Рентгенова диагностика на заболявания на слюнчените жлези

Големите слюнчени жлези (паротидни, субмандибуларни, сублингвални) имат сложна тръбно-алвеоларна структура: те се състоят от паренхим и канали от четвърти ред (съответно интерлобарни, интерлобуларни, интралобуларни, интеркалирани, набраздени).

Паротидна жлеза. Растежът и образуването ѝ се случват до 2 години. Размерът на жлезата при възрастен: вертикален 4-6 см, сагитален 3-5 см, напречен 2-3,8 см. Дължината на паротидния (Стенонов) канал е 40-70 мм, диаметър 3-5 мм. В повечето случаи каналът има възходяща посока (косо отзад напред и нагоре), понякога - низходяща, по-рядко формата му е права, колениста, дъгообразна или раздвоена. Формата на жлезата е неправилно пирамидална, трапецовидна, понякога сърповидна, триъгълна или овална.

За изследване на паротидната жлеза се правят рентгенографии във фронтално-носна и странична проекция. При фронтално-носната проекция клоните на жлезата се проектират навън от долната челюст, а в страничната проекция се наслагват върху клона на долната челюст и ретромандибуларната ямка. Оставяйки жлезата на нивото на предния ръб на клона, каналът се отваря във вестибюла на устната кухина, съответстващ на коронката на втория горен молар. На фронтално-носните рентгенографии се наблюдава проекционно скъсяване на канала. Най-оптималните условия за изследване на канала се създават на ортопантомограми.

Субмандибуларната слюнчена жлеза има сплескана кръгла, яйцевидна или елиптична форма, дължината ѝ е 3-4,5 см, ширината 1,5-2,5 см, дебелината 1,2-2 см. Главният субмандибуларен (Уортънов) отделителен канал е с дължина 40-60 мм, ширина 2-3 мм, в устата до 1 мм; като правило е прав, по-рядко дъгообразен, отваря се от двете страни на френулума на езика.

Размерите на подезичната слюнчена жлеза са 3,5 х 1,5 см. Подезичният (Бартолинов) екскреторен канал е дълъг 20 мм, широк 3-4 мм и се отваря от двете страни на френулума на езика.

Поради анатомични особености (тесният канал се отваря на няколко места в подезичната гънка или в подчелюстния канал), не е възможно да се извърши сиалография на подезичната жлеза.

Инволюционните промени в големите слюнчени жлези се проявяват с намаляване на размера на жлезите, удължаване и стесняване на лумена на каналите, те придобиват сегментен, подобен на мъниста вид.

В зависимост от етиологията и патогенезата се разграничават следните заболявания на слюнчените жлези:

1. възпалителен;
2. реактивно-дистрофична сиалоза;
3. травматично;
4. туморни и тумороподобни.

Симптомите на възпаление на слюнчените жлези се проявяват под формата на възпалителни заболявания на канала на слюнчените жлези и се наричат "сиалодохит", а на паренхима на жлезата - "сиаладенит". Инфекцията на паренхима на слюнчените жлези става през каналите от устната кухина или хематогенно.

Острото възпаление на слюнчените жлези е относително противопоказание за сиалография, тъй като е възможна ретроградна инфекция при прилагане на контрастно вещество. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина на резултатите от серологични и цитологични изследвания на слюнката.

Хроничните неспецифични симптоми на възпаление на слюнчените жлези се разделят на интерстициални и паренхимни.

В зависимост от тежестта на промените в жлезата, на сиалограмите се разграничават три етапа на процеса: начален, клинично изразен и късен.

Методите за радиологично изследване включват безконтрастна рентгенография в различни проекции, сиалография, пневмосубмандибулография, компютърна томография и техните комбинации.

Хроничният паренхиматозен сиаладенит засяга главно паротидните жлези. В тези случаи се наблюдава лимфохистиоцитна инфилтрация на стромата, а на места се отбелязва запушване на каналите в комбинация с кистозното им разширяване.

В началния етап сиалограмата разкрива заоблени натрупвания на контрастно вещество с диаметър 1-2 mm на фона на непроменен паренхим и каналчета.

В клинично изразения стадий каналите от II-IV ред са рязко стеснени, контурите им са гладки и ясни; жлезата е уголемена, плътността на паренхима е намалена, появяват се голям брой кухини с диаметър 2-3 мм.

В късния стадий в паренхима се появяват абсцеси и белези. В кухините на абсцесите (диаметърът им е от 1 до 10 мм) се виждат множество натрупвания на контрастно вещество с различни размери и форми (предимно кръгли и овални). Каналите от IV и V ред са стеснени на сиалограмата и липсват на някои места. Масленото контрастно вещество се задържа в кухините до 5-7 месеца.

Хроничният интерстициален сиаладенит се характеризира със стромална пролиферация, хиалинизация със заместване и компресия на паренхима и каналите от фиброзна тъкан. Засегнати са предимно паротидните жлези, а по-рядко - подчелюстните.

В началния етап на процеса се разкриват стесняване на каналите на HI-V порядъците и известна неравномерност на образа на паренхима на жлезата.

В клинично изразения стадий каналите от II-IV порядък са значително стеснени, плътността на паренхима е намалена, жлезата е уголемена, контурите на каналите са гладки и ясни.

В късния стадий всички канали, включително главният, са стеснени, контурите им са неравномерни и в някои области не контрастират.

Диагнозата специфичен хроничен сиаладенит (при туберкулоза, актиномикоза, сифилис) се установява, като се вземат предвид серологични и хистологични изследвания (откриване на друзи при актиномикоза, микобактерии при туберкулоза). При пациенти с туберкулоза откриването на калцификати в жлезата на рентгенова снимка е от голямо диагностично значение. На сиалограма се откриват множество кухини, запълнени с контрастно вещество.

Хроничен сиалодохит. Засегнати са предимно каналите на паротидната жлеза.

В началния етап сиалограмата показва, че главният екскреторен канал е неравномерно разширен или непроменен, а каналите от I-II, понякога II-IV ред, са разширени. Разширените участъци на каналите се редуват с непроменени (подобен на розарий вид).

В клинично изразения стадий луменът на каналите е значително разширен, контурите им са неравномерни, но ясни. Зоните на разширение се редуват с области на стесняване.

В късния стадий сиалограмата показва редуващи се области на разширяване и стесняване на каналите; понякога ходът на каналите е прекъснат.

Слюнченокаменната болест (сиалолитиаза) е хронично възпаление на слюнчените жлези, при което в каналите се образуват конкременти (слюнчени камъни). Най-често се засяга подчелюстната жлеза, по-рядко паротидната жлеза и много рядко подезичната жлеза. Слюнченокаменната болест представлява около 50% от всички случаи на заболявания на слюнчените жлези.

Един или повече камъни се намират главно в местата на огъване на главния канал, масата им варира от няколко части от грама до няколко десетки грама. Те са локализирани в подчелюстната слюнчена жлеза.

Диагнозата се поставя след рентгеново или ултразвуково изследване. Камъните могат да бъдат разположени в главния отделителен канал или в каналите от I-III ред (обикновено се наричат „камъни в жлезите“). В повечето случаи камъните са калцифицирани и се определят на рентгеновата снимка като ясно очертани плътни сенки с кръгла или неправилно овална форма. Интензитетът на сянката е променлив, определя се от химичния състав и размера на камъните. За диагностициране на камъни в канала на Уортън на подчелюстната слюнчена жлеза се използва интраорална рентгенова снимка на пода на устата в захапка, а при съмнение за „камъни в жлезите“ - рентгенова снимка на долната челюст в странична проекция. При рентгеново изследване на паротидната слюнчена жлеза се правят рентгенови снимки на долната челюст в странична проекция и изображения във фронтално-назална проекция.

Сиалографията с водоразтворими препарати е от особено значение с цел откриване на некалцифицирани (радио-негативни) камъни и оценка на промените в слюнчените жлези. На сиалограмите камъните изглеждат като дефект в пълнежа. Понякога те са обвити, напоени с контрастно вещество и стават видими на изображението.

В началния етап сиалограмата показва разширяването на всички канали, разположени зад зъбния камък (етап на задържане на слюнка).

В клинично изразения стадий се редуват области на разширяване и стесняване на каналите.

В късния стадий, в резултат на многократни обостряния, настъпват белези, водещи до образуване на дефекти на пълнежа. Контурите на жлезните канали са неравномерни.

Рентгеновите снимки разкриват камъни с размер 2 мм или повече; камъните, разположени в жлезата, са по-видими.

Групата на реактивно-дистрофичните процеси включва болестта на Сьогрен и болестта на Микулич.

Болест и синдром на Сьогрен. Заболяването се проявява като прогресивна атрофия на паренхима на слюнчените жлези с развитие на фиброзна съединителна тъкан и лимфоидна инфилтрация.

В началния стадий на заболяването няма промени в сиалограмите. По-късно се появяват екстравазати поради повишена пропускливост на стените на каналите. В късните стадии се появяват кръгли и овални кухини с диаметър до 1 mm, каналите от III-V ред са незапълнени. С напредването на заболяването кухините се увеличават, контурите им стават неясни, каналите не са запълнени, главният канал е разширен. Като цяло сиалографската картина е същата като при хроничен паренхиматозен сиаладенит.

Болест на Микулич. Заболяването е съпроводено с лимфоидна инфилтрация или развитие на гранулационна тъкан на фона на хроничен възпалителен процес.

На сиалограмата главният канал на слюнчената жлеза е стеснен. Лимфоидната тъкан, притискайки каналите при портите на лобулите, прави невъзможно запълването на най-малките канали с контрастно вещество.

Доброкачествени и злокачествени образувания на слюнчените жлези. На сиалограми на злокачествени тумори, поради инфилтративния им растеж, границата между нормалната тъкан и тумора е неясна, а в тумора се вижда дефект на пълнене. При доброкачествените тумори се определя дефект на пълнене с ясни контури. Запълването на каналите в периферните части на тумора позволява да се предположи доброкачественият характер на процеса. Диагностичните възможности се разширяват чрез комбиниране на сиалография с компютърна томография.

При съмнение за злокачествен тумор, сиалографията за предпочитане се извършва с помощта на водоразтворими контрастни вещества, които се освобождават и абсорбират по-бързо от тези на маслена основа. Това е важно, тъй като някои пациенти се планират да се подложат на лъчетерапия в бъдеще.

Ултразвукова диагностика на заболявания на слюнчените жлези. Методът позволява диагностициране на сиаладенит в различни етапи от неговото развитие, като го диференцира от лимфаденит на вътрежлезистите лимфни възли.

Камъните са ясно видими на ехограмите, независимо от степента им на минерализация.

В случай на неоплазми на слюнчените жлези, става възможно да се изясни тяхната локализация и разпространение.