Ретроградна амнезия

Неврологичен синдром, характеризиращ се с пълна или частична липса на спомени за събития, настъпили часове, дни, седмици, месеци, понякога години преди нараняването или началото на заболяването, се нарича ретроградна амнезия. Понякога пациентът не може да си спомни нито един факт от живота си за определен период от време, името си, хората, които е познавал добре, често дори най-близките си роднини. Някои пациенти регистрират частични пропуски в паметта или спомените са откъслечни, смесени, несъответстващи на случилото се. Обикновено епизодичната памет (спомени за настъпили събития) страда, докато процедурната памет (умения, условни рефлекси) и семантичната памет (значение на думи, семантични категории, правила на поведение, обобщени твърдения за околния свят) остават непокътнати.

Това състояние на паметта прави много по-трудно възстановяването на комуникацията и установяването на нови контакти, планирането, изпълнението на редица ежедневни задачи на работа и у дома, тъй като животът ни е тясно преплетен със събития от миналия спомен.[1]

Епидемиология

Всяка година амнезия от различен тип и произход се съобщава при 4% от населението по света. Около половината от загубата на памет се дължи на травма, а сред посттравматичните амнезии малко над една трета (34%) продължават по-малко от 60 минути.

При пациенти с дългосрочна загуба на паметта, развита от дефицит на хранителни вещества, особено витамин В1, около 37% от случаите са свързани със злоупотреба с алкохол.

Преходната амнезия засяга 15% от епилептиците, а близо 40% от пациентите с Алцхаймер в старчески домове имат прогресивна амнезия.

Пациентите с ретроградна амнезия могат да развият клиничен синдром, наречен преходна глобална амнезия (TGA). Основният му симптом е загубата на способността за формиране на нови спомени. Синдромът внезапно засяга 5 души от 100 000 от населението на света всяка година. Средната възраст на първичните пациенти е 61 години, популацията на пациентите варира от 40 до 80 години, като сред тях няма преобладаване на пола. Малко повече от половината (55%) от пациентите, страдащи от TPA, имат съдови патологии.[2]

Причини на ретроградна амнезия

Как се развива ретроградната амнезия не е съвсем ясно. Ясно е обаче, че трябва да има смущения в работата на някои части на мозъка. Много церебрални структури участват в реализацията на функцията на паметта, така че всяко увреждане на тях може да стане причина за развитието на амнезия. На първо място, това е нараняване на главата с увреждане на мозъка. И не е задължително травмата да е явно тежка, може да е достатъчен и повърхностен удар, особено в областта на челото или слепоочието, където се намират "хранилищата" на информация и структурите, участващи в нейното възпроизвеждане. Ретроградна амнезия при мозъчно сътресение, дори и не много тежка, може да се развие.[3]

Не само повърхностните структури са отговорни за различните функции на паметта, но и дълбоките структури, по-специално хипокампусът. Във формирането на спомени участват емоции, процеси на осъзнаване, концентрация и др. Координираната работа на системата от церебрални структурни елементи може да бъде нарушена не само поради травма. Органичните дисфункции възникват при:

• остри (инфаркт, инсулт) и хронични (CVH, енцефалопатия, атеросклероза) нарушения на церебралната циркулация;
• церебрални тумори;
• интоксикации и инфекции;
• епилепсия и нейното лечение;
• мозъчни дегенерации (сенилна деменция, болест на Алцхаймер);
• Дългосрочен дефицит на определени витамини и микроелементи, по-специално витамин В1;
• продължителна употреба на определени лекарства.

В допълнение, ретроградна амнезия от психогенна природа се развива след дълбоко травматични събития като защитна реакция на тялото. Събитието, което е причинило тежък нервно-психичен стрес, изчезва от паметта.

Понякога причините за амнезия остават неизвестни.

Рискови фактори

Етиологията на ретроградната амнезия при хората е много разнообразна. Следните събития могат да доведат до развитие на това състояние.

1. Открити и затворени черепно-мозъчни травми, водещи до нарушена функция на мозъчните структури, които обработват, съхраняват и натрупват информация.
2. Патологични процеси в мозъчните структури - исхемия, кръвоизливи, некрози, ССЗ, засягащи областите, отговорни за паметта.
3. Болести на централната нервна система - енцефалопатия, епилепсия, болест на Алцхаймер, болест на Паркинсон и др.
4. Психични заболявания и разстройства на личността - дереализация, депресия, посттравматично стресово разстройство, когато подсъзнанието блокира спомените за травматично събитие, като изтрива от паметта епизоди от минали животи, които се отнасят за определено време.
5. Тежки инфекциозни заболявания - лаймска болест, менингит, енцефалит, бруцелоза.
6. Токсемия, остра или хронична.
7. Новообразувания с локализация в областта на главата.
8. Електрически удар с развитие на шок.

Ятрогенни рискови фактори за ретроградна амнезия са електроконвулсивната терапия и употребата на някои лекарства, по-специално от групата на психотропните лекарства, миорелаксанти, опиоидни анестетици, както и противогъбичния антибиотик амфотерицин В, който при предозиране или продължителна употреба може да причини спиране на дишането. или литиеви соли. Този нежелан ефект обикновено е обратим и изчезва от само себе си скоро след приключване на лечението.

Патогенеза

В нашия мозък паметта не е локализирана в нито един център. Той се "разпределя" в съответствие с функциите на зоните на мозъчната кора на мозъчните полукълба в целия мозък: в двигателната зона - съхранението на паметта на движенията, в кортикалните центрове на анализаторите - за характеристиките на сигналите възприемани от тях и т.н. В зоната на първичните центрове на анализаторите и директно в двигателната зона се съхраняват специфични спомени: информация за отделни движения на определени мускули или специфични характеристики на сигнали. Структурите, отговорни за сложното абстрактно възприятие - разпознаване, сравнение, планиране на действия, прилагане на умения, което се осигурява от малкия мозък и базалните ганглии - са разположени на разстояние от тези първични центрове; информацията от семантичната (обобщено знание) памет се съхранява в предната част на темпоралния лоб, от епизодичната памет (специфични спомени за събития, които са се случили) - в медиалната зона на темпоралния лоб. В допълнение, семантичната памет, особено вербалната памет, е свързана предимно с лявото (доминиращо) полукълбо на мозъка, докато епизодичната памет е свързана с дясното полукълбо. Запомнянето на информация, прочетена от анализаторите и съхранена в декларативна памет, т.е. такава информация, която потенциално може да бъде изразена с думи, изложена, се извършва от хипокампуса. Хипотетично тази мозъчна структура осигурява някакъв вид "кодиране" на нова информация и установява връзката й със съществуващата информация, изгражда когнитивни карти и ментални модели на техните взаимоотношения - пространствени, времеви и т.н.[4]

Ретроградната амнезия е едно от възможните количествени нарушения на дълготрайната декларативна памет. Горното е много кратък и примитивен модел на декларативна работа на паметта, който ясно показва, че нарушаването на функциите на почти всеки структурен елемент на мозъка може да доведе до амнезично разстройство.

Обработката на информация може да бъде разделена на три етапа:

• регистрация - получаване на нова информация и нейното възприемане;
• кодиране - сравняването и свързването му със спомените, които вече са налични в "хранилищата" на мозъка, с абстрактни умствени образи, знания с цел извличане на по-дълбока и по-обобщена информация, която, абстрахирана от контекста, ще бъде допълнително съхранена във всички -ментална памет (в епизодичната памет ще останат само най-значимите и емоционално ярки за човека спомени);
• извличане от паметта – преиграване на минали събития.

Очевидно при ретроградна амнезия трябва да настъпят нарушения в структурите, осигуряващи третия етап на обработка на информацията. Това е увреждане на темпоралния и фронталния лоб (етиологичните предпоставки и рисковите фактори са изброени по-горе). Но всичко не е толкова просто. Съхраняването на спомени и тяхното извличане се влияят от емоциите, те са свързани с вече съществуващите. Лимбичната система е отговорна за това. Неговата част, хипокампусът, който кодира информацията (етап 2), свързва спомените с емоциите, които хората са изпитали по време на формирането на паметта. Без това възпроизвеждането на минали събития е блокирано. Това означава, че нарушаването на структурите на лимбичната система също може да доведе до развитие на ретроградна амнезия. А наличието на загуба на памет за миналото в някои случаи възпрепятства формирането на спомени от новопридобита информация.

Някои области в мозъчния ствол, които осигуряват концентрация и осъзнаване, също участват във формирането на паметта и увреждането им нарушава функцията на паметта.

Патогенезата на ретроградната амнезия все още не може да бъде точно описана от съвременната медицина. Все още е в процес на проучване. Съвременните методи за невроизобразяване, като функционално магнитно резонансно изображение, позволяват да се регистрира активност в структурите, които търсят, извличат и възпроизвеждат спомени по време на тестване на паметта. В допълнение, наблюденията на пациенти с изолирани лезии на мозъчните структури в тези локализации потвърждават, че всеки тип памет има своя относително независима неврофизиологична основа. Все още обаче не е създадена пълна картина на всички процеси и тяхната взаимовръзка.

Симптоми на ретроградна амнезия

Основният признак на ретроградна амнезия е невъзможността да си припомним някои или всички събития, случили се преди нараняването, информация за хора, места или факти, познати в миналото. Познатите маршрути изчезват от паметта, имената на близки и самият пациент могат да бъдат забравени. Епизодите на загуба на паметта могат да продължат от няколко часа до дни или месеци.

Пациентите обикновено имат затруднения с ежедневието, защото вече не могат да разчитат на паметта за миналото, която е необходима ежедневно за изпълнение на ежедневните задачи и планиране на бъдещето. Човекът изглежда изгубен и дезориентиран, неспособен да се грижи за себе си правилно. Опитвайки се да възстанови паметта си, той задава много въпроси, разпитвайки събеседника няколко пъти. Психическото натоварване е много трудно за пациентите и често се чувстват така, сякаш са загубили способността си да мислят.

Възможна е поява на несъществуващи, фалшиви спомени - конфабулации. Това е особено характерно за пациенти с амнезия от интоксикационен произход или хранителни разстройства (амнезиен синдром на Корсаков). В този случай в паметта на пациента се образува смесица от несъществуващи спомени и такива спомени, които, въпреки че съдържат реални събития, но не са корелирани правилно с времето и мястото или с други събития. В същото време обемът на паметта остава същият.[5]

В някои случаи ретроградната амнезия не се забелязва веднага, когато човек се събуди след период на нарушено съзнание; в началото човекът все още си спомня събития, случили се преди нараняването или заболяването, но след определен период от време тези спомени изчезват от паметта. Това се нарича забавена или забавена ретроградна амнезия.

Класифицирайте патологията според причината за нейното развитие на:

• органични, възникващи след мозъчна травма, заболявания на ЦНС, различни видове интоксикации и недостатъци, тумори;
• психогенни, развити след тежък стрес;
• ятрогенен, като следствие от лечението;
• идиопатичен - без известна причина.

В зависимост от причината за ретроградна амнезия и от хода на патологичния процес могат да се разграничат:

• временно или остро - обикновено от травматичен, интоксикационен, инфекциозен, психогенен произход;
• постоянни - обикновено след остри и хронични ССЗ, тежки инфекции и травми;
• прогресивно - нарастващи неоплазми, злокачествен дегенеративен процес (напр. болест на Алцхаймер).

При прогресивна амнезия разрушаването на паметта следва закона на Рибо, френски лекар, който описва този модел още в края на XIX век: първо изчезват по-малко твърдо фиксирани спомени (по-нови и по-свежи), по-късно - по-стари, т.е. твърдо фиксирани. Прогресивната амнезия се развива в посока:

• от скорошни спомени към ранни спомени – първо се забравя близкото минало, а последни се забравят събитията от младостта и детството;
• от конкретика към общи неща;
• от емоционално неутрално (първо забравяме всичко, което ни е оставило безразлични) до емоционално важно (последно забравяме какво е предизвикало буря от емоции).

Този закон работи и при физиологично стареене. Когато паметта на пациента се върне, процесът е обратен. Най-емоционално значимите събития се припомнят първи и т.н.

По отношение на количеството загубени спомени, ретроградната амнезия може да бъде пълна или частична.

Усложнения и последствия

Ретроградната амнезия, особено пълната амнезия, прави човек доста безпомощен, особено в първия момент след изписването от болницата, когато той или тя е изправен пред необходимостта да решава ежедневни проблеми. В допълнение, хората с ретроградна амнезия могат да развият синдром на преходна глобална амнезия.

Основните усложнения са пряко свързани с причината за загуба на паметта. При тежки и масивни мозъчни увреждания амнезията може да е необратима, а при обширна дегенерация може да прогресира. В допълнение, травматичните наранявания могат да доведат до мозъчен оток или кръвоизлив и като следствие до кома.

Усложненията на неврологичните заболявания от всякакъв произход са частична и пълна парализа, двигателни и говорни нарушения, когнитивни нарушения.[6]

Диагностика на ретроградна амнезия

На първо място, пациентът със загуба на паметта се преглежда и интервюира от лекар. По време на интервюто се установява за какъв период от време спомените липсват, дали са напълно или частично изчезнали; на пациента се предлага да направи тест. Например, тестът Galverston се използва при посттравматична амнезия. Той съдържа редица въпроси, засягащи фактите от биографията на пациента, неговата ориентация във времето и пространството. Тестването се извършва ежедневно и резултатите се сравняват в динамика. Сравнението ви позволява да определите дали паметта е възстановена. Ако пациентът получи 78 точки или повече (максимум 100) три пъти подред, това означава, че амнестичният период е към своя край.

Освен това се извършва неврологичен преглед и се проверява запазването на други висши мозъчни дейности. Състоянието на ЦНС може да се оцени чрез тестове за внимание, запазване на способността за мислене, свързано говорене и координиране на движенията. Методите за хардуерна диагностика се използват за определяне на основната причина за загуба на памет.

Най-информативни са компютърната томография и ехоенцефалографията, които позволяват да се открият много типични огнища. Магнитно-резонансната томография и спектрография предоставят по-подробна информация за състоянието на нервната тъкан в зоните на исхемия; функционалната активност на мозъка се оценява чрез ехоенцефалография със стрес тестове и в състояние на изкуствено хронично лишаване от сън.

Ако се подозира менингит или други инфекции, може да се назначи лумбална пункция.

Диференциална диагноза се прави с други видове ограничена във времето амнезия.

Различават се ретроградна и антероградна амнезия. В първия случай пропуските в паметта се фиксират в интервала, предшестващ събитието, което е причинило нарушение на съзнанието (например, жертва на пътнотранспортно произшествие, събуждайки се, не може да съобщи нищо за обстоятелствата на произшествието), във втория - в последващият период, когато пациентът, след като дойде в съзнание, не може да си спомни фактите от сегашния си живот - къде се намира, къде е ходил, какво е правил току-що.

Ако пациентът не си спомня нищо, което се е случило преди и след нараняването (заболяването), той се диагностицира с ретроантероградна (комбинирана) амнезия.

Също така се прави разлика между конградна и ретроградна амнезия. Конградната загуба на памет засяга само периода на нарушено съзнание. Може да бъде частично, когато човек, като е извън реалността, е поне донякъде достъпен - отговаря на някои прости въпроси, знае кой е, но не идва напълно в съзнание. Също така градационната амнезия може да бъде пълна, когато човек по време на периода на нарушено съзнание е недостъпен за комуникация и идва в съзнание - абсолютно нищо не си спомня само за периода на нарушено съзнание. През останалото време спомените се запазват.

Разграничаването се извършва и с глобална амнезия, когато пациентът не си спомня абсолютно нищо. В типичните случаи диагнозата не е трудна, но често не е възможно веднага да се определи основната причина, особено след като е практически невъзможно да се интервюира пациент дори с ограничена амнезия, особено ретроградна амнезия. Често е необходимо да се извърши диференциална диагноза на основната причина: преходни исхемични атаки и инсулти, диференциране на инфекциозни от метаболитни лезии на мозъка.[7]

Лечение на ретроградна амнезия

Лечението на амнезиите се основава на мерки за отстраняване или максимално компенсиране на причината за тяхното възникване. Повечето пациенти се лекуват известно време след лечението в болница, в първите дни често в интензивно отделение (след травма, инсулт, токсичен шок, хирургично лечение), където получават етиопатогенетична терапия. Например, на пациенти след инсулт се предписват лекарства за разреждане на кръвта и предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, при токсемия детоксикация, при инфекциозни заболявания предписват антибактериални, антивирусни, противогъбични лекарства. При остри травми често се налага спешна операция, при новообразувания - планова.

След стабилизиране на състоянието на пациента се извършва цялостна неврорехабилитация. Този етап на лечение е насочен към предотвратяване на вторично увреждане на церебралните структури и възстановяване на психичните функции, което допринася за по-благоприятна прогноза за пациента.

По време на фазата на неврорехабилитация обикновено се използват следните:

• лекарства, които инхибират болката, възпалителните и имунните реакции на тялото, най-често познатите нестероидни противовъзпалителни лекарства, които инхибират ензима циклооксигеназа и облекчават симптомите; терапията с моноклонални антитела може да се използва за намаляване на производството на вредни цитокини;
• антиоксидантна терапия - лекарствено свързване на свободните радикали, инхибиране на техния синтез, стимулиране на активността на защитните ензими - всичко това повишава устойчивостта на хипоксия в мозъчните области;

• ноотропи и блокери на калциевите канали, които предотвратяват смъртта на мозъчни клетки и подобряват висшето умствено функциониране;
• физиотерапевтични процедури за стимулиране на кората;
• дейности, предназначени за укрепване на паметта.

Хирургично лечение може да се предпише при пациенти с мозъчни травми, неоплазми и за отстраняване на хематоми след инсулт.

В случай на амнезия с психогенен произход се извършва индивидуална психокорекция, понякога на фона на лекарствена терапия. Също така сесиите с психолог могат да бъдат необходими за пациенти след травми или заболявания, тъй като те помагат да се отървете от усложненията, причинени от основното заболяване и мнестичните разстройства. По време на сесии с психолог пациентите се обучават на методи и техники за автогенно обучение и релаксация.[8]

Предотвратяване

Предотвратяването на основните причини за ретроградна амнезия е да се вземат мерки за максимално подобряване на здравето на нервната, ендокринната и сърдечно-съдовата система. И на първо място - това е спазването на здравословен начин на живот: разумна физическа активност, разходки, раздяла с лошите навици, добро хранене, спазване на оптималния режим на натоварване и почивка.

Препоръчително е да избягвате очевидните рискове от нараняване на главата, инфекция (добро боравене със сурови храни; обличайте се подходящо, когато отивате в гората и т.н.) и травматични психични влияния. Не трябва да се пренебрегва появата на симптоми като различни видове главоболие, виене на свят, скокове на кръвното налягане и други признаци на съдови нарушения.

Прогноза

Ретроградната амнезия от травматичен, ятрогенен, инфекциозен, токсичен и психогенен произход може дори да изчезне сама. Това пряко зависи от тежестта на неврологичното увреждане в резултат на основната причина.

При наличие на сериозни органични нарушения на мозъчната дейност, прогнозата е по-неблагоприятна, но много зависи от възрастта и общото здравословно състояние на пациента, локализацията на травмата или зоната на исхемия, тяхната тежест.

Най-малко благоприятната прогноза за възстановяване на паметта е при пациенти с обширна дегенерация на церебралните кортикални структури.