Рентгенови признаци на увреждане на черепа и мозъка

Рентгеновите изследвания на пострадалите се извършват по предписание на хирург, травматолог или невролог (неврохирург). Основанието за такова предписание е черепно-мозъчна травма, общомозъчни (главоболие, гадене, повръщане, нарушено съзнание) и фокални неврологични симптоми (нарушения на говора, чувствителност, двигателна сфера и др.). Насочването на клинициста задължително трябва да посочва предполагаема диагноза.

Тежестта на травмата се определя не толкова от нарушаването на целостта на черепните кости, колкото от увреждането на мозъка и неговите мембрани. В тази връзка, в по-голямата част от случаите, рентгенологичното изследване при остра травма трябва да се състои от компютърна томография (КТ). Необходимо е да се помни, че в някои случаи травмата изглежда лека и рентгенографиите дори не разкриват нарушение на целостта на костите, но поради продължаващото вътречерепно кървене, състоянието на пациента може значително да се влоши в следващите часове и дни.

Конвенционалните рентгенографии са показани главно при вдлъбнати фрактури, когато фрагментите са смесени в черепната кухина. Те могат също така да открият смесване на калцифицирани вътречерепни структури, нормално разположени по средната линия (епифизна жлеза, фалкс), което е косвен признак за вътречерепен кръвоизлив. Освен това, рентгенографиите понякога могат да разкрият малки линейни фрактури, които убягват на рентгенолога при анализ на компютърна томография (КТ). Въпреки това, повтаряме още веднъж, че основният лъчеизследователски метод за изследване при травми на главата е КТ.

При извършване на рентгенологично изследване на пациенти с увреждане на черепа и мозъка, рентгенологът трябва да отговори на три въпроса:

1. има ли нарушение на целостта на костите на черепа;
2. дали фрактурата е съпроводена с проникване на фрагменти в черепната кухина и увреждане на очните кухини, параназалните синуси и кухината на средното ухо;
3. има ли увреждане на мозъка и неговите мембрани (оток, кръвоизлив).

Сред нараняванията от мирно време преобладават линейните фрактури (пукнатини) на костите на черепния свод. В огромното мнозинство от случаите те възникват на мястото на прилагане на сила (този факт винаги улеснява откриването на пукнатина). Фрактурата се определя като остра, понякога зигзагообразна, понякога раздвояваща се ивица с леко неравни ръбове. В зависимост от естеството на нараняването, позицията и дължината на пукнатината са много разнообразни. Те могат да засегнат само едната пластина или и двете, и да се простират до черепния шев, причинявайки неговото разминаване.

В допълнение към пукнатините, съществуват перфорирани, вдлъбнати и раздробени фрактури. При тях, както бе отбелязано по-горе, е особено важно да се установи степента на изместване на фрагментите в черепната кухина, което е лесно да се направи с насочени изображения. Значително изместване на фрагментите се наблюдава при фрактури с огнестрелен произход. При слепи рани е необходимо да се определи наличието и точната локализация на чужди тела, по-специално, да се установи дали куршумът или фрагментът се намира в черепната кухина или извън нея.

Фрактурите на базалната част на черепа обикновено са продължение на пукнатината на свода. Пукнатините на фронталната кост обикновено се спускат към фронталния синус, горната стена на орбитата или етмоидния лабиринт, пукнатините на париеталната и темпоралната кост - към средната черепна ямка, а пукнатините на тилната кост - към задната черепна ямка. При избора на рентгенова техника се вземат предвид клиничните данни: кървене от носа, устата, ушите, изтичане на цереброспинална течност от носа или ухото, кръвоизлив в клепача или меките тъкани на мастоидния израстък, дисфункция на определени черепномозъчни нерви. Според клиничните и рентгеновите признаци лекарят прави снимки на предната, средната или задната черепна ямка.

На компютърните томограми зоната на пресен кръвоизлив е с повишена плътност, чието положение, размер и форма зависят от източника и локализацията на кървенето. Плътността на сянката на хематома се увеличава през първите 3 дни след нараняването и след това постепенно намалява в продължение на 1-2 седмици.

Интрацеребралният хематом обикновено е добре ограничен; ако е голям, той измества съседните мозъчни структури (този ефект се нарича "масов ефект"). Около хематома може да има зона с намалена плътност (хипотензивна зона). Нейният субстрат е оточна мозъчна тъкан. Ако кръвоизливът проникне в мозъчна камера, зоната с повишена плътност приема формата на съответния участък на камерата. Травмата може да причини подуване на мозъчната тъкан поради оток и хиперемия. В този случай на компютърна томография се наблюдава зона с повишена плътност с дифузен или фокален характер. Тя е най-ясно видима 12-24 часа след травмата.

Кръвоизлив може да възникне под твърдата мозъчна обвивка или между нея и черепните кости. Пресни субдурални и епидурални хематоми също образуват на компютърна томография зона с повишена и равномерна плътност, удължена, често овална форма, която е в съседство с изображението на черепните кости.

Едновременно с това може да се наблюдава кръвоизлив в мозъчната тъкан, а в случай на голям субдурален хематом - масов ефект. Впоследствие плътността на хематома намалява и става дори по-малка от плътността на мозъчното вещество.

Компютърната томография позволява откриване на кръвоизлив в параназалните синуси или проникване на въздух от тези синуси в черепната кухина - пневмоцефалия. Мас ефектът се установява и чрез изместване на среднолинейните структури по време на едноизмерно ултразвуково изследване.

Ролята на ЯМР при изследване на пациенти с фрактури на черепа е много ограничена. Основната му цел е да наблюдава състоянието на мозъка по време на лечението.

Контузиите на мозъка са често срещани травматични увреждания, които се проявяват като мозъчен оток със или без кръвоизлив. Понякога при контузия може да се образува истински хематом. Травмите често са множествени, като значителна част от тях се срещат във фронталния и темпоралния лоб.

При компютърна томография (КТ) оточната тъкан се проявява като област с ниска плътност. Характеристиките на отока при ЯМР зависят от метода на изобразяване: при Т1-претеглени томограми областта на отока изглежда хипоинтензивна, а при Т2-претеглени томограми - хиперинтензивна. Мозъчен кръвоизлив се открива при КТ или ЯМР.