутрешна скованост в ставите или периартикуларните области, продължаваща поне 1 час до максимално подобрение (в продължение на 6 седмици или повече)

Артрит на три или повече ставни области

Оток или излив на меките тъкани (но не костни образувания), установени от лекар на три или повече от следните 14 места: проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, киткови, лакътни, колянни, глезенни, метатарзофалангеални стави (в продължение на 6 седмици или повече)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Артрит на ставите на ръцете

Подуване в областта на проксималните интерфалангеални, метакарпофалангеални или китковидни стави (в продължение на 6 седмици или повече)

[ 13 ], [ 14 ]

Симетрична лезия

Едновременно (от двете страни) увреждане на едни и същи ставни области на 14-те посочени (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, киткови, лакътни, колянни, глезенни, метатарзофалангеални стави) (за 6 седмици или повече)

Ревматоидни възли

Подкожни възли, разположени върху костни издатини, екстензорни повърхности на крайниците или периартикуларни области, както е определено от лекаря

Ревматоиден фактор

Повишено ниво на RF в кръвния серум (определено по всеки метод, който дава положителен резултат при не повече от 5% от здравите хора)

Рентгенографски промени

Промени, характерни за ревматоиден артрит, на рентгенографии на ръцете и китките в пред-задна проекция, включително костни ерозии или значителна декалцификация на костите в засегнатите стави или периартикуларни области (изолирани промени, характерни за остеоартрит, не се вземат предвид)

Пациентът се диагностицира с ревматоиден артрит, ако са налице поне 4 от 7-те критерия, изброени по-горе, като трябва да се подчертае, че първите 4 критерия трябва да са налице поне 6 седмици.

Тези критерии са разработени за епидемиологични и клинични проучвания. Следователно, те са лишени от чувствителност и специфичност и не могат да се използват за ранна диагностика на ревматоиден артрит.

Трябва да се отбележи, че 5 от 7-те критерия са клинични и се идентифицират по време на прегледа на пациента. Същевременно необходимостта от обективен подход е ясна: отокът трябва да е отчетлив, той се оценява от лекар, докато анамнестични показания и оплаквания на пациента от болка очевидно не са достатъчни.

Ранна диагностика на ревматоиден артрит

Развитието на субклиничен имунопатологичен процес се случва много месеци (или години) преди появата на явни признаци на заболяването. Според биопсията на синовиалната мембрана, признаци на хроничен синовит се откриват още в самото начало на заболяването не само във възпалени, но и в „нормални“ стави. При „условно“ здрави хора, които впоследствие развиват ревматоиден артрит, различни имунологични нарушения, характерни за РА (повишени нива на РФ, анти-CCP антитела, CRP), се откриват много преди появата на първите клинични симптоми на заболяването.

При 2/3 от пациентите структурните промени (ерозии) настъпват много бързо, още в рамките на първите две години от началото на заболяването. Установено е, че предотвратяването на структурни увреждания в началото на ревматоидния артрит спомага за поддържане на функционалната активност на пациентите в дългосрочен план. Периодът от време, през който активната DMARD терапия може ефективно да забави прогресията на лезията (т.нар. „прозорец на възможностите“) обаче е много кратък и понякога възлиза само на няколко месеца от началото на заболяването.

Очевидно е, че ревматоидният артрит е ярък пример за заболяване, при което дългосрочната прогноза до голяма степен зависи от това колко рано е поставена правилната диагноза и колко рано е започната активна фармакотерапия. В това отношение ревматоидният артрит до известна степен наподобява заболявания като захарен диабет и артериална хипертония. Ако обаче ранната диагностика на артериална хипертония и захарен диабет в по-голямата част от случаите не представлява никакви трудности, тъй като се основава на оценката на клиничните прояви, добре познати на общопрактикуващите лекари, и използването на налични лабораторни и инструментални методи, то диагностицирането на ревматоиден артрит в началото на заболяването е много по-трудна (понякога неразрешима) задача. Това се дължи на редица обективни и субективни обстоятелства. Първо, симптомите на ранния ревматоиден артрит често са неспецифични, могат да се наблюдават при изключително широк спектър както от ревматични, така и от неревматични заболявания, а общоприетите критерии за класификация за надежден ревматоиден артрит не са подходящи за ранна диагностика. Второ, за да се установи такава диагноза, са необходими специални знания и умения за оценка на клиничните и радиологичните признаци на увреждане, както и способност за интерпретиране на лабораторни (имунологични) изследвания, с които общопрактикуващите лекари не са много запознати.

По този начин, една от причините за неблагоприятната прогноза при РА е дългият период от време между началото на заболяването и постъпването на пациента под наблюдението на ревматолог. Очевидно е, че важен фактор, допринасящ за подобряване на прогнозата при пациенти с ревматоиден артрит, е активната диагностика на това заболяване в амбулаторния етап от общопрактикуващите лекари.

Група европейски и американски ревматолози (под егидата на Европейската лига срещу ревматизма) е разработила алгоритъм, който позволява по-активно откриване на пациенти с ранен ревматоиден артрит в амбулаторния етап. Продължителността на сутрешната скованост (повече от 10 минути) се взема предвид като диагностичен признак за ранен ревматоиден артрит (както и индикатор за активност на заболяването), а при преглед на пациентите се използва „тест за странична компресия“ на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Положителните резултати отразяват наличието на възпаление в ставите. Въпреки факта, че бързото прогресиране на лезията е по-вероятно при високи титри на ревматоиден фактор, повишаване на нивата на СУЕ и CRP, трябва да се помни, че тези показатели често са нормални в ранен стадий на заболяването. В тази връзка, отрицателните резултати от лабораторната диагностика не изключват диагнозата ревматоиден артрит и следователно предполагат необходимостта от насочване на пациентите за консултация с ревматолог.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Анамнеза

При събиране на анамнеза е необходимо да се изясни следната информация.

• Продължителност на симптомите.
• Продължителност на сутрешната скованост (за ревматоиден артрит е типична продължителност от 1 час или повече; в ранните стадии на заболяването - 30 минути или повече).
• Наличието на ежедневен ритъм на болки в ставите с характерно увеличение в ранните сутрешни часове.
• Продължителност на признаците на увреждане (6 седмици или повече).
• Освен това, трябва да се получи информация за съпътстваща патология, предишно лечение и лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др.). Тези данни могат да повлияят на избора на методи за лечение на ревматоиден артрит и дългосрочната прогноза.

[ 21 ], [ 22 ]

Физически преглед

По време на физически преглед на ставите трябва да се оценят следните параметри.

• Признаци на възпаление (подуване, деформация поради излив, локална хипертермия на кожата).
• Болка при палпация и движение.
• Обхват на движение.
• Появата на персистираща деформация поради тъканна пролиферация, сублуксации, контрактури.

Лабораторна диагностика на ревматоиден артрит

Цели на лабораторните изследвания.

• Потвърждение на диагнозата.
• Изключване на други заболявания.
• Оценка на активността на заболяването.
• Оценка на прогнозата.
• Оценка на ефективността на лечението.
• Идентифициране на усложненията на заболяването.

Промени в лабораторните параметри, открити при ревматоиден артрит.

• Анемия (ниво на хемоглобина под 130 g/l при мъжете и 120 g/l при жените). Индикатор за активност на заболяването. Анемията се открива в 30-50% от случаите. Среща се всякаква форма на анемия, но най-често това е анемия на хронично възпаление и по-рядко - желязодефицитна анемия. Ако се открие това състояние, трябва да се изключи стомашно-чревно кървене.
• Повишени нива на СУЕ и CRP. Критерий за диференциална диагноза на ревматоиден артрит и невъзпалителни ставни заболявания. Позволява да се оцени активността на възпалението, ефективността на лечението, тежестта на заболяването, риска от прогресия на разрушението.
• Хипоалбуминемия. Често се причинява от нефротоксичност на лекарства, използвани за лечение на ревматоиден артрит.
• Повишени нива на креатинин. Причинява се от нефротоксичност на лекарства, използвани за лечение на ревматоиден артрит.
• Левкоцитоза (тромбоцитоза, еозинофилия). Индикатор за тежък ревматоиден артрит, често с екстраартикуларни (системни) прояви. Отбелязва се комбинация с високо ниво на RF. Счита се за индикация за назначаване на глюкокортикоиди (ГК). Ако се открие това състояние, е необходимо да се изключи развитието на инфекциозен процес.
• Неутропения. Признак за развитие на синдрома на Фелти.
• Повишени нива на чернодробните ензими. Индикатор за активност на заболяването. Промяната може да се дължи и на хепатотоксичност на лекарства, използвани за лечение, или да е свързана с инфекция с вируси на хепатит B или C.
• Повишени нива на глюкоза. Свързано с употребата на ГК.
• Дислипидемия. Свързана с употребата на глюкокортикоиди, но може да се дължи на възпалителна активност.
• Повишени нива на RF. Откриват се при 70-90% от пациентите. Високите титри в началото на заболяването корелират с тежестта, бързината на прогресиране на патологичния процес и развитието на системни прояви. Динамиката на титъра обаче не винаги отразява ефективността на лечението. Въпреки това, нивото на RF не е достатъчно чувствителен и специфичен маркер за ранния стадий на ревматоиден артрит (открива се в началото при приблизително 50% от пациентите). Специфичността е ниска и при възрастните хора.
• Повишено ниво на анти-CCP антитела. По-специфичен маркер на ревматоидния артрит от нивото на RF. Повишените титри както на RF, така и на анти-CCP антителата позволяват диагностициране на ревматоиден артрит с по-висока чувствителност и специфичност, отколкото повишаване на нивото само на един от тези показатели. Откриването на анти-CCP антитела се счита за критерий за диференциалната диагноза на ревматоидния артрит в ранен стадий с други заболявания, протичащи с полиартрит (първичен синдром на Сьогрен, системен лупус еритематозус (СЛЕ), вирусен хепатит B и C и др.). Освен това, рискът от развитие на деструкция при пациенти с ранен ревматоиден артрит се прогнозира от повишаване на нивото на анти-CCP антитела.
• Повишени нива на ANF. Откриват се в 30-40% от случаите, обикновено при тежък ревматоиден артрит.
• Повишени нива на имуноглобулини (IgC, IgM, IgA), концентрации на компоненти на комплемента. CIC. Промените са неспецифични и следователно не се препоръчва определянето на тези показатели като рутинни изследвания.
• Определяне на HbA1cD4. Маркер за тежък ревматоиден артрит и неблагоприятна прогноза.
• Откриване на маркери на вируси на хепатит B, C и HIV. В този случай е необходимо да се избягва предписването на хепатотоксични лекарства.
• Промени в цереброспиналната течност (намален вискозитет, хлабави муцинови съсиреци, левкоцитоза (повече от 6-109 l), неутрофилия (25-90%). Изследването има спомагателна стойност. Използва се за диференциална диагностика на ревматоиден артрит и други ставни заболявания. На първо място, микрокристални и септични възпалителни процеси.
• Промени в плевралната течност | протеин над 3 g/l (ексудат), глюкоза над 8 mmol/l, лактатдехидрогеназа над 1000 U/ml, pH = 7.0, RF титър над 1:320, намалено ниво на комплемента (CH50), лимфоцити (неутрофили, еозинофили)]. Изследването е необходимо за диференциална диагноза с други заболявания на белите дробове и плеврата.

Важно е да се помни, че не са разработени лабораторни тестове, специфични за диагностицирането на ревматоиден артрит.

Инструментална диагностика на ревматоиден артрит

Инструменталната диагностика е важна за потвърждаване на диагнозата и диференциалната диагноза на ревматоидния артрит.

Рентгенова диагностика. Рентгеновата снимка на ръцете и ставите е необходима за потвърждаване на диагнозата ревматоиден артрит, установяване на стадия и оценка на прогресията на разрушаването. Не се наблюдават промени, характерни за ревматоиден артрит в други стави (поне в ранните стадии на заболяването). За оценка на прогресията на разрушаването на ставите чрез рентгенови признаци се използват модифицираният метод на Sharp и методът на Larsen.

Експерти от Европейската лига срещу ревматизма препоръчват метода на Парсен, когато промените се оценяват от няколко изследователи. Ако разрушението се оценява от един специалист, е по-добре да се използва модифицираният метод на Шарп (по-чувствителен).

За да се открие сублуксация на атлантоаксиалната става или цервикална спондилолистеза, е препоръчително да се направи рентгенова снимка на шийния отдел на гръбначния стълб.

Доплерова ултрасонография. По-чувствителна от рентгенографията за откриване на синовит на коляното, но не и за диагностициране на синовит на малките стави на ръцете и краката.

ЯМР диагностика. По-чувствителен метод за откриване на синовит в началото на ревматоидния артрит, отколкото рентгенографията. Промените, открити чрез ЯМР (синовит, оток и ерозия на костната тъкан), позволяват да се предскаже прогресията на ставното разрушаване (според данни от рентгеново изследване). Подобни промени обаче понякога се откриват и в клинично „нормални“ стави, така че стойността на ЯМР за ранна диагностика и прогноза на резултатите от ревматоидния артрит изисква допълнително проучване. Освен това, ЯМР може да се използва за ранна диагностика на остеонекроза.

КТ диагностика. За откриване на белодробни лезии е препоръчително да се използва КТ с висока резолюция.

Артроскопия. Необходима за диференциална диагностика на ревматоиден артрит с нодуларен синовит, артроза, травматични ставни увреждания и др.

Рентгенова снимка на гръдния кош. Използва се за откриване и диференциране на ревматоидни лезии на гръдните органи от саркоидоза, тумори със същата локализация, туберкулоза и други инфекциозни процеси.

Езофагогастродуоденоскопия. Извършва се при пациенти, приемащи НСПВС и когато се открие анемия.

Ехокардиография. Използва се за диагностициране на ревматоиден артрит, усложнен от перикардит и миокардит, сърдечни лезии, свързани с атеросклеротичния процес.

Биопсия. При съмнение за амилоидоза се вземат тъканни проби (стомашно-чревна лигавица, подкожен мастен слой, венци, бъбреци и други органи) за изследване.

Рентгенова абсорбциометрия. Методът се използва за диагностициране на остеопороза. Използва се за определяне на MGTC (минимална костна маса). Изследването на BMD (костната минерална плътност) е препоръчително при идентифициране на следните рискови фактори за развитие на остеопороза.

• Възраст (жени над 50 години, мъже над 60 години).
• Висока активност на заболяването (персистиращо повишаване на нивото на CRP над 20 mg/l или СУЕ над 20 mm/h).
• Съответният функционален статус е стадий III-IV по Steinbrocker или стойност на индекса HAQ (Въпросник за оценка на здравето) над 1,25.
• Телесно тегло по-малко от 60 кг.
• Приемане на ГК.

Чувствителността (при откриване на три от петте критерия) за диагностициране на остеопороза при ревматоиден артрит е 76% при жените и 83% при мъжете, а специфичността е съответно 54 и 50%.

Ревматоиден артрит: диференциална диагноза

Спектърът от заболявания, с които ревматоидният артрит трябва да се диференцира, е много широк.

Най-често необходимостта от диференциална диагностика възниква в началото на заболяването със ставно увреждане под формата на моно- и олигоартрит. В този случай е необходимо, на първо място, да се обърне внимание на такива типични признаци на ревматоиден артрит като симетрията на артрита, преобладаващо увреждане на ставите на ръцете с нарушаване на техните функции, развитие на ерозивен процес в ставите на ръцете, откриване на РФ и особено на анти-ЦЦП антитела.