Ретроградна амнезия

Неврологичен синдром, характеризиращ се с пълна или частична липса на спомени за събития, случили се часове, дни, седмици, месеци, понякога години преди травмата или началото на заболяването, се нарича ретроградна амнезия. Понякога пациентът не може да си спомни нито един факт от живота си за определен период, името си, хора, които е познавал добре, често дори най-близките си роднини. Някои пациенти регистрират частични пропуски в паметта или спомените са фрагментарни, смесени, несъответстващи на случилото се. Обикновено страда епизодичната памет (спомени за случили се събития), докато процедурната памет (умения, условни рефлекси) и семантичната памет (значение на думи, семантични категории, правила на поведение, обобщени твърдения за околния свят) остават непокътнати.

Това състояние на паметта прави значително по-трудно възстановяването на комуникацията и установяването на нови контакти, планирането, изпълнението на редица ежедневни задачи на работното място и у дома, защото животът ни е тясно преплетен със събития от миналата памет. [ 1 ]

Епидемиология

Всяка година амнезия от различен вид и произход се съобщава при 4% от населението по света. Около половината от загубата на памет се дължи на травма, а сред посттравматичните амнезии малко над една трета (34%) траят по-малко от 60 минути.

При пациенти с дългосрочна загуба на паметта, развила се поради хранителни дефицити, особено на витамин B1, около 37% от случаите са свързани със злоупотреба с алкохол.

Преходната амнезия засяга 15% от епилептиците, а близо 40% от пациентите с Алцхаймер в старчески домове имат прогресивна амнезия.

Пациентите с ретроградна амнезия могат да развият клиничен синдром, наречен преходна глобална амнезия (ТГА). Основният му симптом е загубата на способността за формиране на нови спомени. Синдромът внезапно засяга 5 души от 100 000 от световното население всяка година. Средната възраст на първичните пациенти е 61 години, популацията от пациенти варира от 40 до 80 години и сред тях няма преобладаване на пола. Малко повече от половината (55%) от пациентите, страдащи от ТГА, имат съдови патологии. [ 2 ]

Причини ретроградна амнезия

Как се развива ретроградната амнезия не е съвсем ясно. Ясно е обаче, че трябва да има нарушение в работата на някои части на мозъка. Много мозъчни структури участват в реализирането на функцията на паметта, така че всяко тяхно увреждане може да се превърне в спусък за развитието на амнезия. На първо място, това е травма на главата с мозъчно увреждане. И травмата не е задължително да е очевидно тежка, може да е достатъчен повърхностен удар, особено в областта на челото или слепоочието, където се намират „съхранилищата“ на информация и структурите, участващи в нейното възпроизвеждане. Ретроградна амнезия при сътресение, дори и да не е много тежка, може да се развие. [ 3 ]

Не само повърхностните структури са отговорни за различните функции на паметта, но и дълбоките структури, по-специално хипокампусът. Емоциите, процесите на осъзнаване, концентрация и др. участват във формирането на спомени. Координираната работа на системата от мозъчни структурни елементи може да бъде нарушена не само поради травма. Органични дисфункции се срещат при:

• Остри (инфаркт, инсулт) и хронични (сърдечно-съдова болест, енцефалопатия, атеросклероза) нарушения на мозъчното кръвообращение;
• Церебрални тумори;
• Интоксикации и инфекции;
• Епилепсия и нейното лечение;
• Мозъчни дегенерации (сенилна деменция, болест на Алцхаймер);
• Дългосрочен дефицит на определени витамини и микроелементи, по-специално витамин B1;
• Продължителна употреба на определени лекарства.

Освен това, ретроградна амнезия с психогенен характер се развива след дълбоко травматични събития като защитна реакция на организма. Събитието, което е причинило тежък невропсихиатричен стрес, изчезва от паметта.

Понякога причините за амнезията остават неизвестни.

Рискови фактори

Етиологията на ретроградната амнезия при хората е много разнообразна. Следните събития могат да доведат до развитието на това състояние.

1. Открити и закрити черепно-мозъчни травми, водещи до нарушена функция на мозъчните структури, които обработват, съхраняват и натрупват информация.
2. Патологични процеси в мозъчните структури - исхемия, кръвоизливи, некроза, ССЗ, засягащи областите, отговорни за паметта.
3. Заболявания на централната нервна система - енцефалопатия, епилепсия, болест на Алцхаймер, болест на Паркинсон и др.
4. Психични заболявания и разстройства на личността - дереализация, депресия, посттравматично стресово разстройство, когато подсъзнанието блокира спомените за травматично събитие, като изтрива от паметта епизоди от минали животи, които се отнасят до определено време.
5. Тежки инфекциозни заболявания - Лаймска болест, менингит, енцефалит, бруцелоза.
6. Токсикомия, остра или хронична.
7. Нови неоплазми с локализация в главата.
8. Електрошок с развитие на шок.

Ятрогенни рискови фактори за ретроградна амнезия са електроконвулсивната терапия и употребата на някои лекарства, по-специално от групата на психотропните лекарства, миорелаксантите, опиоидните анестетици, както и противогъбичния антибиотик амфотерицин В, който при предозиране или продължителна употреба може да причини спиране на дишането, или литиеви соли. Този нежелан ефект обикновено е обратим и отшумява сам скоро след завършване на лечението.

Патогенеза

В нашия мозък паметта не е локализирана в нито един център. Тя е „разпределена“ в съответствие с функциите на зоните на мозъчната кора на мозъчните полукълба в целия мозък: в двигателната зона - съхранението на паметта за движенията, в кортикалните центрове на анализаторите - за характеристиките на възприеманите от тях сигнали и др. В зоната на първичните центрове на анализаторите и директно в двигателната зона се съхраняват специфични спомени: информация за отделни движения на определени мускули или специфични характеристики на сигналите. Структурите, отговорни за сложното абстрактно възприятие - разпознаване, сравнение, планиране на действия, прилагане на умения, което се осигурява от малкия мозък и базалните ганглии - са разположени на разстояние от тези първични центрове; информацията за семантичната (обобщени знания) памет се съхранява в предната част на темпоралния лоб, за епизодичната памет (специфични спомени за случили се събития) - в медиалната зона на темпоралния лоб. Освен това семантичната памет, особено вербалната памет, е свързана предимно с лявото (доминантно) полукълбо на мозъка, докато епизодичната памет е свързана с дясното полукълбо. Запаметяването на информация, прочетена от анализатори и съхранена в декларативна памет, т.е. такава информация, която потенциално може да бъде изразена с думи, изложена, се осъществява от хипокампуса. Хипотетично, тази мозъчна структура осигурява някакъв вид „кодиране“ на новата информация и установява връзката ѝ със съществуващата информация, изгражда когнитивни карти и ментални модели на техните взаимовръзки – пространствени, времеви и др. [ 4 ]

Ретроградната амнезия е едно от възможните количествени нарушения на дългосрочната декларативна памет. Горното е много кратък и примитивен модел на функциониране на декларативната памет, който ясно показва, че нарушаването на функциите на почти всеки структурен елемент на мозъка може да доведе до амнестично разстройство.

Обработката на информация може да бъде разделена на три етапа:

• Регистрация - получаване на нова информация и нейното възприемане;
• Кодиране - сравняване и свързване с вече наличните в „хранилището“ на мозъка спомени, с абстрактни ментални образи, знания с цел извличане на по-дълбока и по-обобщена информация, която, абстрахирана от контекста, ще бъде допълнително съхранена в общоменталната памет (в епизодичната памет ще останат само най-значимите и емоционално ярки за човек спомени);
• Извличане от паметта - преиграване на минали събития.

Очевидно е, че при ретроградна амнезия трябва да възникнат нарушения в структурите, които осигуряват третия етап на обработка на информация. Това е увреждане на темпоралните и фронталните лобове (етиологичните предпоставки и рисковите фактори са изброени по-горе). Но не всичко е толкова просто. Съхранението на спомени и тяхното извличане са повлияни от емоциите, те са свързани с вече съществуващите. Лимбичната система е отговорна за това. Нейната част, хипокампусът, който кодира информацията (етап 2), свързва спомените с емоциите, които хората са изпитвали по време на формирането на паметта. Без това възпроизвеждането на минали събития е блокирано. Тоест, нарушаването на структурите на лимбичната система също може да доведе до развитие на ретроградна амнезия. А наличието на загуба на памет за миналото в някои случаи предотвратява формирането на спомени от новопридобита информация.

Някои области в мозъчния ствол, които осигуряват концентрация и осъзнатост, също участват във формирането на паметта, а увреждането им нарушава функцията на паметта.

Патогенезата на ретроградната амнезия все още не може да бъде точно описана от съвременната медицина. Тя все още е в процес на проучване. Съвременните методи за невроизобразяване, като например функционалната магнитно-резонансна томография, позволяват да се регистрира активност в структурите, които търсят, извличат и възпроизвеждат спомени по време на тестване на паметта. Освен това, наблюденията на пациенти с изолирани лезии на мозъчни структури в тези локализации потвърждават, че всеки тип памет има своя собствена относително независима неврофизиологична основа. Въпреки това, пълна картина на всички процеси и тяхната взаимовръзка все още не е установена.

Симптоми ретроградна амнезия

Основният признак на ретроградна амнезия е невъзможността да се припомнят някои или всички събития, случили се преди травмата, информация за хора, места или факти, познати в миналото. Познати маршрути изчезват от паметта, имената на близки и самият пациент могат да бъдат забравени. Епизодите на загуба на паметта могат да продължат от няколко часа до дни или месеци.

Пациентите обикновено изпитват затруднения в ежедневието, защото вече не могат да разчитат на спомена за миналото, който е необходим ежедневно за изпълнение на ежедневните задачи и планиране на бъдещето. Човекът изглежда изгубен и дезориентиран, неспособен да се грижи за себе си правилно. Опитвайки се да възстанови паметта си, той задава много въпроси, разпитвайки събеседника няколко пъти. Психичното натоварване е много трудно за пациентите и те често се чувстват сякаш са загубили способността си да мислят.

Могат да се появят несъществуващи, фалшиви спомени - конфабулации. Това е особено характерно за пациенти с амнезия от интоксикационен произход или хранителни разстройства (амнезичен синдром на Корсаков). В този случай в паметта на пациента се формира смесица от несъществуващи спомени и такива спомени, които, макар и да съдържат реални събития, не са правилно съпоставени с времето и мястото или с други събития. В същото време обемът на паметта остава същият. [ 5 ]

В някои случаи ретроградната амнезия не е веднага очевидна, когато човек се събуди след период на нарушено съзнание; в началото човекът все още помни събития, случили се преди нараняването или заболяването, но след определен период от време тези спомени изчезват от паметта. Това се нарича забавена или забавена ретроградна амнезия.

Класифицирайте патологията според причината за нейното развитие:

• Органични, възникващи след мозъчно-мозъчна травма, заболявания на ЦНС, различни видове интоксикации и дефицити, тумори;
• Психогенен, развит след силен стрес;
• Ятрогенен, като следствие от лечението;
• Идиопатичен - без известна причина.

В зависимост от причината за ретроградна амнезия и от протичането на патологичния процес може да се разграничат:

• Временни или остри - обикновено от травматичен, интоксикационен, инфекциозен, психогенен произход;
• Постоянно - обикновено след остри и хронични сърдечно-съдови заболявания, тежки инфекции и травми;
• Прогресивно - нарастващи неоплазми, злокачествен дегенеративен процес (напр. болест на Алцхаймер).

При прогресивна амнезия, разрушаването на паметта следва закона на Рибо, френски лекар, който описва тази закономерност още в края на XIX век: първо изчезват по-малко здраво фиксирани спомени (по-нови и по-свежи), по-късно - по-стари, т.е. здраво фиксирани. Прогресивната амнезия се развива в посока:

• От скорошни спомени към ранни спомени - първо се забравя близкото минало, а последни се забравят събитията от младостта и детството;
• От специфики към общи положения;
• От емоционално неутрално (първо забравяме всичко, което ни е оставило безразлични) до емоционално важно (последно забравяме какво е предизвикало буря от емоции).

Този закон работи и при физиологичното стареене. Когато паметта на пациента се възстанови, процесът е обратен. Първо се припомнят най-емоционално значимите събития и така нататък.

По отношение на количеството загубени спомени, ретроградната амнезия може да бъде пълна или частична.

Усложнения и последствия

Ретроградната амнезия, особено пълната амнезия, прави човек доста безпомощен, особено в първия момент след изписването от болницата, когато е изправен пред необходимостта да решава ежедневни проблеми. Освен това, хората с ретроградна амнезия могат да развият синдром на преходна глобална амнезия.

Основните усложнения са пряко свързани с причината за загубата на паметта. При тежко и масивно мозъчно увреждане амнезията може да бъде необратима, а при обширна дегенерация - прогресивна. Освен това, травматичните увреждания могат да доведат до мозъчен оток или кръвоизлив и в резултат на това до кома.

Усложненията на неврологичните заболявания от всякакъв произход са частична и пълна парализа, двигателни и говорни нарушения, когнитивни нарушения. [ 6 ]

Диагностика ретроградна амнезия

Първо, пациент със загуба на паметта се преглежда и интервюира от лекар. По време на интервюто се установява за какъв период от време липсват спомени, дали са изчезнали напълно или частично; на пациента се предлага да се яви на тест. Например, тестът на Галвърстън се използва при посттравматична амнезия. Той съдържа редица въпроси, отнасящи се до фактите от биографията на пациента, неговата ориентация във времето и пространството. Тестването се провежда ежедневно и резултатите се сравняват в динамика. Сравнението позволява да се определи дали паметта е възстановена. Ако пациентът получи 78 точки или повече (максимум 100) три пъти подред, това означава, че амнестичният период е към своя край.

Освен това се извършва неврологичен преглед и се проверява запазването на други висши мозъчни дейности. Състоянието на ЦНС може да се оцени чрез тестове за внимание, запазване на способността за мислене, свързано говорене и координиране на движенията. Използват се апаратни диагностични методи за определяне на първопричината за загуба на паметта.

Най-информативни са компютърната томография и ехоенцефалографията, които позволяват откриването на много типични огнища. Магнитно-резонансната томография и спектрографията предоставят по-подробна информация за състоянието на нервната тъкан в зоните на исхемия; функционалната активност на мозъка се оценява чрез ехоенцефалография със стрес тестове и в състояние на изкуствено хронично лишаване от сън.

Ако има съмнение за менингит или други инфекции, може да се назначи лумбална пункция.

Диференциалната диагноза се прави с други видове ограничена във времето амнезия.

Разграничават се ретроградна и антероградна амнезия. В първия случай пропуските в паметта се фиксират в интервала, предхождащ събитието, причинило нарушение на съзнанието (напр. жертва на пътнотранспортно произшествие, събуждайки се, не може да съобщи нищо за обстоятелствата на произшествието), във втория - в последващия период, когато пациентът, след като се свести, не може да си спомни фактите от настоящия си живот - къде се намира, къде е ходил, какво е правил току-що.

Ако пациентът не си спомня абсолютно нищо, което се е случило преди и след травмата (заболяването), той се диагностицира с ретроантероградна (комбинирана) амнезия.

Прави се разграничение и между конградна и ретроградна амнезия. Конградната загуба на памет засяга само периода на нарушено съзнание. Тя може да бъде частична, когато човек, бидейки извън реалността, е поне донякъде достъпен - отговаря на някои прости въпроси, знае кой е, но не възстановява съзнанието си напълно. Също така конградационната амнезия може да бъде пълна, когато човек по време на периода на нарушено съзнание е недостъпен за комуникация и идвайки в съзнание - абсолютно нищо не помни, а само за периода на нарушено съзнание. През останалото време спомените се запазват.

Разграничението се прави и с глобална амнезия, когато пациентът не помни абсолютно нищо. В типични случаи диагнозата не е трудна, но често не е възможно веднага да се определи основната причина, особено след като е практически невъзможно да се интервюира пациент дори с ограничена амнезия, особено ретроградна амнезия. Често е необходимо да се извърши диференциална диагноза на основната причина: преходни исхемични атаки и инсулти, да се разграничат инфекциозни от метаболитни лезии на мозъка. [ 7 ]

Лечение ретроградна амнезия

Лечението на амнезиите се основава на мерки за елиминиране или максимално компенсиране на причината за тяхното възникване. Повечето пациенти се лекуват в болница известно време след лечението, в първите дни често в отделението за интензивно лечение (след травма, инсулт, токсичен шок, хирургично лечение), където получават етиопатогенетична терапия. Например, на пациенти след инсулт се предписват лекарства за разреждане на кръвта и предотвратяване образуването на кръвни съсиреци, при токсемия - детоксикация, при инфекциозни заболявания се предписват антибактериални, антивирусни, противогъбични лекарства. При остри травми често се налага спешна операция, при неоплазми - планова.

След стабилизиране на състоянието на пациента се извършва цялостна неврорехабилитация. Този етап от лечението е насочен към предотвратяване на вторично увреждане на мозъчните структури и възстановяване на психичните функции, което допринася за по-благоприятна прогноза за пациента.

По време на неврорехабилитационната фаза обикновено се използват следните методи:

• Лекарства, които потискат болката, възпалителните и имунните реакции на организма, най-често познатите нестероидни противовъзпалителни лекарства, които инхибират ензима циклооксигеназа и облекчават симптомите; терапия с моноклонални антитела може да се използва за намаляване на производството на вредни цитокини;
• Антиоксидантна терапия - свързване на свободните радикали с лекарства, инхибиране на техния синтез, стимулиране на активността на защитните ензими - всичко това повишава устойчивостта на хипоксия в мозъчните области;

• Ноотропици и блокери на калциевите канали, които предотвратяват смъртта на мозъчните клетки и подобряват висшите умствени функции;
• Физиотерапевтични процедури за стимулиране на кората;
• Дейности, предназначени за укрепване на паметта.

Хирургично лечение може да бъде предписано на пациенти с мозъчни травми, неоплазми и за отстраняване на хематоми след инсулт.

В случай на амнезия с психогенен генезис се провежда индивидуална психокорекция, понякога на фона на лекарствена терапия. Също така, сесии с психолог може да са необходими за пациенти след травми или заболявания, тъй като те помагат за премахване на усложнения, причинени от основното заболяване и мнестични разстройства. По време на сесиите с психолог пациентите се обучават на методи и техники за автогенен тренинг и релаксация. [ 8 ]

Предотвратяване

Превенцията на коренните причини за ретроградна амнезия е да се предприемат мерки за максимално подобряване на здравето на нервната, ендокринната и сърдечно-съдовата система. И на първо място - това е спазването на здравословен начин на живот: разумна физическа активност, разходки, отказване от лоши навици, добро хранене, спазване на оптималния режим на натоварване и почивка.

Препоръчително е да се избягват очевидните рискове от нараняване на главата, инфекция (добро боравене със сурови храни; подходящо облекло, когато се ходи в гората и др.), както и травматични психически влияния. Появата на симптоми като различни видове главоболие, световъртеж, скокове на кръвното налягане и други признаци на съдови нарушения не бива да се пренебрегва.

Прогноза

Ретроградната амнезия с травматичен, ятрогенен, инфекциозен, токсичен и психогенен генезис може дори да изчезне сама. Това пряко зависи от тежестта на неврологичното увреждане, произтичащо от основната причина.

При наличие на сериозни органични нарушения на мозъчната дейност прогнозата е по-неблагоприятна, но много зависи от възрастта и общото здравословно състояние на пациента, локализацията на травмата или зоната на исхемия, както и от тяхната обширност.

Най-неблагоприятната прогноза за възстановяване на паметта е при пациенти с обширна дегенерация на мозъчните кортикални структури.